|
#1
05.10.2023, 09:19
|
|||
|
|||
|
H Pilory + синдром мальабсорбции
Добрый день, уважаемые доктора! Прошу вашей помощи! Пациент - мужчина 38 лет (это я), в недавнем прошлом - врач СМП. Рост 173 см, МТ - 72 кг. В течение длительного времени меня беспокоил тремор кистей, который в последние 2 года начал усиливаться, появилась генерализованная крапивница, которая купируется приемом 2,5 мг цетрина/сут. В прошлом страдал частым воспалением придаточных пазух носа, в связи с чем принимал а/б пенницилинового ряда, азитромицин, цефалоспорины. Во время последней попытки лечиться (2 года назад) при помощи а/б отметил их полную неэффективность, что позволило предположить развитие а/б-устойчивости флоры. С того момента а/б не принимал ни разу.
29.09.21 в ходе поиска причин тремора впервые обследован на уровни фолиевой к-ты и вит. Б12: - ФК: 12,2 нмоль/л, - Б12: 214 пмоль/л. Клинический анализ крови оставался в пределах нормы. Единственный результат, который у меня сейчас в наличии - от 30.12.20 (во вложении). В течение последнего года отметил снижение толерантности к физическим нагрузкам и его усиление в последние 3 мес. (одышка после поднятия тяжестей, при подъеме по лестнице). Учитывая результаты обследования и имеющиеся симптомы, предположен диагноз: атрофический гастрит, синдром мальабсорбции (возможно, целиакия или подобное состояние). Проводилась терапия в виде в/м инъекций Б12 и фолиевая к-та per os. Результат через месяц после курса: - Б12: 1001 пг/мл, - фол. к-та: 12,4 нг/мл Тремор кистей значительно уменьшился, снижение толерантности к физ. нагрузкам не изменилось, что позволяет (а так же несколько уменьшенный объем эритроцита по данным КАК) предположить так же скрытое железодефицитное состояние. 20.03.23 сданы АТ к тканевой трансглутаминазе (отр.) и общий IgА (норма). 18.09.23 проведена ФГДС с биопсией желудка и ДПК. Результаты исследования и биопсии - во вложении, прошу вас посмотреть (коротко - атрофичческий гастрит HP+++, язва луковицы ДПК, атрофия слизистой ДПК 3а по Marsh, нельзя исключить MALT-лимфому). В связи с вышеизложенным мною выбрана следующая тактика: 1. микроскопия форменных элементов крови (давно надо было сделать, моя ошибка), 2. учитывая наличие атрофии слизистой ДПК, продолжение диагностического поиска в отношении целиакии и подобных ей состояний: исследование HLA-DQ2/DQ8, антител к эндомизию и др., 1. эрадикационная терапия. Учитывая мой многолетний "опыт" приёма а/б и вероятное наличие резистентности в том числе и H. pilory я в полном непонимании с чего начать и чем продолжить, 2. в/в курс Феринжект, 3. продолжение регулярных курсов Б12 и фолиевой к-ты, 4. контроль эрадикации при помощи уреазного дыхательного теста. Проводить тест перед началом эрадикации вижу избыточным, учитывая подтверждение HP-инфекции по данным гистологии. Прошу вас проверить правильность выбранной мной тактики! 
|
|
#2
05.10.2023, 10:15
|
||||
|
||||
|
Чудны дела твои, господи. КАК трехлетней давности и свежие В12 и ФК...
Цитата:
И MCV (объем эритроцита) на нем был ближе к верхней границе, чем "уменьшенный". Перед феринжектом нужно обязательно проверить весь обмен железа: свежий КАК, ферритин, ожсс, железо.
|
|
#3
05.10.2023, 11:15
|
|||
|
|||
|
Вы серьезно вспоминаете КАК трехлетней давности?
Нет. Это единственный, что сохранился. Более свежих найти не смог из-за переезда. Это я к тому, что при наличии субъективной симптоматики изменений в КАК не было. Разумеется, я все пересдам в ближайшее время.
|
|
#4
05.10.2023, 13:56
|
||||
|
||||
|
Цитата:
По схеме эрадикации. 1. "многолетний "опыт" приёма а/б" конкретизируйте максимально подробно. 2. Наиболее частая схема: Амоксициллин 1000 Кларитромицин 500 Омепразол 20 2 раза в сутки Можно обогатить: Метронидазол/Тинидазол 500 мг 2 раза или 250 3 раза (или заменить этим кларитромицин) Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза При понятной/доказанной резистентности четырех-компонентная схема с тетрациклином: висмут коллоидный (трикалия дицитрат) 120 мг 4 раза тетрациклин 500 мг 4 раза метронидазол 500 мг 3 раза омепразол 20 мг 2 раза Если тяжело переносятся антибиотики сразу, то можно последовательно: празол 2 раза амокси 1000 2 раза 5 дней, затем празол 2 раза кларитромицин (или вместо него левофлоксацин) 500 мг 2 раза тинидазол 500 мг 2 раза еще 5 дней 3. Феринжект под большим ? (сначала обследование, т.к. лишнее железо не нужно и опасно) 4. Контроль НР через 3 месяца, лучше по антигену в кале.
|
|
#5
05.10.2023, 14:19
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Вы считаете, что анализ кала предпочтительнее? Я ориентировался на рекомендации Маастрихт VI. Там, насколько я понял, за основу принят дыхательный тест. По а/б: в последний раз принимал амоксициллин и азитромицин. Еще, если позволите, по поводу MALT-лимфомы: требуется ли в моем случае картирование, либо какое-то другое дополнительное исследование?
|
|
#6
05.10.2023, 16:05
|
||||
|
||||
|
13С-уреазный дыхательный тест - эталон, но в РФ им называют всё подряд. Велика вероятность недешево подышать в какую-то ерунду.
Для РФ антиген в кале для контроля, ИМХО, предпочтительнее. Если есть доступ к Маастрихт 6, то к чему вопросы про схемы. Я их оттуда и привел... Про диагностику MALT лимфомы: Цитата:
|
|
#7
05.10.2023, 16:23
|
|||
|
|||
|
Цитата:
По поводу схем: да, схемы есть. Просто собираю информацию, как говорится, из первых рук. Понимаю, что вопрос терапии заслуживает отдельной темы, может даже не одной. В общем, разберусь. Остался вопрос по поводу неоплазии. Я догадываюсь как "правильно" - эндоскопия с узкоспектральным картированием. Стоит вопрос в целесообразности данной процедуры в моей ситуации и её доступности. Можно ли, на ваш взгляд, ограничиться выполнением регулярной рутинной ФГДС? Увидел вашу правку. Вопрос снимаю. Благодарю за помощь!
|
|
#8
05.10.2023, 16:48
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Если придраться не к чему, то и биопсия не нужна. Если есть намеки, то какие они? Пораженность по OLGA, манная крупа и т.д. Нужен толковый опытный тщательный и рукастый эндоскопист. Если это будет, то и вариант биопсии будет толковый.
|
Линейный вид
