Открытый перелом руки. Вопросы по поводу сращения

[Катя Форсикова]

Здравствуйте! Продолжение моей истории. Недавно была на очном приеме, сделали контрольный снимок
[IMG][Изображения доступны только зарегистрированным пользователям][/IMG]
Сняли один стержень, из кисти руки.
Через месяц сделают повторный снимок.
Опять возникли вопросы.
1. Появилась краснота вокруг большинства стержней, и кое где гной и вокруг одного стержня уплотнение, на предыдущем приеме назначили хлоргексидин с солью - гноя стало поменьше, но до конца не проходит, краснота и уплотнение остаются. На последнем приеме был другой врач - назначил хлоргексидин с римфалицином либо хлорфилипт. В аптеке мужу дали рифампицин. Не сразу поняла разницу, т.к. раствор, как и предупредил врач, был красного цвета. Равносильны ли эти лекарства? 3-й день пользуюсь им, но результата опять не вижу. Что я делаю не так? Меняю салфетки каждый день на стерильные. 2 раза в день обрабатываю перекисью водорода - очень сильно пенится, капаю до тех пор пока пены образуетсяочень мало. Сверху поливаю водкой и прикладываю салфетку, смоченную раствором хлоргексидина. Что еще делать?
2. Врач рекомендовал разрабатывать руку - поднимать кисть вверх и вниз, сгибать пальцы, крутить вправо-влево нельзя. В больнице же советовали как раз крутить кисть. Как быть? Хотя конечно сейчас мне тяжело даже немного приподнять кисть, ощущение - будто палку вставили. Да и пальцы сгибаются только на 90 градусов, большой палец вообще не хочет сгибаться.

[alex2006mobile]

Сняли один стержень, из кисти руки.

Хорошо.
по этому сниму трудно что-то разглядеть, все переломы перекрыты металлом.

1. Появилась краснота вокруг большинства стержней, и кое где гной и вокруг одного стержня уплотнение, на был красного цвета. Равносильны ли эти лекарства?
Что еще делать?

Различия местных средств непринципиальны. Можно хоть водой с мылом обрабатывать. Есть смысл провести 5-7 дней антибиотикотерапии, удобно цифран в таблетках по 0,5 2-3 раза в сут.

2. Врач рекомендовал разрабатывать руку - поднимать кисть вверх и вниз, сгибать пальцы, крутить вправо-влево нельзя. В больнице же советовали как раз крутить кисть. Как быть?

Если компоновка аппарата осталась прежней, то есть нет независимой фиксации каждой кости, то вращение предплечья (если я правильно понял это "крутить кисть") при всем желании невозможно.
А пальцы и кисть надо сгибать и особенно разгибать.

[Катя Форсикова]

ЗДРАВСТВУЙТЕ! Опять я со своими проблемами.
Месяц назад сделали ещё снимки
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
В общем они опять малоинформативны. Главврач в больнице, где я лечилась сказал - надо переделать через месяц и делать 3-х четвертной снимок. Я передала его слова при посещении травпункта, там ещё сделали снимок
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Но результат опять тот же. Причем главврач травпункта при узучении снимка говорит что не срослось, а главрач больницы говорит что необходимо сделать нормальный снимок, а пока он не может говорить о несращении. Опять еду в травпункт уже с письменной рекомендацией из больницы: "R снимок сделать с врачом. Переломы перекрыты". А в больнице отвечают - по другому не возможно, так аппарат поставили. И написали в ответ: "Снимок сделан с коррекцией укладки, при повторном облучении спицы точно также перекроются места переломов".
В общем чувствую себя пинг понгом - гоняют меня туда сюда. И что теперь делать, куда бедному крестьянину поддаться?

[Sereda Andrey]

Раны, как я понимаю, уже полностью зажили?
Есть ли краснота, гноетечение из мест входа стержней?
Если уж возникают такие трудности с рентгенологической визуализацией перелома, то возможно проведение "перекомпановки" аппарата (без изменения положения стержней, идущих к кости, отодвинуть или временно снять штанги между кольцами). Делать этот маневр должен травматолог (слово "должен" прошу понимать правильно, а не так - "вы должны"), в рентгенкабинете до получения результата. Логично, что при затрудненной визуализации ввиду такой плотной компановки аппарата, проблему может решить кооперация хирурга и рентгенолога, а не их переписка с номерами исходящих справок.

[Катя Форсикова]

Сообщение от Sereda Andrey

Раны, как я понимаю, уже полностью зажили?
Есть ли краснота, гноетечение из мест входа стержней?

Да, раны почти все зажили. У одного стержня небольшое покраснение+уплотнение и выделяется немного гноя. Все врачи, которые осматривали это, назначали местное лечение в виде либо просто хлоргексидина, либо его же с солью или антибиотиком, но в общем говорили, что это нормально (особой патологии нет).

Сообщение от Sereda Andrey

Логично, что при затрудненной визуализации ввиду такой плотной компановки аппарата, проблему может решить кооперация хирурга и рентгенолога, а не их переписка с номерами исходящих справок.

Я наверно не точно высказалась - переписка была между двумя травматологами, один - завотделением больницы, где я лечилась (и где предстоит расстаться с аппаратом), другой - травматолог из травмпункта где я наблюдаюсь по месту жительства (кстати это вроде он работает от той же больницы, типа филиала).
Как я поняла мне можно самой предложить поменять компановку аппарата и сделать это лучше там же где ставили, в больнице? Или же возможно в травмпункте? А то уже надоело это отфутболивание туда-сюда. И вообще как разграничиваются обязанности одних и других в этом случае?

[Sereda Andrey]

На наверное никак обязанности не оговариваются в таких тонкостях. Просто я по нашему отделению сужу - если пациент из другого ЛПУ приходит на консультацию со снимками, которые нас не устраивают, то мы их переделываем у себя, а не отписываем обратно. Суть-то простая, перелома четко не видно, а для решения о дальнейшей тактики его надо видеть.

[pepp]

Уважаемая Катерина, я искренне надеюсь, что все у Вас будет хотошо, хотя, если я правильно подсчитал время, лечение уже затянуто.
Теперь обсуждение для коллег.
Олег.
Вы обратили внимания, что мы с Вами ведем переписку в данном форуме длительный промежуток времени и во всех случаях установка ИЛИЗАРОВЩИНЫ создавала осложнения.
Вот и в данном случае спецы из Иркуцка перевели закрытый перелом в открытый с установлением спиц на месяцы. Мало того, что началась ПИН ТРАКТ ИНФЕКЦИЯ, мы даже снимки не можем посмотреть нормально. Я уже не говорю, что тупое втыкание спиц в данном месте чревато повреждением ЗАДНЕГО ИНТЕРОССЕУСА, к счастью, они не задели его, а то бы пациентка имела бы большие проблемы.
На мой взгляд, надо было зафиксировать все пластинами с подходом по ТОМПСОНУ к радиусу с четким видением куда пластина устанавливается, и наложить гипс на месяц на запястье, и голова ульны заросла бы как миленькая. И уже сейчас бы пациентка свободно двигала бы рукой. И никакого ухода за всякими спицами.
Я думаю, что этого не было сделано, потому, что подход в область радиуса в этом месте опасен и надо знать как его делать и между какими мышцами, а для этого надо открыть и вызубрить МИЛЛЕР. А спицы воткнуть легче всего, и травмы вроде бы меньше, а если невропатия, то я здесь ни причем.
Теперь для ГОЛОСА доктора.
У молодой девочки, не имеющей историю повторных переломов или недостаточность паратайроида или признаков витаминной недостаточности, нет необходимости определять уровень кальция или магднезия или давать витамины. Это пустая трата денег как медицинского учреждения, так и самомго пациента.
Уважаемый, по-поводу витаминчиков, но-шпы и всякой другой белеберды при невропатии уже все давно доказано еще 25 лет назад, поэтому лишних усилий в мире сегодня никто не прилагает для написания того, что уже доказано. Вы не найдете ни в одном порядочном ортопедическом издании применение данных вещей для улучшения работы нервов. Есть четкий алгоритм лечения неуропатии, я не буду его писать, а то места не хватит.
Кстати, к вам вопрос, зачем Вы собрались определять ТИНЕИЛ СИНДРОМ при данном повреждении, и на каком уровне Вы его будете определять? Вооще то он пределяется в месте нахождения нерва близко к коже, причина же данной невропатии МЕДИАНУСА не в области канала, а проксимальнее, я практически уверен в этом, если только не воткнули спицу в область канала, подобный перелом головки ульны не вызовет СИНДРОМ КАРПАЛЬНОГО КАНАЛА, а вот отек мягких тканей в предплечье вызовет. Подобный перелом, может вызвать повреждение ульнарного нерва в области ГУЕН КАНАЛА на любом из 3 уровней, сенсорном, моторном или комбинированном, чего здесь не наблюдается.
Кстати, ни один из спецов у данной пациентки не пытался различить на каком уровне повржден МЕДИАНУС, в области канала или проксимальнее, а определяетя это очень четко, если есть чувствительность в области ТЕНОРА, значит повреждение на уровне КАРПАЛЬНОГО КАНАЛА, а если нет, значит на уровне предплечья, за счет чувствительной ветки, которая отходит от МЕДИАНУСА 5 см проксимальнее карпального канала и инервирует ТЕНАР.
Теперь насчет ортопедии в Россиии во времена социализма, ее не было вообще, поверьте, т.к. работал и там и здесь, да и сегодня она еще в зачаточном состоянии в России, если всем кому надо и не надо лепят аппарат ИЛИЗАРОВА без показаний. Недавно вот у нас в Израиле был конгресс с участием российских специалистов, так они там представили ИЛИЗАРОВ, который вколотили в череп, да да в череп и пытались доказать, что это лечение.
У нас у всех, кто знаком с сегодняшней современной медициной, глаза на лоб вылезли.

Согласен с доктором АЛЕКСАНДРОМ, что физиотерапия в данном случае очень важна, и уклон должен быть сделан не на аппаратную , а на двигательную физиотерапию, что бы предотвратить атрофию мышц. Кстати, это то что вызывает физиологическую стимуляцию нервов.

[alex2006mobile]

Сообщение от pepp

данном форуме длительный промежуток времени и во всех случаях установка ИЛИЗАРОВЩИНЫ создавала осложнения.

Да не все так фатально. Остеосинтез по Илизарову - не самый практичный вариант фиксации, требует соответствующих умений, но он позволяет достичь того же результата, пусть несколько более длинным путем. Мы много лет лечили переломы в том числе и предплечья только аппаратами - вылечили всех.

На мой взгляд, надо было зафиксировать все пластинами с подходом по ТОМПСОНУ к радиусу с четким видением куда пластина устанавливается, и наложить гипс

Диафизарные переломы и пластина - это обычный подход в US и Европе. Но вот тут, при наличии второго перелома, когда возникают мысли еще и о гипсе, аппарат становится привлекательнее.
Хотя можно было и пластины, и гвозди закрыто сделать.

А спицы воткнуть легче всего, и травмы вроде ы меньше, а если невропатия, то я здесь ни причем.

При знании технологии аппаратного лечения не повредить ни нервы, ни сосуды.

Теперь насчет ортопедии в Россиии во времена социализма, ее не было вообще, поверьте, т.к. работал и там и здесь, да и сегодня она еще в зачаточном состоянии в России, если всем кому надо и не надо лепят аппарат ИЛИЗАРОВА без показаний.

Это кто так постановил, что "без оказаний"? Где, в каких скрижалях написаны показания к методу Илизарова?

Недавно вот у нас в Израиле был конгресс с участием российских специалистов, так они там представили ИЛИЗАРОВ, который вколотили в череп, да да в череп и пытались доказать, что это лечение.

Мы с коллегой Артемьевым там тоже были. Заметили, что этот слайд произвел глубокое впечатление на аудиторию. Хотя, если разобраться, это всего лишь демонстрация диапазона возможностей илизаровских подходов. Да, метод позволяет даже заместить дефект свода черепа. Эта возможность обоснована экспериментами, апробирована в клинике - работает. Арсенал хирургии расширен. То, что эта методика не будет самой востребованной - очевидно. Но гипотеза о возможности такого подхода проверена и подтверждена, получено новое знание. Возможно, на основе этой разработки у кого-то будет какая-то новая идея.

У нас у всех, кто знаком с сегодняшней современной медициной, глаза на лоб вылезли.

Аналогичная реакция была, говорят, и на демонстрации удлинений и других методик, которые сейчас успешно освоены на Западе.

[Sereda Andrey]

Вот уж действительно - случай описан, а пользу из этого обязательно кто-нибудь получит. Есть такой казуистический случай: мальчик 5 лет, с врожденной нечувствительностью к боли сломал большеберцовую кость - гипс - осложнение дефект кожи и мягких тканей в пяточной области (типичное осложнение для таких пациентов), остеомиелит пяточной кости. Дно раны- ахилл, после консолидации перелома выполнили реконструкцию дефекта латеральным лоскутом плеча, остеомиелит купирован. Через пару дедель под прижившимся лоскутом- разрыв Ахилла. Что делать? Еще раз оперировать по лоскуту, шить ахилл, применять иммобилизацию и потом опять типичное осложнение- дефект кожи? Консервативно- опять нужен гипс..... Вроде бы выхода нет, но .... выручил аппарат Илизарова, которым регулировали тракцию ахилла, эквинус и т.д. Случай казуистичен, но у хирургов ИМХО действительно не было выбора.

[pepp]

Сообщение от alex2006mobile

Диафизарные переломы и пластина - это обычный подход в US и Европе. Но вот тут, при наличии второго перелома, когда возникают мысли еще и о гипсе, аппарат становится привлекательнее.
Хотя можно было и пластины, и гвозди закрыто сделать.



Это кто так постановил, что "без оказаний"? Где, в каких скрижалях написаны показания к методу Илизарова?.

ROKWOOD and GREEN от корки до корки, но могу и облегчить задачу, MILLER.
Но я понимаю после нескольких наших с Вами дискуссий, мы никогда не прийдем к общему знаменателю.
По вашей школе можно лечить и так и эдак, как душе заблагорасудится.
По нашей западной, подход однозначен. Есть ГОЛДЕН СТАНДАРД, он стоит на первом месте, все остальное по нумерации 1,2,3,4 и т.д. И для каждого есть показания и и противопоказания, но лечение выбора является основным.
Для того, что бы у Вас это отложилось в голове, надо читать не только статейки, а основные источники. Чего я так понимаю, Вы не сделали. Мы здесь статьи не храним, а прочитали и выкинули, поэтому и нет у меня фраз приведенных из статей, статья дает мысли к размышлению, но основная опора на лечение основывается на ТЕКСТБУКЕ. Это как раз то, что я имею как настольную книгу.

Сообщение от alex2006mobile

Аналогичная реакция была, говорят, и на демонстрации удлинений и других методик, которые сейчас успешно освоены на Западе.

Уважаемый, на Западе очень кто мало делает удлиннение конечностей по косметическим показаниям. Это абсолютно не распространено, удлинение конечностей на Западе распространено при патологических процессах.
И абсолютно не все применяют методику ИЛЛИЗАРОВА, очень многие используют обычный наружний фиксатор, который был изобретен до ИЛЛИЗАРОВА, а многие используют HYBRID.
Но Наружний фиксатор никогда не был GOLDEN STANDARD для всего что сломано. Он имеет абсолютно четкие показания, и уж конечно не для данного случая. Поэтому в США и ЕВРОПЕ, а равно и в Израиле, который собирает все самое лучшее в Европе и в Америке и применяет это на практике в данной ситуации сделали бы внутреннюю фиксацию.
И вопрос не о привлекательности аппарата, а в скорейшем выздоровлении пациента и возавращении его на работу.
Вы считаете, что бандура типа ИЛЛИЗАРОВА привлекательнее чем пластиковый гипс, или даже обычный полугипс? Я так не считаю. А теперь что, пин тракт инфекцию будем лечить?

[alex2006mobile]

Сообщение от pepp

ROKWOOD and GREEN от корки до корки, но могу и облегчить задачу, MILLER.

Кто такое есть Miller?
Ну и искать там показания к Илизарову несколько наивно, хотя в том же Роквуде еще 1991 г. уже были про circular frames, и, скажем, открытые переломы большеберцовой кости как раз даже там написаны в показаниях.
А вообще - говорить о показаниях бессмысленно вне контекста (где лечится пациент, каков уровень учреждения, что доступно, чем владеют местные врачи и т.п.). И сейчас для решения одной и той же проблемы доступен десяток конкурирующих методов. И все больше решающим в выборе показаний является personal preference.
Плюс фактор экономический, почему-то наложение аппарата в США может стоить миллиарды тысяч баксов. Здесь это обойдется дешевле locked nail.

Сообщение от pepp

Но я понимаю после нескольких наших с Вами дискуссий, мы никогда не прийдем к общему знаменателю.

Let's agree to differ. Впрочем, может, заеду в Израиль на очередной митинг, при личной встрече за рюмкой пива, глядишь, и придем. ;-)

Сообщение от pepp

По вашей школе можно лечить и так и эдак, как душе заблагорасудится.
По нашей западной, подход однозначен. Есть ГОЛДЕН СТАНДАРД, он стоит на первом месте, все остальное по нумерации 1,2,3,4 и т.д.

Это немножко не так, некоторый простор для маневра есть и там. "Запад" большой, скажем, в Европе увлеклись unreamed nailing. в Штатах - нет. Лечение открытых переломов аппаратами и на Западе проводилось и проводится, гляньте в Medline, публикаций там море. А уж если говорить об осложненных случаях, то и вобще этот метод на первый план выходит.

Сообщение от pepp

И для каждого есть показания и и противопоказания, но лечение выбора является основным.

И все равно для одинакового вертельного перелома кто-то выберет DHS, кто - Gamma nail, кто -Fixion nail, кто - InterTAN, кто - blade plate, кто - DCS, кто-то - аппарат (на Западе!).

Сообщение от pepp

Для того, что бы у Вас это отложилось в голове, надо читать не только статейки, а от корки до корки основные источники. Чего я так понимаю, Вы не сделали. Мы здесь статьи не храним, а прочитали и выкинули, поэтому и нет у меня фраз приведенных из статей, статья дает мысли к размышлению, но основная опора на лечение основывается на ТЕКСТБУКЕ. Это как раз то, что я имею как настольную книгу.

Текстбуки - дело хорошее, их у нас уже тоже немножко есть (если какие-то в электронном виде есть - с благодарность пополним коллекцию). но если все будут лечить по текстбукам, откуда возьмется необходимость этот текстбук обновлять? Тот же Роквуд базируется на опубликованном в статьях, гляньте, какие там списки литературы по каждой главе. А статья появляется после проверки иной раз авантюрной поначалу гипотезы. Которая проверяется на клиническом материале. Который лечится иначе, чем лечили обычно по текстбуку. Так что вам надо радоваться, что другие набивают себе шишки, чтобы Вы потом текстбук читали, в котором написано что-то, чего не было 10-20-50 лет назад.

Сообщение от pepp

Уважаемый, на Западе очень кто мало делает удлиннение конечностей по косметическим показаниям.

Да я их вовсе не подразумевал. Хотя на том же маленьком митинге в Хайфе были и на эту тему сообщения, причем не из xUSSR, неужели забыли?

Сообщение от pepp

И абсолютно не все применяют методику ИЛЛИЗАРОВА, очень многие используют обычный наружний фиксатор,

А тут Вы малость путаете аппарат Илизарова (с одной "л" пишется) и метод Илизарова, включающий сотни методик. Его метод и методики удлинения по Илизарову можно применять с использованием разного hardware, хоть монолатерального, хоть циркулярного, хоть гибридного.

Сообщение от pepp

Но Наружний фиксатор никогда не был GOLDEN STANDARD для всего что сломано.

Надо добавлять, для каких экономико-культурно-географических условий справедливо это утверждение. И сегодня есть места, где аппарат - Gold Standard для всего, что сломано. Есть и отчаянные nailers, и безоглядные platers.

Сообщение от pepp

Он имеет абсолютно четкие показания,

Это на сегодня бессмысленная фраза. Разные группы врачей постоянно отстаивают разные подходы, и находят в сходной ситуации показания к разным методам. Был опрос о предпочтениях хирургов при лечении переломов tibia (Bhandari M. et al. Surgeons' Preferences for the Operative Treatment of Fractures of the Tibial Shaft // J Bone Jt Surg., 2001, vol.83-A, N11, p.1746-1752), при отккрытых переломах I-II-IIIa-IIIb внешнюю фиксацию предпочитают соответственно 3, 11, 30 и 50% опрошенных.

Сообщение от pepp

в Израиле, который собирает все самое лучшее в Европе и в Америке и применяет это на практике в данной ситуации сделали бы внутреннюю фиксацию.

А вот Dr Лернер из Хайфы только что книжку в Шпрингере издал по лечению тяжелой травмы конечностей, там очень много по апп. Илизарова. подробнее см. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

И вопрос не о привлекательности аппарата, а в скорейшем выздоровлении пациента и возавращении его на работу.

Важный вопрос, конечно. Но важен и окончательный результат, который практически тот же. А через 10-20 лет пациент и не вспомнит, сколько он и как лечился.

Вы считаете, что бандура типа ИЛЛИЗАРОВА привлекательнее чем пластиковый гипс, или даже обычный полугипс? Я так не считаю.

Бандура - это в руках "чайника". А skilled ортопед чудеса может делать аппаратом. Переломы предплечья лечить пластиковым гипсом по какой книжке "золотой стандарт"?

А теперь что, пин тракт инфекцию будем лечить?

Да обычно она сама купируется после удаления проблемной спицы или half pin.

[pepp]

Сообщение от alex2006mobile

Кто такое есть Miller?
.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Это тот, который называется МИЛЛЕР

Сообщение от alex2006mobile

Let's agree to differ. Впрочем, может, заеду в Израиль на очередной митинг, при личной встрече за рюмкой пива, глядишь, и придем. ;-).

С удовольствием встречу Вас. Думаю, что будет интересно. Но только не разговоры об ортопедии. А куда-нибудь поехать и что-нибудь посмотреть.

Сообщение от alex2006mobile

Это немножко не так, некоторый простор для маневра есть и там. "Запад" большой, скажем, в Европе увлеклись unreamed nailing. в Штатах - нет. Лечение открытых переломов аппаратами и на Западе проводилось и проводится, гляньте в Medline, публикаций там море. А уж если говорить об осложненных случаях, то и вобще этот метод на первый план выходит;-).

Увлечение нерассверливающим гвоздем было изначально. Давным давно пришли к выводу, что заживление перелома поисходит быстрее при рассверливании канала и переведении основного кровотока от интрамедулярного на периостальный, таким образом происходит врастание сосудов от периоста в саму линию перелома, что значительно ускоряет заживление, уменьшает вероятность нон и маль юниона. Я уже не говорю о стабильности самого места перелома.

Сообщение от alex2006mobile

И все равно для одинакового вертельного перелома кто-то выберет DHS, кто - Gamma nail, кто -Fixion nail, кто - InterTAN, кто - blade plate, кто - DCS, кто-то - аппарат (на Западе!). ;-).

Вертельный это что? В этоя области есть 3 вида переломов. И каждый имеет свою операцию выбора. И не дай бог на экзамене у нас, как равно и в Штатах сказать, что метод выбора для подвертельного перелома является DHS, PLATING, DCS или аппарат. Доказанная оптимальная фиксация в данном месте это PFN, являющаяся наиболее оптимальной как в плане стабильности, так и в плане скорости заживления. Не важно какой гвоздь FIXION или обычный.
По -поводу того, какими средствами или возможностями обладает клиника, мы же с Вами цивиллизованые люди и говорим о современной ортопедии. INTERTROCH можно лечить и двумя KW, воткнутыми через кожу, тоже будет держать.

Сообщение от alex2006mobile

Текстбуки - дело хорошее, их у нас уже тоже немножко есть (если какие-то в электронном виде есть - с благодарность пополним коллекцию). но если все будут лечить по текстбукам, откуда возьмется необходимость этот текстбук обновлять? Тот же Роквуд базируется на опубликованном в статьях, гляньте, какие там списки литературы по каждой главе. А статья появляется после проверки иной раз авантюрной поначалу гипотезы. Которая проверяется на клиническом материале. Который лечится иначе, чем лечили обычно по текстбуку. Так что вам надо радоваться, что другие набивают себе шишки, чтобы Вы потом текстбук читали, в котором написано что-то, чего не было 10-20-50 лет назад.

Согласен почти со всем. Если менять текстбук каждый раз когда выходит новое издание, а выпуск его не превышает 4-5 лет, а между этим почитывать статьи, останешься на гребне современной медицины.
А насчет набития шишек, это кто как хочет. Кто-то хочет статьи писать и быть известным, поэтому основную свою работу направляет на писанину.
Я люблю зарабатывать и приносить домой деньги, поэтому всю свою деятельность после резидентуры направил на практическую медицину основываясь на современных данных. А пациенты сами определяют к кому идти.

Сообщение от alex2006mobile

Это на сегодня бессмысленная фраза. Разные группы врачей постоянно отстаивают разные подходы, и находят в сходной ситуации показания к разным методам. Был опрос о предпочтениях хирургов при лечении переломов tibia (Bhandari M. et al. Surgeons' Preferences for the Operative Treatment of Fractures of the Tibial Shaft // J Bone Jt Surg., 2001, vol.83-A, N11, p.1746-1752), при отккрытых переломах I-II-IIIa-IIIb внешнюю фиксацию предпочитают соответственно 3, 11, 30 и 50% опрошенных.

Это все дискуссия. В известных нам с Вами изданиях говорится, что ГУСТИЛЛО 1,2,3а лечится интрамедулярным гвоздем. Это не подлежит спорам и доказано. И не надо доказывать уже доказанное. Споры идут по-поводу ГУСТИЛЛО 3б, но склонность сегодня и в данном случае это REAMMED NAIL. ГУСТИЛЛО 3с-однозначный наружний фиксатор, с переводом его на внутрикостную фиксацию.
Если на конференции кто-либо из нас представит лечение ГУСТИЛЛО 1 наружним фиксатором, а ГУСТИЛЛО 3с внутрикостным гвоздем, его просто съедят.

Сообщение от alex2006mobile

А вот Dr Лернер из Хайфы только что книжку в Шпрингере издал по лечению тяжелой травмы конечностей, там очень много по апп. Илизарова. подробнее см. [url]http://weborto.net/forum/1191877202/[/url.

Не читал книгу Лернера, хотя сам живу в Хайфе и рамбамовских знаю не плохо. И знаю, чем Лернер занимается. Его конек аппарат Илизарова, он с этим приехал в Израиль.
Начиная с 2000 и по 2005 включительно, все больницы Израиля выглядили как поле боя, мы все без исключеня делали тоже самое, что и Лернер. И было полно статей на эту тему и конференций. Только одни делали свое дело втихаря, а Лернер написал книгу.
Думаю, что как учебное пособие, данная литература здесь в Израиле представлять интереса не будет.

Сообщение от alex2006mobile

Бандура - это в руках "чайника". А skilled ортопед чудеса может делать аппаратом. Переломы предплечья лечить пластиковым гипсом по какой книжке "золотой стандарт"?[.

Но это действительно бандура.
Да, гипс на оскольчатый перелом головки ульны без смещения-это метод выбора, т.к. перелом стабильный.
Но в данном случае метод выбора это внутренняя фиксация платами костей предплечья, и насколько вы знаете именно в этом отделе ульны имеется плохое кровоснабжение, поэтому частота несращения в данном месте выше, чем в других, поэтому рекомендации для фиксации в данном месте именно DCP а не 1\3 тубулятным, за счет его толщины, которая снижает колебания концов перелома до минимума и создает дополнительную компрессию.

Сообщение от alex2006mobile

Да обычно она сама купируется после удаления проблемной спицы или half pin.

Да, обычно, но не всегда.

Хочу добавить, я нигде никогда не написал, что методика Илизарова плохая, было бы с моей стороныглупо так написать, я просто хочу еще раз подчеркнуть, что для всего есть свои показания и противопоказания. Во многих случаях замены методики Илизарова нет, но не во всех.

[alex2006mobile]

Сообщение от pepp

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Это тот, который называется МИЛЛЕР

В электронном виде не попадалась пока. Будем поискать.

Сообщение от pepp

Увлечение нерассверливающим гвоздем было изначально. Давным давно пришли к выводу, что заживление перелома

Я недавно был на Kuntcher society meeting, ряд европейких ортопедов продолжают настаивать, что unreamed naiing - это правильно.

Сообщение от pepp

и в Штатах сказать, что метод выбора для подвертельного перелома является DHS, PLATING, DCS или аппарат. Доказанная оптимальная фиксация в данном месте это PFN,

Посмотрите AO Principles of Fracture Management. А PGN в Штатах, к примеру, не испольуется с 2005 г. Synthes не зря заменяет его там на TFN, тут на PGN-A.

Сообщение от pepp

являющаяся наиболее оптимальной как в плане стабильности, так и в

А вот для чрезвертельных - есть любители DHS, есть - гвоздей, и вот аппараты стали тоже использовать.

Сообщение от pepp

По -поводу того, какими средствами или возможностями обладает клиника, мы же с Вами цивиллизованые люди и говорим о современной ортопедии. INTERTROCH можно лечить и двумя KW, воткнутыми через кожу, тоже будет держать.

Надо будет попробовать. А современная ортопедия препдолагает ситцации работы в учловиях ограниченных ресурсов.

Сообщение от pepp

А насчет набития шишек, это кто как хочет. Кто-то хочет статьи писать и быть известным, поэтому основную свою работу направляет на писанину.

НЕ совсем так - есть врачи, следующие "моде", и есть те, кто ее определяет.

Сообщение от pepp

Это все дискуссия. В известных нам с Вами изданиях говорится, что ГУСТИЛЛО 1,2,3а лечится интрамедулярным гвоздем. Это не подлежит спорам и доказано.

Доказано, что эти повреждения МОЖНО так лечить. Аппарат при открытом преломе - вполне приемлемая возможность.

Сообщение от pepp

ГУСТИЛЛО 3с-однозначный наружний фиксатор, с переводом его на внутрикостную фиксацию.
Если на конференции кто-либо из нас представит лечение ГУСТИЛЛО 1 наружним фиксатором, а ГУСТИЛЛО 3с внутрикостным гвоздем, его просто съедят.

А это как представить. Если покопаться в Medline, там наверняка можно найти такие работы.

Сообщение от pepp

Не читал книгу Лернера, хотя сам живу в Хайфе и рамбамовских знаю не плохо. И знаю, чем Лернер занимается. Его конек

Книжка вышла этим летом, и не в Хайфе.

Сообщение от pepp

Думаю, что как учебное пособие, данная литература здесь в Израиле представлять интереса не будет.

Она написана не для Израиля, а для международной аудитории. У американских и европейских докторов она уже вызвала интерес.

Сообщение от pepp

Но это действительно бандура.

А это как сделать. Аккуратный аппаратик на 2-3 мес. пациенты неплохо переносят.

Сообщение от pepp

Но в данном случае метод выбора это внутренняя фиксация платами костей предплечья, и насколько вы знаете именно в этом отделе ульны имеется плохое кровоснабжение, поэтому частота несращения в данном

А вообще - методика аппаратной фиксации на предплечье работает очень хорошо, мы лечили так пациентов и с закрытыми переломами. К сожалению. она незнакомы коллегам из США и Европы, а к незнакомому настрой негативный.

Сообщение от pepp

Да, обычно, но не всегда.

Ну, иногда люди даже умирают прямо ов ремя операции. Обычно нет.

Сообщение от pepp

раз подчеркнуть, что для всего есть свои показания и противопоказания. Во многих случаях замены методики Илизарова нет, но не во всех.

Эти показания и противопоказания относительны. В западной литературе почти ничего нет про аппараты на предплечье при травмах (я не про лигаментотаксисные аппаратики), не потому, что эта методика плохоая, просто она исторически никогда там не применялась при травмах . Соответственно, про нее нет статей. А нет статей - нет и в руководстве.

[Golosa]

Была когда-то книжка под названием: “Кто Вы, доктор Зорге?” - про советского разведчика. Я бы хотел перефразировать название этой книжки и спросить: “Кто Вы, доктор alex2006mobile?”. Как будто два разных человека скрываются под одним именем. Я уже думал, что доктор alex2006mobile никогда не спустится с вершин науки и доказательной медицины на нашу грешную землю – к практической медицине поближе. Но, оказывается, когда необходимо отстаивать свои практические убеждения и опыт, то и мысли – земные-грешные, всем понятные. Прямо-таки и возразить нечего, со всем согласен. Многое из того, что Вы наговорили доктору рерру, я в несколько измененной форме и пытался донести до вкрай шокированной электронной аудитории. Признаю – у Вас это получилось более ярко, сочно, красочно, убедительно. О чем речь? Ну, вот, например, об этом. 1. Я не был на российско-израильской конференции, поэтому не видел “ужасающего” слайда с аппаратом Илизарова на черепе. Но я не думаю, что российские ортопеды – до того отмороженные, что представили на международном форуме плачевный результат лечения. Думаю, что и больной остался жив и результат получился хорошим. А если больной был излечен, то почему бы не использовать этот положительный опыт при таких же ситуация, когда другие традиционные методы лечения невозможны или более сложные, дорогие, травматичные и т.д.? 2. Очень мне понравилась полемика о показаниях к применению того или иного метода фиксации, особенно про МЕСТНЫЕ условия – “( где лечится пациент, каков уровень учреждения, что доступно, чем владеют местные врачи и т.п.) ”, про экономико-культурно-географические условия, про современную ортопедию в условиях ограниченных ресурсов. Не об этом ли я говорил на первых страницах дискуссии? А мне что-то отвечали про мировые стандарты во всем и везде ( кстати и про участие Минюста РФ при утверждении этих МЕСТНЫХ стандартов доктору Алексу как-то кто-то что-то уже объяснил. Вот и я думаю – причем здесь Минюст и местные законы по сравнению с достижениями глобальной мировой медицины?). 3. Про книжки и шишки – хорошо! 4. Очень мне понравилась и последняя фраза насчет использования аппаратов на предплечье. Я же тоже об этом говорил – если методики нет в западной топовой литературе и в PubMede, это не означает, что ее вообще не существует на Земле и она бесполезна. Эта методика, если она действительно приносит пользу, существует независимо от того, признал ее западный научный мир или нет. Она РЕАЛЬНО и ОБЪЕКТИВНО СУЩЕСТВУЕТ и НЕБЕСПОЛЕЗНА! Да, никто мне так и не ответил, так все-таки будем лишать кандидатских и докторских дипломов тех врачей, которые не опубликовались в зарубежных топовых журналах и PubMede? Поэтому еще раз отмечу, что Вы, доктор alex2006mobile, меня приятно удивили. Только после моей похвалы не отказывайтесь от своих слов, мне будет до глубины души обидно.

[Golosa]

Теперь перейдем к уважаемому доктору рерр. 1. Насчет проблемы с недостатком кальция у Кати Форсиковой я ни на чем и не настаивал. Я просто показал, что не надо бросать слова на ветер. Доктор alex2006mobile в категоричной форме сказал, что у больной с кальцием все нормально, а я и спросил – откуда он это точно знает, что были какие-то объективные доказательства? Не было, да и я тоже думаю, что и не надо делать этих анализов, хотя что-то вот у нее есть со щитовидной железой – просмотрите первую страницу и первое сообщение. 2. Насчет витаминчиков и всякой другой белеберды я уже давал пространные объяснения. Я тоже знаю алгоритмы лечения нейропатий. Например, статья : N. B. Finnerup, M. Otto, T.S. Jensen and S. H. Sindrup. An Evidence-Based Algorithm for the Treatment of Neuropathic Pain MedGenMed. 2007; 9(2): 36 или
M.H. Ossipov and F.Porreca. Challenges in the Development of Novel Treatment Strategies
for Neuropathic Pain.//NeuroRx: The Journal of the American Society for Experimental NeuroTherapeutics. - Vol. 2, №4. -2005. – P. 650–661 ( кстати, посмотрите, что и в этой проблеме все навсегда и однозначно не решено). Но эти алгоритмы направлены на снижение нейропатической боли. Я же говорил несколько о другом. Кстати и нейропатии бывают разные и по-разному лечатся, а не только антидепрессантами, антиконвульсантами и наркотой. Я говорил о том, что витамины и антихолинэстеразные препараты улучшают регенерацию нервов при их повреждениях. Я приводил экспериментальные зарубежные исследования, доказывающие, что витамины благоприятно воздействуют на этот процесс. Я также уже где-то указывал, что слабо владею английским языком, но в названиях процитированных мною иностранных журналов я ни разу не заметил название: журнал “Здоровье”. То есть я хочу сказать, что журналы – иностранные и научные, а не народно-популярные. Убедите меня в обратном. К сожалению мне недоступна та информация, которой владеют западные специалисты, поэтому прошу Вас, доктор рерр, представить мне несколько ссылок, где черным по белому написано, что при повреждениях нервов противопоказано назначать витамины группы В и прозерин и их аналоги. Русскоязычную литературу представлять не надо, я сам Вам кое-что об этом расскажу, если будет надо.
2. Симптом Тинеля я собирался определять на уровне открытого перелома. Если он положительный, то можно предполагать, что повреждение именно на этом уровне, что есть дегенерированные и регенерирующие волокна; что если нерв поврежден, то регенерирует ли он или нет и т.д. Если симптом отрицательный, то проблемы со срединным нервом – в области канала запястья и вполне возможно, что при наличии еще и мышечных ишемических болей необходимо было срочно выполнять декомпрессию. Не думаю, что Тинел настаивал в своей работе на том, что симптом можно выявить только в том случае, если нерв находится непосредственно под кожей. Я вот месяца два назад оперировал больную с повреждением срединного нерва на границе средней и верхней трети предплечья. До операции у нее симптом Тинеля был положительный ( могу представить выписку из истории болезни). Во время операции мне совсем не показалось, что концы поврежденного срединного нерва находятся прямо под кожей, а показалось, что совсем даже наоборот.
3. Хоть у больной и не было синдрома канала Гийона, но я все-таки не пойму, почему Вы поднимаете этот вопрос. Какое непосредственное отношение к каналу Гийона имеет импрессионный перелом головки локтевой кости. Ну, может быть, из-за отека и гематомы компрессия может возникнуть в 1 зоне, но трудно поверить, что отек или гематома могут вызвать изолированную компрессию нерва либо во второй, либо в третьей зоне.
4. Насчет чувствительной ветви срединного нерва я бы тоже так категорично ничего не утверждал. Во-первых, у больной, насколько я понял, нет полной анестезии пальцев – она сообщает в первом письме, что при прикосновении ножниц к фалангам пальцев у нее ощущается резкая боль-жжение, т.е анестезии нет. Тогда как можно определить, есть ли нарушения чувствительности или нет – ведь все “печет”, т.е. есть раздражение нерва ( неврапраксия, аксонотмезис, частичный невротмезис), но не его полный перерыв. Во-вторых, я бы категорично не утверждал, что эта чувствительная ветвь отходит от срединного нерва только так, а не иначе. Я, например, месяца полтора назад при выполнении операции по поводу синдрома канала запястья обнаружил ветвь, которая в области проксимального края TCL отходила от ульнарной поверхности ствола срединного нерва, затем под углом в 80 градусов поворачивала в радиальную сторону проходила в область бугорка ладьи через эту связку наружу и терялась где-то в основании тенара. Обнаружил я и лучевую ветвь. Бывает, что этой ветки вообще нет, бывает, что тенар иннервирует локтевой нерв и т.д. Аномалий – много, поэтому я и выступаю всегда против категоричных алгоритмов и однозначных решений в медицине.
5. Я нигде никогда не выступал против активной ЛФК:” Здоровье в порядке – спасибо зарядке!” Но не надо забывать и отвергать “аппаратную” физиотерапию.
6. Насчет того, что ортопедии в России во времена социализма вообще не было, а все самое лучшее – в Израиле, я с Вами полностью согласен. Я бы еще добавил, что и медицины в России никогда не было, а зачаточное состояние ортопедии в современной России имеется только лишь потому, что абсолютно по всем направлениям эту ортопедию спонсируют больные. Здесь все очень просто. В советское время уровень развития медицины определяла идеология и деньги, а сейчас – только деньги. Поэтому – утром деньги – вечером медицина; вечером деньги – утром медицина. Но деньги – вперед! Не думаю, что необходимо обсуждать такие вопросы. Эти вопросы во многом зависят не от врачей, но именно врачам могут показаться обидными. Давайте говорить только именно о медицинских проблемах.