Амбулаторное ведение ран.

[michmed]

Мое имхо: После туалета раны - сухая марлевая повязка фиксированная пластырем не в натяг. Т.е. центр повязки, который непосредственно над раной относительно свободный. Далее имеем струп и заживление под ним.
P.S. При использовании пластыря, фиксация типа # - выгодней, чем крест.(тоже имхо)

[DrSusha]

А мы крестик с уголка на уголок делаем)) и пластыря меньше на кожу, и держится хорошо, а то когда пластыря много,то от кожи живого места потом нет

[michmed]

Не, давайте не много. хоть и нахрест.
Пластырь, если дешев - аллергенен.

[alexdr]

Ну как может открытая ранка нагнаиваться? А перекистью, думаю, не стоит...

[DrSusha]

Она может мокнуть. А почему перекисью не стоит???

[Gallen]

Нагнаиваться = инфицироваться, с гнойно-фибринозным налётом, который вредит грануляциям, имхо...

[alexdr]

Сообщение от doctorka

А почему перекисью не стоит???

В этой же теме Андрей уже писал об этом. Позвольте эвиденс не искать и не приводить. Он есть и мне попадался. Что касается нагноения, то (поскольку не являюсь специалистом в этой области) для меня это гнойник, т.е. тогда, когда надо вскрывать. "Где гной - там режь"... Может, конечно, я и не прав.

[DrSusha]

Хочется эвиденса про перекись то...уж больно хорошо она рану очищает...трудно смириться с мыслью что енто вредное...
Нагноение, как уже сказал Влад - это инфицирование раны (открытой) или гематомы (закрытой), или еще чего... В первом случае - вскрывать не надо, во втором надо...
Зы: я пока на тему перекиси эвиденсов не нашла, нашла только то, что всяческие детриты тканевые и некротические массы плохо влияют на заживление ран (америку открыла )а вот как раз перекись и призвана все это из раны убирать.

[alexdr]

Ну некогда мне сейчас эвиденс про перекись искать... (а если честно, то неохота , Ну, неактуально это для меня сейчас, я не занимаюсь гнойной хирургией). В любом случае в гайдлайнах мне встречались рекомендации по очищению раны от детрита и прочего "мусора" обычным физиологическим раствором, т.е. механическое "отмывание".

Опять же, инфицирование и нагноение для меня понятия разные. Еще раз вспомню афоризм: "Где гной, там - режь". Когда гематома нагнаивается, она называется абсцедирующей (если мне память не изменяет) и лечится по всем правилам искусства (так как лечится гнойник). А открытая рана, как правило, всегда инфицирована (а как иначе, если даже на здоровой коже всегда присуствуют бактерии). Другой вопрос, конкретный состав флоры. Тем не менее, если нет каких-либо предпосылок (скажем, диабета, нарушений кровоснабжения - трофики, венозной недостаточности et cetera), то открытая рана всегда спокойненько "зятягивается" вторичным натяжением, вне зависимости он наличия/отсутсвия "гнойно-фибринозного" налета.

[Sereda Andrey]

Очищает-то хорошо, но фибробласты и кератоциты после этого недовольны.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Подобных исследований несколько, и найти их достаточно просто.
Что пишут в Surgical wound healing and management (Informa HealthCare? New York-London, 2007)
Various additives have been used in the irrigation solutions in an effort to eliminate the bacterial load of an open wound and optimize wound healing. Anglen has classified the various irrigation additives into three classes: antiseptics, antibiotics, and surfactants (32).
Various antiseptics, such as povidone-iodine, chlorhexidine, and hydrogen peroxide, have been used in irrigation solutions as they offer a broad-spectrum activity against most of the bacteria, fungi, and viruses that colonize the wound. The efficacy of antiseptic solutions has been tested extensively and the relative results have been reported in several studies (47–50). Because of questionable capacity to reduce the infection rates of open fractures, potential toxicity to the cellular elements of bone (particularly osteoblasts and osteoclasts) and deleterious effect on wound healing, the use of antiseptic irrigation solutions is generally not recommended (32,51).
Bacitracin, polymyxin, and neomycin have been used as antibiotic additives in irrigation solutions in an attempt to increase the bacteriostatic and bactericidal capacity of the irrigation solution and eliminate septic complications (52). Nevertheless, their clinical efficacy has not been proved unequivocally, and concerns regarding the cost of their use, serious, though rare, toxicity, and promotion of bacterial resistance limit their role in optimal open wound care (53).
Examples of surfactants include liquid soap and benzalkonium chloride. The addition of detergents in irrigation solutions in the treatment of open wounds was once practiced by several surgeons (54,55). Their main advantages were attributed to the interference with the adherence of bacteria to surfaces and also to their capacity to emulsify and remove foreign material from the open wound (32). The introduction of antibiotics as an integral part of standard wound care has supplanted the use of the various soap solutions. Nevertheless, the observation that antibiotic irrigation solutions produce foaming led to the speculation that their efficacy may be attributed to a detergent-type action (51). This hypothesis has been tested experimentally, and it was found that soap solutions were more effective than antibiotic solutions in removing slime-
producing staphylococcus from metallic surfaces (56,57). The efficacy of a sequential irrigation protocol consisting of benzalkonium chloride followed by castile soap and normal saline in reducing the rate of positive wound cultures has been tested experimentally (53,58). The results of these experimental studies indicated a potential therapeutic value of the sequential surfac-
tant irrigation in treating infected orthopedic wounds, although further studies should be undertaken to clarify the exact role of the sequential irrigation protocol in clinical practice. At present, surfactant irrigation should be considered in highly contaminated wounds, particularly as first irrigation (32).
Список литературы:
32. Anglen JO. Wound irrigation in musculoskeletal injury. J Am Acad Orthop Surg 2001; 9(4):219–226.
47. Kaysinger KK, Nicholson NC, Ramp WK, et al. Toxic effects of wound irrigation solutions on cultured tibiae and osteoblasts. J Orthop Trauma 1995; 9:303–311.
48. Lineaweaver W, McMorris S, Soucy D, et al. Cellular and bacterial toxicities of topical antimicrobials. Plast Reconstr Surg 1985; 75:394–396.
49. Rodeheaver G, Bellamy W, Kody M, et al. Bactericidal activity and toxicity of iodine-containing solutions in wounds. Arch Surg 1982; 117:181–186.
50. Rogers DM, Blouin GS, O’Leary JP. Povidone-iodine wound irrigation and wound sepsis. Surg Gynecol Obstet 1983; 157:426–430.
51. Anglen JO. Comparison of soap and antibiotic solutions for irrigation of lower-limb open fracture wounds. Aprospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am 2005; 87:1415–1422.
Если затрагивать мою специальность, то в июльскм, по-моему, выпуске JBJS(Am) опубликована статья (секция EBM), в которой перекись "не рекомендована для обработки послеоперационной раны":
The proper timing of dressing removal is also controver-
sial. Studies of clean and clean-contaminated wounds showed
no difference in infection rates according to whether the
dressing was removed on the first postoperative day or at the
After the dressing is removed, the time of suture removal
wound may be cleaned with tap water or saline solution, but
antiseptics such as hydrogen peroxide should be avoided.
Showering may commence after wound epithelialization without an increased risk of infection.
C доказательствами в самом уважаемом травматологическом журнале, поверьте на слово, все в порядке, сцылки на РКИ имеются.
Конечно же имеется ввиду первично закрытая рана, но в той же статье нет ни слова про перекись в разделе "ирригация раны", а там пальму первенства опять же отдали детергентам (хлорид бензалкония, кастильское мыло).
Кроме того, перекись может и навредить первично закрытой ране:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sereda Andrey]

Осталось разобраться с эвиденсами зеленки и фукорцина, но это будет непросто.

[Gallen]

Хочу попытаться реабилитироваться и одновременно оправдать фукорцин с зелёнкой. Применение водных антисептиков (я так для себя понял, что это ЕБМ) в амбулаторных условиях подразумевает большой процент участия в этом дела самого пациента. Т.е. не ходить же ему два раза в день в поликлинику на перевязку, да ещё и ночью перед сном звать хирурга. А для самостоятельного применения анилиновые красители подходят лучше, способствуя образованию корки. Тем самым препятствуя реинфицированию раны. Имхо.
И ещё одно имхо по замечанию от alexdr. Несомненно "нагноением" можно назвать образование гнойной полости. Или даже без полости - флегмона. Бывает, к примеру, флегмона желудка... её вскрывать как-то, не "прикольно" Т.о. я хочу сказать, что невзирая на обязательную инфицированность открытой раны существуют различные фазы раневого процесса, коротко: экссудация (гноеобразование), грануляция, эпителизация. так вот в конце фазы грануляции и эпителизации рану назвать гнойной язык не поворачивается (и по сути она условно чистая в этот период), чего не скажешь о времени активного гноетечения.

[DrSusha]

Ссылки интересные, спасибо, примем к сведению.
Первый момент:
В первой ссылке идет речь о потенциальной токсичности перекиси к клеточным элементам кости (особенно osteoblasts и osteoclasts) и упоминание о вредном эффекте на заживление раны.
По второй ссылке - разговор вообще идет о шовном материале.
Из всего этого я поняла, что применение перекиси, равно как и других антисептиков не рекомендуется в ортопедии и травматологии и нельзя лить перекись на шовный материал.
Если я это покажу начмеду - меня пошлют далеко и надолго.
Второй момент:
Чем женщина, при инфицировании вот ее такой вот раны пупка дома может обрабатывать вместо перекиси свою рану? Швов там нет. Жидким мылом?
Про хлорид бензалкония отдельная песня, в свое время, когда я только пришла на форум, я высказалась в консультации какой-то пациентке, что ХБ обладает хорошим антисептическим эффектом, в связи с чем, с господином Студенцовым возникли разногласия, и он достаточно много ссылок выложил в этой теме, чтобы опровергнуь мое мнение.

[FRSM]

Мы на дом даём пациентам Intrasite Gel (гель, вводится в рану, содержит карбоксиметил целлулозный полимер, пропилен гликоль и воду, покрываемым Lyofoam (полиуретановая пенная повязка).

[michmed]

К вопросу инфицирования ран такого типа.
Ориентиром для открытых ран, будет служить:
1. гиперемия краев
2. болезненность краев и прилежащих тканей
3. повышение температуры
4. гнойное отделяемое из глубины (тут можно думать о свище, санировать, проводить контрастное исследование, создать отток, выявить и устранить источник инфекции)
При 1,2,3 без 4 может быть достаточно назначить а\б внутрь.
Пациенты часто принимают за гной - обычный фибрин.
Амбулаторное ведение - предпочтительней (меньше вероятность присоединения внутрибольничных зверей).
Перекись прекрасно выполняет механически отчистку от мелкого детрита, гноя особенно в "глубоких местах". Применение для открытой раны, с доступным дном, ни чем не выгодней обычной чистой воды.
В случае отстутствия указанных признаков, я бы рекомендовал пациентке повязку Cosmopor немецкой фирмы Hartman. Она не прилипнет к ране, прекрасно держится (ну, десять дней спокойно, даже на проблемных местах), гипоаллергенна, "дышит", и прекрасно выполняет барьерную функцию..... Стоить на такую ранку это удовольствие будет рублей 15-30.