случай из практики.неясный диагноз

[FRSM]

Полный текст устаревшей статьи. Трудности с нахождением упомянутой цитаты возникли у радиолога...


[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Gilarov]

Слушайте, ну в статьях этих опыт на 9 больных. Если уж так, то у 1 из 9 улучшение наступило. А это, между прочим, больше 10%, не так уж редко . В общем, я скорее поверю в неправильно выполненную/истолкованную ангиопульмонографию.

[Bomgard]

Все что удалось сегодня выудить из истории.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Прошу прощения за низкое качество сканов, других возможностей не было. По неясной причине некоторые кардиограммы имеются в обрезанном виде.
Вводит в заблуждение время,выставленное автоматически аппаратом и фактическое время снятия ЭКГ.
Исходя из имеющихся данных(других в истории не приложено), первое ЭКГ с места событий не с остановкой сердца, хотя реаниматор констатировал ее(причем как-нигде не указано),возможно это была и не асистолия. опять же со слов реаниматора, ЭКГ с тахикардией снято после первого введения атропина и адреналина. В общем,есть почва для дальнейших сомнений в правдоподобности некоторых вещей.

[Tasha_08_75]

Уп-с! Мои извинения КМN! Это я должна была к thorn обратиться...

[Tasha_08_75]

Сообщение от FRSM

Полный текст устаревшей статьи. Трудности с нахождением упомянутой цитаты возникли у радиолога...


[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

На что ссылаются, то и читаю!

[FRSM]

"(заказала полный текст, жду!)" ....


А зачем ждать, когда легко available?

[Tasha_08_75]

Кому легко, а кому и не очень!

[Vlad34]

Название статьи=первая ссылка в Гугле, и сразу тот самый фуллтекст.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

А на эту статью ссылку давали ?

Resolution of Thromboemboli in Patients With Acute Pulmonary Embolism

Систематический обзор по сабжу, из которого в общем следует, что полное разрешение тромбоза - не такое уж и редкое явление. Например, к 8-м суткам полная "резолюция" тромба наблюдалась у 13% пациентов.

http://www.chestjournal.org/content/129/1/192.full

В конце статьи есть ссылки на другие исследования по проблеме и если интересно, можно пройтись и по ним. В общем там, насколько я понял, достаточно исчерпывающе систематизировано, все что публиковалось на эту тему.

---

Собственно - это проблема уже скорее теоретическая. Как я и говорил, у этой пациентки, по моему скромному мнению, ангиография уже не решала никаких вопросов - речи о тромболизисе и об установке кава-фильтра здесь уже не стоит.

Если вернуться во времени и подумать, что здесь можно было сделать. Наверное здесь действительно можно было задуматься о тромболизисе (гинекологическая операция - не абсолютное противопоказание). Ангиопульмонографию в первые сутки выполнить было бы крайне проблематично. И опираться наверное бы пришлось на другие (прикроватные) методы. Клинику, капнографию, артериальные газы, рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, ЦВД, Эхо-КГ, УЗИ вен нижних конечностей (?). Прикинуть величину вентиляции мертвого пространства. Напомню, уравнение Бора (кстати, отца известного физика Нильса Бора):
Vd/Vt = (PaCo2 - PeCO2)/PaCO2

Легочная гипертензия вкупе с высоким уровнем вентиляции мертвого пространства + характерная клиника (острое начало, то, что это произошло утром в туалете итп) с высокой степенью вероятности говорили бы о венозной эмболии. Хотя если реанимация была очень продолжительной, может быть и тромболизис уже ничего не решал.

[dmblok]

Сообщение от FRSM

Dear dmblok,

Поделитесь, пожалуйста, Вашим "дистанционным" диагностическим предположением.....

Спасибо за доверие, уважаемый FRSM. Не думаю, что мне удастся привнести, что-то радикальное в обстоятельное обсуждение, которое уже вышло за рамки конкретного случая.
Возможно, в какой-то мере, большая объективизация картины во время реанимационных мероприятий, позволила бы пролить свет на непосредственную причину клинической смерти.

Для упрощения дискуссии по представленному случаю, если в ней (с точки зрения автора) еще есть смысл, было бы хорошо если бы были сформулированы конкретные вопросы, которые остались после многостраничного обсуждения. А то запутаться не долго.

Сообщение от Tasha_08_75

На мой взгляд, этой пациентке был необходим тромболизис (несмотря на недавнюю операцию) и антикоагуляция.

Сообщение от zubarew

Если вернуться во времени и подумать, что здесь можно было сделать. Наверное здесь действительно можно было задуматься о тромболизисе

Хотя протвопоказания к ТЛТ при ТЭЛА, разработаны хуже, чем при ИМ, по моему скромному мнению, продолжительное отсуствие сознания, длительная СЛР (включая пункцию некомпрессируемого сосуда), недавнее оперативное вмешательство, коагулопатия и тд., делает рекомендации о ТЛТ, в данном случае не вполне правильными.

PS К вопросу жидкости и ТЭЛА. Из uptodate:
"Intravenous fluid administration is first-line therapy. In a series of 13 patients with acute PE and a cardiac index (CI) < 2.5 L/min/m2, administration of 500 mL of dextran significantly increased the CI from a mean of 1.6 to 2.0 L/min/m2 [11]. While intravenous fluid (usually normal saline) is appropriate, it should be administered cautiously because increased right ventricular (RV) wall stress can decrease the ratio of RV oxygen supply to demand. This may result in ischemia, deterioration of RV function, and worsening RV failure [12-16]. Clinicians should be wary of administering more than 500 to 1000 mL of normal saline during the initial resuscitation period.
If the patient's hypotension does not resolve with intravenous fluids, intravenous vasopressor therapy should promptly follow."

[Bomgard]

в папке анализы больной в динамике
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[FRSM]

Скажите, пожалуйста, во время реанимации (если я что-то пропустил) давался ли кислород? Если да, то какой и сколько?

[Bomgard]

нет, подачи кислорода не было до 9.10, а потом,когда транспортировали в реанимацию наладили подачу кислорода

Сообщение от dmblok

Хотя протвопоказания к ТЛТ при ТЭЛА, разработаны хуже, чем при ИМ, по моему скромному мнению, продолжительное отсуствие сознания, длительная СЛР (включая пункцию некомпрессируемого сосуда), недавнее оперативное вмешательство, коагулопатия и тд., делает рекомендации о ТЛТ, в данном случае не вполне правильными.

Что тут можно сказать .. Это мы задним числом, попивая кофе и глядя на монитор, знаем что реанимация была продолжительной, что в последствии у больной была выявлена коагулопатия, что ей была пунктирована центральная некомпрессируемая вена и протчая. И можем вообразить себя этакими вершителями судеб. Но о тромболизисе, как о жизнеспасающей мере и абсолютном шаге отчаяния, можно было бы задуматься еще до того, как реанимация стала быть продолжительной и был установлен центральный катетер.
По крайней мере, у нас на следующий день бы спросили, - "а не рассматривали ли Вы возможность системного фибринолиза" или саркастично (что более характерно для нашего начальства), - "знаете ли, есть такой метод лечения .."

Сообщение от dmblok

К вопросу жидкости и ТЭЛА. Из uptodate:
"Intravenous fluid administration is first-line therapy. In a series of 13 patients with acute PE and a cardiac index (CI) < 2.5 L/min/m2, administration of 500 mL of dextran significantly increased the CI from a mean of 1.6 to 2.0 L/min/m2 [11]. While intravenous fluid (usually normal saline) is appropriate, it should be administered cautiously because increased right ventricular (RV) wall stress can decrease the ratio of RV oxygen supply to demand. This may result in ischemia, deterioration of RV function, and worsening RV failure [12-16]. Clinicians should be wary of administering more than 500 to 1000 mL of normal saline during the initial resuscitation period.
If the patient's hypotension does not resolve with intravenous fluids, intravenous vasopressor therapy should promptly follow."

Ответ на вопрос сколько нужно жидкости при венозной эмболии, по моему скромному мнению, нужно искать не в Аптудейте а в здравом смысле и в учеьнике патфизиологии, т.к. это один из тех разделов медицинских знаний, где EBM имеет весьма ограниченное значение.

Хотя .. может быть Вы мне объясните, для чего нужно вливать большие объемы жидкости при перегрузке правых отделов сердца. А то, наши патсаны обычно поступают в этих случаях совсем наоборот - стараются, по возмоджности, доступными средствами снизить преднагрузку.

[Gilarov]

Уважаемый Александр Сергеевич!
Из Вашей богатой практики, как часто в Вашем учреждении при проведении реанимационных мероприятий проводят тромболизис, так сказать, "в слепую"?