Хирургическое лечение при сопутствующих неврологических заболеваниях

[MaksimkaNeuro]

Уважаемые коллеги! Работаю неврологом в поликлинике, ко мне на прием несколько раз присылали пациентов с неврологической патологией врачи других специальностей (хирургических), требуя от меня разрешения на проведение им хирургических операций. Более конкретно, например, можно ли проводить женщине, перенесшей ОНМК год назад (неврологический дефицит только в виде умеренной дизартрии), операцию по поводу кисты яичника. Хотел бы узнать, чем руководствоваться в этом случае и во всех подобных ситуациях? И вообще имеют ли право неврологи давать такие разрешения? отдельный вопрос по этой теме - как прогнозировать переносимость нашими пациентами анестезии?

[Dr.Vad]

по последнему вопросу вот такое:

Wait as Long as Possible for Noncardiac Surgery After Stroke

Compared with patients who never experienced strokes, those who had prior strokes had higher risk for major adverse cardiovascular events (MACE: a composite of nonfatal myocardial infarction, nonfatal ischemic stroke, and cardiovascular-related death):

Stroke within 3 months before surgery: odds ratio, 14.2

Stroke between 3 and 6 months prior: OR, 4.9

Stroke between 6 and 12 months prior: OR, 3.0

Stroke ≥12 months prior: OR, 2.5

A similar pattern in risk was seen for 30-day mortality. Risk for MACE and all-cause mortality leveled off at 9 months.

[FSK78]

Здравым смыслом вкупе с медицинскими познаниями. Если пациента с неврол. заболеванием нужно оперировать, его оперируют, не спрашивая невролога. Какое значение для операции на яичнике имеет тот факт, что пациент перенес онмк? Разве что в плане вторичной профилактики, но тут уж сам хирург должен знать, будет ли он оперировать под тем же антиаггрегантом или нет, и когда после операции аспирин опять можно назначать без риска кровотечения.
Так же и с ноак.
Почему прогнозировать переносимость анастезии должен невролог?

[FSK78]

Вадим Валерьевич, ссылка требует залогиниться или платить.
У нас нет рекомендаций не оперировать в не-острой фазе после инсультов. Главный фактор: есть показания для операции или нет.
Элективные вещи в остром периоде, естественно, делать не станут, это логично.

[Dr.Vad]

У меня почему-то открывается, поэтому подумал, что так у всех

Risk for postoperative adverse cardiovascular events was especially high during the first 9 months after stroke.

Stroke is a known risk factor for adverse perioperative outcomes in patients undergoing noncardiac surgery. Whether this relation is time dependent is unclear.

Researchers in Denmark examined a nationwide cohort of adult patients who underwent elective noncardiac surgery between 2005 and 2011. Of the almost half a million patients who underwent noncardiac surgery, 1.5% had histories of stroke (those with prior transient ischemic attacks or hemorrhagic stroke were excluded). Compared with patients who never experienced strokes, those who had prior strokes had higher risk for major adverse cardiovascular events (MACE: a composite of nonfatal myocardial infarction, nonfatal ischemic stroke, and cardiovascular-related death):

Stroke within 3 months before surgery: odds ratio, 14.2

Stroke between 3 and 6 months prior: OR, 4.9

Stroke between 6 and 12 months prior: OR, 3.0

Stroke ≥12 months prior: OR, 2.5

A similar pattern in risk was seen for 30-day mortality. Risk for MACE and all-cause mortality leveled off at 9 months.

COMMENT
This study suggests that, similar to patients who suffer acute myocardial infarctions, patients with acute ischemic stroke are at excess risk for complications immediately following noncardiac surgery. Risk drops significantly at 6 months and stabilizes (although at a level still higher than baseline) at 9 months. Although we await further confirmation of these observational findings, we probably should wait at least 9 months before scheduling stroke patients for elective noncardiac surgery.

здесь еще одна публикация в включением рекомендаций от Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
там в таблице два тоже

Candidate Modifiable Risk Factor -> Possible Risk Reduction Strategy
Recent stroke -> Delay elective surgery ≥9 months after stroke

"острый период" - понятие растяжимое, хирургам порой нужно знать его в количестве дней/месяцев

[MaksimkaNeuro]

Спасибо большое за ответы!

[Golosa]

Я прошу такое заключение от терапевтов по поводу операций под проводниковой или местной анестезией у больных возрастом после 60 лет и с сопутствующей патологией. Многие терапевты и семейные врачи отказываются писать заключение, что противопоказаний к проведению операции нет. У кого нет такого заключения, тех не оперирую. Кто прав?

[Guseinov]

Сообщение от Golosa

Кто прав?

ИМХО. Это страховка рисков, не имеющая юридического обоснования и значения. Эдакое разделение ответственности.
По сути значимы два фактора:
1. Имеет врач компетенцию производить конкретные действия?
2. Пациент осведомлен о всех возможных последствиях и подписал согласие?

[Golosa]

Сообщение от Guseinov

ИМХО. Это страховка рисков, не имеющая юридического обоснования и значения. Эдакое разделение ответственности.

Насчет разделения ответственности абсолютно согласен. Но вот почему ответственность должен нести только хирург? Перед операцией, в принципе, больного должен смотреть терапевт. Зачем тогда он больного осматривает, если толку от этого никакого? Думаю, что в случае чего заключение терапевта ну никак не помешает при юридическом разбирательстве. А вот если этой бАмажки нет, вот тогда и наступают ..... юридические или другие неприятности.

Сообщение от Guseinov

По сути значимы два фактора:
1. Имеет врач компетенцию производить конкретные действия?

По всяким официальным документам я должен знать, уметь и делать все в медицине, а главное - знать слова гимна и содержание Конституции. А вот имею ли я право делать местную или низкую проводниковую анестезию? Или для анестезии я должен звать анестезиолога? У меня нет специализации по анестезиологии.

Сообщение от Guseinov

2. Пациент осведомлен о всех возможных последствиях и подписал согласие?

Пациент-то согласие подписал, но если что: бАмажки-то от терапевта нет! Терапевты обычно мотивируют свой отказ тем, что анестезиолог во всем разберется. Но я же провожу анестезию сам, поэтому, действительно, отношусь ко всему серьезно и страхуюсь. Есть в этом логика?

[Guseinov]

Сообщение от Golosa

1..А вот имею ли я право делать местную или низкую проводниковую анестезию?
2. Или для анестезии я должен звать анестезиолога? ..
3.Пациент-то согласие подписал, но если что: бАмажки-то от терапевта нет!

1. Ну так это нужно выяснить. Существует перечень того, на, что имеет право делать конкретный специалист. Например, я точно знаю, что в России, имея сертификацию по мануальной терапии, можно делать всевозможные блокады.
2. С моей точки зрения, при правильно поставленной организации, проводниковую анестезию должен делать анестезиолог. Даже если хирург имеет на это право. Тут все просто. Узкий специалист в своей области всегда знает больше. Например, сейчас есть много девайсов повышающих успех и точность блокады нерва при минимальном риске повреждения нерва. В то же время, обеспечивая задачу обезболивания, продолжением проводниковой анестезии может быть расширение пособий, вплоть до наркоза. А это обеспечитвает анестезиолог.
3. Если хирург имеет право на проводниковую анестезию (я не сомневаюсь, что это так), хируг объяснил возможные осложнения, а пациент с этим согласился, мнение терапевта не важно.
Я так понимаю, смысл привлечения терапевта (эндокринолога, кардиолгога...) обеспечить подготовку по отдельному узкому вопросу.
Другой разговор, что, все равно, анестезиолог проставляет риск своего пособия и берется или нет. И,кстати, опять таки пациент соглашается под подпись. Или не соглашается.

[Golosa]

Сообщение от Guseinov

1. Ну так это нужно выяснить. Существует перечень того, на, что имеет право делать конкретный специалист. Например, я точно знаю, что в России, имея сертификацию по мануальной терапии, можно делать всевозможные блокады.

В России клинический ординатор-травматолог должен выполнить энное количество проводниковых анестезий. У нас в стране травматолог-специалист после интернатуры должен владеть только местной анестезией, хотя в списке литературы к данному документу есть несколько ссылок на издания по проводниковой анестезии. Про практические навыки квалифицированных врачей-травматологов у нас при беглом поиске ничего не нашел.

Сообщение от Guseinov

2. С моей точки зрения, при правильно поставленной организации, проводниковую анестезию должен делать анестезиолог. Даже если хирург имеет на это право. Тут все просто. Узкий специалист в своей области всегда знает больше. Например, сейчас есть много девайсов повышающих успех и точность блокады нерва при минимальном риске повреждения нерва. В то же время, обеспечивая задачу обезболивания, продолжением проводниковой анестезии может быть расширение пособий, вплоть до наркоза. А это обеспечитвает анестезиолог.

Когда я был еще субординатором и ассистировал врачам-травматологам, то практически все они делали высокую проводниковую анестезию сами ( я видел только верхнюю конечность). Преподаватели-анестезиологи довольно часто приводили курсантов ко мне в операционную, чтобы я им показал, как делается низкая проводниковая анестезия при выполнении операций на кисти. Да и на нервы, которые анестезиологи блокируют, они тоже с удовольствием смотрели и удивлялись их размерам. Конечно приятнее оперировать рядом с нормальным анестезиологом, однако есть нюансы, даже в том, что больной и ты сам не зависишь от анестезиолога...... Высокие проводниковые анестезии я не делаю, только анестезиолог, с помощью вот того самого девайса, а чаще и без него.

Сообщение от Guseinov

3. Если хирург имеет право на проводниковую анестезию (я не сомневаюсь, что это так), хируг объяснил возможные осложнения, а пациент с этим согласился, мнение терапевта не важно.

Как Вам сказать? БАмажкой в нашем деле тоже надо прикрыться. Я конечно прикалываюсь, когда объясняю больным, зачем необходимо разрешение терапевта на операцию: забыл, с какой стороны сердце. Несколько раз в спорных вопросах профессиональное заключение терапевта помогло мне отказаться от операции, причем обоснованно: ну, не всех же больных можно оперировать. Вот в этом и помогает разобраться терапевт. Разве это не логично?

Сообщение от Guseinov

Я так понимаю, смысл привлечения терапевта (эндокринолога, кардиолгога...) обеспечить подготовку по отдельному узкому вопросу.
Другой разговор, что, все равно, анестезиолог проставляет риск своего пособия и берется или нет. И,кстати, опять таки пациент соглашается под подпись. Или не соглашается.

Анестезиолог в 95% случаев у взрослых пациентов - это я. Поэтому и прикрываюсь со всех сторон, на всякий случай. Думаю, что это полезное дело как для меня, так и для больного. Да, возлагаю небольшую толику ответственности на терапевта - профессионала в этом деле. Я в терапии - профан.

[Guseinov]

Сообщение от Golosa

.. Поэтому и прикрываюсь со всех сторон, на всякий случай. Думаю, что это полезное дело как для меня, так и для больного. Да, возлагаю небольшую толику ответственности на терапевта - профессионала в этом деле.

Да понятно. Полагаю, что это особенность постсоветсткого пространства. Думаю в России, чуток дальше от Москвы и Питера, те же жизненно-практические подходы