Причина диссекции?

[romarioshka]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

У больного К. во время диагностической коронарографии левой коронарной артерии (вторая съемка) возникла диссекция ствола ЛКА. Какие по вашему мнению ошибки могли привести к данному осложнению?

[audovichenko]

Пока закачиваются Ваши файлы - в этом форуме принято представляться.
Так что - с кем имею честь?

[romarioshka]

Сообщение от audovichenko

Пока закачиваются Ваши файлы - в этом форуме принято представляться.
Так что - с кем имею честь?

"Принято" и "обязательно" - разные вещи. Не так ли?

Мне кажется очевидным, что кончик катетера излишне жестко уперся в стенку сосуда, "подрыв" эксцентрическую бляшку в стволе, что и привело к субинтимальному введению контраста.
Были ли какие-нибудь другие ошибки? Как можно избежать такой ситуации? Часто бывает, что при подтягивании катетера он благополучно вываливается в аорту.
Что касается конкретного больного, у него развился альвеолярный отек легких на фоне массивной ишемии. Интубация на столе. Установлен стент в ствол. Преведен в блок. Сутки наблюдения. Недостаточность регрессировала. Признаков ишемии больше не было. Маркеры некроза отрицательные.

Попытаюсь показать другой подобный случай. Если конечно интересно.

[Sergnt]

Сообщение от romarioshka

Попытаюсь показать другой подобный случай. Если конечно интересно.

Извиняюсь, Роман...
А можно более подробно про первый случай (пока нет второго ), для чего пациенту делали коронарографию и чем он болел до отека легких?

[Abugov]

Обсуждать осложнения с анонимными авторами - не для меня. Представьтесь - поговорим, случай очень интересный. Что-то, очевидное для Вас, может быть неочевидным для других.

Любовь к dump.ru выдает человека близко знакомого с Блоком.

[romarioshka]

После полученных от моего коллеги разъяснений, охотно представляюсь: Широков Роман Олегович, сотрудник Кардиоцентра, лаборатория проф. Самко А.Н.

Представленный случай произошел достаточно давно у нашего сотрудника и размещен с его разрешения.
Подобная ситуация была и у меня, более года назад. Попытаюсь разместить.
С уважением.

[Abugov]

Диссекция ствола – редкое, но очень страшное осложнение КАГ. Мы видели несколько подобных случаев. Самый неприятный – надо поискать на этом форуме. Его представляли коллеги из Красногорска. Там была диссекция у больной с интактными коронарными артериями и коаксиальным положением катетера.
Обвинять кого-либо в ошибках, в подобных случаях, не всегда оправданно. Мы прекрасно знаем, что, в некоторых случаях, приходится применять форсированные воздействия на катетер для достижения успеха катетеризации.
В данном случае, нельзя исключить, что ствол был «подготовлен» к диссекции. Судя по КАГ, больному было выполнено бифуркационное стентирование терминальной части ствола. Это требовало одновременного проведения 2-х баллонов большого диаметра, что требует дополнительных усилий. Нельзя исключить, что некоторое повреждение было уже на том этапе, а форсированная установка катетера лишь усгубила результат. В любом случае – я не могу назвать это ошибкой. Это несчастье, трагедия, но все мы ходим под страхом такого осложнения. Очень поучительный случай. Кроме того, хочется поздравить профессионала, выполнившего успешное экстренное стентирование ствола.

[romarioshka]

Спасибо большое за комментарии!
А поздравить можно Левицкого Игоря владимировича, который в обоих случаях быстро и успешно стентировал ствол ну и разумеется блок интенсивной терапии.
С уважением!

[romarioshka]

Мужчина В. 47 лет, стабильная стенокардия в анамнезе, во время проведенной диагностической коронарографии выявлен субтотальный стеноз среднего сегмента ПНА. После первой съемки возникла диссекция ствола. В течение 15 минут наросла клиника острой левожелудочковой недостаточности. Отек легких + критическая гипотония. Интубация на столе. Вазопрессоры. Просто ужас!
Поставили стент EUCA STS FLEX 4,5х13 в ствол, затем EucaTax 3,0х16 в средний сегмент ПНА. Больной переведен в блок интенсивной терапии. Состояние стабилизировалось. Данных за свежие очаговые изменения не получено.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Abugov]

Очень интересно! Не совсем понятен механизм образования диссекции. Катетер стоит в устье ствола, даже полуселективно. Не видно жесткого воздействия на ствол. Следующая съемка - очень странная диссекция. Хотелось бы увидеть промежуточные съемки. Может быть оператор улучшал позицию катетера?
Восхищен тем, что вы выпутались из этой беды.
Тем не менее, не совсем понятна логика стентирования. У меня создалось впечатление о заинтересованности обоих устьев. Я бы стентировал такую диссекцию двумя стентами - V техникой. Очень хотелось бы увидеть весь фильм.
Однако, ваш вариант привел к успеху - значит вы правы.

[dmblok]

Сообщение от Abugov

Очень интересно! Не совсем понятен механизм образования диссекции. Катетер стоит в устье ствола, даже полуселективно. Не видно жесткого воздействия на ствол. Следующая съемка - очень странная диссекция. Может быть ретроградная?
Восхищен тем, что вы выпутались из этой беды.
Тем не менее, не совсем понятна логика стентирования. У меня создалось впечатление о заинтересованности обоих устьев. Я бы стентировал такую диссекцию двумя стентами - V техникой.
Однако, ваш вариант привел к успеху - значит вы правы.

Вообще, на мой неискушенный взгляд, диссекция (спонтанная и артифициальная) не такая уж редкая патология, как принято считать. Я, например, за последние 2 года 5 раз был непосредственным участником драматических событий связанных с подобными ситуациями.

Вопросов больше, чем ответов...

[Abugov]

Сообщение от dmblok

Вообще, на мой неискушенный взгляд, диссекция (спонтанная и артифициальная) не такая уж редкая патология, как принято считать. Я, например, за последние 2 года 5 раз был непосредственным участником драматических событий связанных с подобными ситуациями.

Вопросов больше, чем ответов...

Мечтаю о том, чтобы этот опыт набирался только у тебя

[romarioshka]

Добрый день, Сергей Александрович!
Это все съемки, остальные 85 съемок позиционирование баллона, стента и т.д.
Диссекция возникла очень быстро, после первой съемки во время скопии мы увидели нечто странное... Вторая съемка (вы ее видели) уже подтвердила наши опасения. Решение приняли сразу, времени на обдумывание тактики просто небыло. Слава богу что пролез проводник...
Когда я смотрел запись после проделанной работы, то обратил внимание на неровность контуров в стволе, мне кажется что кончик катетера сильно уперся в переднюю стенку, а контраст вошел субинтимально и возникла диссекция. Я имею ввиду что в стволе была бляшка, а катетер ее повредил.
Спасибо за комментарии!

[Sergnt]

Сообщение от dmblok

Вообще, на мой неискушенный взгляд, диссекция (спонтанная и артифициальная) не такая уж редкая патология, как принято считать. Я, например, за последние 2 года 5 раз был непосредственным участником драматических событий связанных с подобными ситуациями.

Вопросов больше, чем ответов...

За 12 лет работы ни разу не видел "живьем" катетерную диссекцию и это радует!

Вопросы:
- какие катетеры?
- темп и объем введения ?
- техника введения контрастного вещества (ручной/автоматический) ?

[Sergnt]

После просмотра фильмов (кстати, почему замедленных?)
Сложилось впечатление, что на первой ангиограмме (почему то правая-краниальная позиция ?) катетер не диагностический (может показалось?), кончик катетера стоит нормально. На второй (?) ангиограмме положение кончика катетера уже изменилось - он "смотрит" не в просвет, а располагается уже ближе к устью (возможно он сместился - "Может быть оператор улучшал позицию катетера?" (с))
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]