#1
|
|||
|
|||
Ðåêîìåíäàöèè Îáùåñòâà ïî ïðîáëåìàì òðóäíûõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé
Ðåêîìåíäàöèè Îáùåñòâà ïî ïðîáëåìàì òðóäíûõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé
[Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì] Ðóññêèé ïåðåâîä: Leonid Krivski Îðèãèíàëüíûé òåêñò ðåêîìåíäàöèé íà àíãëèéñêîì äîñòóïåí ïî àäðåñó http://www.das.uk.com Âåðñèÿ ðóññêîãî ïåðåâîäà, îôèöèàëüíî îäîáðåííàÿ âûïóñòèâøèì îáùåñòâîì íàõîäèòñÿ çäåñü: http://www.rusanesth.com/news/DAS.htm Ðåêîìåíäàöèè òàêæå áûëè îïóáëèêîâàíû â æóðíàëå "Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ", ¹2 2008: http://www.icj.ru/2008-02-09.html * ðèñóíêè è îáíîâëåííîå îôîðìëåíèå - Âàø ñêðîìíûé ñëóãà |
#2
|
|||
|
|||
Îáùåñòâî ïî ïðîáëåìàì òðóäíûõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé
Ðåêîìåíäàöèè Íàöèîíàëüíûå êîíôåðåíöèè ïî ïðîáëåìàì òðóäíûõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé ïðîâîäÿòñÿ â Âåëèêîáðèòàíèè ñ 1986 ãîäà. Ýòè âîïðîñû äèñêóòèðóþòñÿ íà ñàìûõ ðàçíûõ óðîâíÿõ. Îáùåñòâîì ðàçðàáîòàí è ðåêîìåíäîâàí ê ïðèìåíåíèþ ïîýòàïíûé ïîäõîä, êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ «õîðîøåé êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêîé» îáåñïå÷åíèÿ ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé â 2007 ãîäó. Îáùåñòâî ïî ïðîáëåìàì òðóäíûõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé 2007 Ïðàêòèêóþùèå âðà÷è è ïðåäñòàâèòåëè ñìåæíûõ ñïåöèàëüíîñòåé äîëæíû âëàäåòü íàáîðîì íåîáõîäèìûõ íàâûêîâ ïî ïîääåðæàíèþ ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Ñïèñîê íàâûêîâ, îáÿçàòåëüíûõ äëÿ àíåñòåçèîëîãîâ, ñîäåðæèòñÿ â ïðîãðàììå îáó÷åíèÿ îðäèíàòîðîâ, îäîáðåííîé Êîðîëåâñêèì êîëëåäæåì àíåñòåçèîëîãîâ Âåëèêîáðèòàíèè (ñì. Ïðèëîæåíèå) Ïðàêòèêóþùèì âðà÷àì è ïðåäñòàâèòåëÿì ñìåæíûõ ñïåöèàëüíîñòåé íåîáõîäèìî ñîçäàòü ñîîòâåòñòâóþùèå óñëîâèÿ ðàáîòû. Äëÿ àíåñòåçèîëîãîâ ýòî îçíà÷àåò íàëè÷èå îáó÷åííûõ ïîìîùíèêîâ, ñâîáîäíûé äîñòóï ê íåîáõîäèìîìó îáîðóäîâàíèþ è ìåòîäàì, îïèñàííûì â âûøåóïîìÿíóòîì äîêóìåíòå, à òàêæå ñîîòâåòñòâóþùèé èíòðàîïåðàöèîííûé ìîíèòîðèíã. Êðîìå òîãî, äîëæíû áûòü ñîçäàíû íåîáõîäèìûå óñëîâèÿ äëÿ ïîñëåîïåðàöèîííîãî óõîäà. Ó âñåõ ïàöèåíòîâ â ïðîöåññå ïðåäîïåðàöèîííîãî îñìîòðà íåîáõîäèìî ïðîèçâåñòè îöåíêó äûõàòåëüíûõ ïóòåé, çàïèñü î êîòîðîé íóæíî âíåñòè â íàðêîçíóþ êàðòó. Îöåíêà äûõàòåëüíûõ ïóòåé íå ÿâëÿåòñÿ èäåàëüíûì ïðîãíîñòè÷åñêèì ìåòîäîì. Ïîýòîìó â êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå íåîáõîäèìî ðàçðàáîòàòü ïëàí-ñòðàòåãèþ îáåñïå÷åíèÿ è ïîääåðæàíèÿ ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé íà ïðîòÿæåíèè âñåãî àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ, îò èíäóêöèè – äî ýêñòóáàöèè.  êàæäîì îòäåëåíèè íåîáõîäèìî èìåòü ïðîòîêîëû, îõâàòûâàþùèå øèðîêèé ñïåêòð ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿ è íàèáîëåå ñåðü¸çíûõ ïðîáëåì, ñâÿçàííûõ ñ îáåñïå÷åíèåì âîçäóøíûõ ïóòåé. Àíåñòåçèîëîãè, ðàáîòàþùèå â îïåðàöèîííûõ, äîëæíû íàõîäèòüñÿ â «ïîëíîé áîåâîé ãîòîâíîñòè» ê ñëåäóþùèì ñèòóàöèÿì:
Ïðàâèëà ðàçðàáîòêè ðåêîìåíäàöèé. Äàííûå Ðåêîìåíäàöèè âûïóñêàþòñÿ â Âåëèêîáðèòàíèè âïåðâûå.  ïðîöåññå èõ ðàçðàáîòêè èñïîëüçîâàëèñü ñëåäóþùèå «ïðàâèëà». Ðåêîìåíäàöèè ñîñòàâëÿëèñü ñ ïîçèöèé çäðàâîãî ñìûñëà, ïîäêðåïë¸ííîãî, ãäå ýòî áûëî âîçìîæíî, ôàêòàìè äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû. Àâòîðû ñòàðàëèñü íå ïîääàâàòüñÿ âëèÿíèþ ëîæíûõ ïðåäñòàâëåíèé î ïðèîðèòåòå äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû â ëèòåðàòóðå î äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ. Ôàêò óñïåøíîãî ïðèìåíåíèÿ òîãî èëè èíîãî ìåòîäà êîíêðåòíûì ñïåöèàëèñòîì íå ÿâëÿåòñÿ îñíîâàíèåì äëÿ åãî âêëþ÷åíèÿ â ñïèñîê îáÿçàòåëüíûõ íàâûêîâ. Ðåêîìåíäàöèè áóäóò ïîäâåðãàòüñÿ åæåãîäíîìó ïåðåñìîòðó â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçìîæíîñòÿìè Îáùåñòâà. Äàííûå Ðåêîìåíäàöèè ñîñòàâëåíû â ñîîòâåòñòâèè ñî ñïåöèôèêîé ðàáîòû, îáîðóäîâàíèÿ è íàâûêîâ Áðèòàíñêèõ àíåñòåçèîëîãîâ.  Ðåêîìåíäàöèÿõ ïðîèçâåä¸í ðàçáîð ñïåöèôè÷åñêèõ ñèòóàöèé. Íåâîçìîæíî ñîêðàòèòü âñå âîçìîæíûå ñöåíàðèè ðàçâèòèÿ ñîáûòèé, ñâÿçàííûõ ñ ïîääåðæàíèåì äûõàòåëüíûõ ïóòåé, äî îäíîé ñòðàíèöû ôîðìàòà À4. Àâòîðû ðåêîìåíäóþò èñïîëüçîâàòü òîëüêî òå ìåòîäû è îáîðóäîâàíèå, êîòîðûå îïèñàíû â ñîîòâåòñòâóþùèõ äîêóìåíòàõ Êîðîëåâñêîãî êîëåäæà àíåñòåçèîëîãîâ Âåëèêîáðèòàíèè. Ïóáëèêîâàòü ðåêîìåíäàöèè, â êîòîðûå âêëþ÷åíû ðåäêèå ìåòîäû, áåñìûñëåííî. Îñíîâíàÿ öåëü ïðè ñîñòàâëåíèè ñïèñêà îáÿçàòåëüíûõ íàâûêîâ çàêëþ÷àëàñü â òîì, ÷òîáû ïðè íàèìåíüøåì íàáîðå ïðèñïîñîáëåíèé è óìåíèé, àíåñòåçèîëîã áûë â ñîñòîÿíèè ñïðàâèòüñÿ ñ øèðîêèì ñïåêòðîì ïðîáëåì. Îãðàíè÷åííîå êîëè÷åñòâî òðåáóåìûõ íàâûêîâ ñïîñîáñòâóåò îâëàäåíèþ èìè. Óíèâåðñàëüíûå ìåòîäû ëó÷øå îãðàíè÷åííûõ. Òàêèì îáðàçîì, åñëè ñïåöèàëèñò âëàäååò áðîíõîñêîïèåé è ñîáèðàåòñÿ ïðèìåíèòü äàííóþ òåõíèêó â êîíêðåòíîé ñèòóàöèè – ïðàâèëüíåå ïðèìåíèòü å¸ è â äðóãîé, âìåñòî òîãî, ÷òîáû îáó÷àòüñÿ êàêîé-ëèáî íîâîé ìåòîäèêå. Ïîâñåìåñòíîå ðàñïðîñòðàíåíèå óíèâåðñàëüíûõ çíàíèé è íàâûêîâ ñïîñîáñòâóåò óëó÷øåíèþ îáó÷åíèÿ ñïåöèàëèñòîâ, ñíàáæåíèÿ íåîáõîäèìûì îáîðóäîâàíèåì è êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêè â ðàìêàõ Íàöèîíàëüíîé ñëóæáû çäðàâîîõðàíåíèÿ Âåëèêîáðèòàíèè. Îðäèíàòîðû, êîòîðûì ïðèõîäèòñÿ ÷àñòî ìåíÿòü ìåñòî ðàáîòû, èñïîëüçóþò òîëüêî ñòàíäàðòíîå îáîðóäîâàíèå. Àíåñòåçèñòû ìîãóò ïîëó÷èòü äîñòàòî÷íûé îïûò ðàáîòû ñ îãðàíè÷åííûì íàáîðîì ïðèñïîñîáëåíèé è ìåòîäèê. Îáåñïå÷èòü âñå áîëüíèöû ñàìûì øèðîêèì íàáîðîì âñåãî äîñòóïíîãî îáîðóäîâàíèÿ äëÿ îáåñïå÷åíèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé íåâîçìîæíî (è íå íóæíî). Ïðèáîðû è ìåòîäû èíòóáàöèè ïîä ïðÿìûì êîíòðîëåì çðåíèÿ ïðåäïî÷òèòåëüíåå «ñëåïûõ» ìåòîäîâ. Ìåòîäû èíòóáàöèè, ïîçâîëÿþùèå îáåñïå÷èòü âåíòèëÿöèþ áîëüíîãî âî âðåìÿ ïîïûòîê èíòóáàöèè ïðåäïî÷òèòåëüíåå òåõ, êîòîðûå âîçìîæíû òîëüêî âî âðåìÿ àïíîý. Íåèíâàçèâíûå ìåòîäû ïðåäïî÷òèòåëüíåå «èíâàçèâíûõ» (íàïðèìåð, ðåòðîãðàäíîé èíòóáàöèè), åñëè â äàííîé êîíêðåòíîé ñèòóàöèè îíè îäèíàêîâî ýôôåêòèâíû. Êàæäûé ñïåöèàëèñò âïðàâå ðåøàòü, êàêîé ìåòîä/îáîðóäîâàíèå èñïîëüçîâàòü â äàííîé êîíêðåòíîé ñèòóàöèè. Ëþáîé èç êîììåð÷åñêè äîñòóïíûõ ïðèñïîñîáëåíèé èìååò ïðàâî íà æèçíü. Ìíîãèå íîâûå íàäãîðòàííûå ïðèñïîñîáëåíèÿ âûïóñêàþòñÿ è ðåêëàìèðóþòñÿ ñ êîììåð÷åñêîé öåëüþ, à íå ïîòîìó, ÷òî îíè ëó÷øå ñòàíäàðòíîãî îáîðóäîâàíèÿ, âõîäÿùåãî â ñïèñîê îñíîâíûõ ìåòîäîâ. Ñèòóàöèÿ ìîæåò ìåíÿòüñÿ, îòðàæàÿ íàèëó÷øóþ ïðàêòèêó íà íàñòîÿùèé ìîìåíò. Ðåêîìåíäàöèè áóäóò áåñïîëåçíûìè, åñëè â èõ îñíîâå íå ëåæèò çäðàâûé ñìûñë. Äàéòå íàì çíàòü âàøå ìíåíèå ïî ýëåêòðîííîé ïî÷òå íà àäðåñ Ñåêðåòàðÿ Îáùåñòâà. |
#3
|
|||
|
|||
Ïðîòîêîë èíòóáàöèè ñ ïîìîùüþ ïðÿìîé ëàðèíãîñêîïèè. Íåïðåäâèäåííûå òðóäíîñòè ñ ìàñî÷íîé âåíòèëÿöèåé è/èëè âèçóàëèçàöèåé ñòðóêòóð ãîðòàíè; ðèñê ðåãóðãèòàöèè îòñóòñòâóåò.
Íèæå ïðèâîäèòñÿ ïîýòàïíîå îïèñàíèå ïðîòîêîëà. Âî âðåìÿ ïðåäîïåðàöèîííîãî îñìîòðà àíåñòåçèîëîã âûñòàâèë ïîêàçàíèÿ ê èíòóáàöèè òðàõåè, êàê êîððåêòíîìó ìåòîäó îáåñïå÷åíèÿ ïðîõîäèìîñòè/çàùèòû âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Íèêàêèõ ïðèçíàêîâ, ïðîãíîçèðóþùèõ òðóäíîñòè ñ ìàñî÷íîé âåíòèëÿöèåé èëè ïðÿìîé ëàðèíãîñêîïèåé, íå âûÿâëåíî. Ïîâûøåííûé ðèñê àñïèðàöèè ñîäåðæèìîãî æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà îòñóòñòâóåò. Ìåòîäû îöåíêè äûõàòåëüíûõ ïóòåé íåñîâåðøåííû. Ïðîáëåìû âîçíèêàþò äàæå åñëè ïî ðåçóëüòàòàì òùàòåëüíîãî îñìîòðà áûë ñäåëàí âûâîä îá îòñóòñòâèè ïðèçíàêîâ òðóäíîé èíòóáàöèè/âåíòèëÿöèè. Äîëæåí ñóùåñòâîâàòü ÷¸òêèé ïëàí äåéñòâèé íà ñëó÷àé íåïðåäâèäåííûõ òðóäíîñòåé. Îáùåñòâî ðåêîìåíäóåò èñïîëüçîâàòü äàííûé ïðîòîêîë â êà÷åñòâå îáîáù¸ííîé òàêòèêè èíòóáàöèè ïðè âîçíèêíîâåíèè íåïðåäâèäåííûõ òðóäíîñòåé ïðè ïîïûòêå âèçóàëèçàöèè ñòðóêòóð ãîðòàíè âî âðåìÿ ïðÿìîé ëàðèíãîñêîïèè. Ïîñëå ââîäíîãî íàðêîçà è ââåäåíèÿ ìûøå÷íûõ ðåëàêñàíòîâ (îáû÷íî – íåäåïîëÿðèçóþùèõ) ïðåäïðèíèìàåòñÿ ïîïûòêà èíòóáàöèè ïðè ïîìîùè ïðÿìîé ëàðèíãîñêîïèè. [Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì] Ïðèìå÷àíèå: Äëÿ óñïåøíîé èíòóáàöèè òðàõåè ñ ïîìîùüþ ïðÿìîé ëàðèíãîñêîïèè íåîáõîäèìî ñîçäàòü îïòèìàëüíûå óñëîâèÿ, êîòîðûå âêëþ÷àþò â ñåáÿ 5 êîìïîíåíòîâ:
|
#4
|
|||
|
|||
Ïðè îñóùåñòâëåíèè î÷åðåäíîé ïîïûòêè èíòóáàöèè òðàõåè, íåîáõîäèìî ïðîèçâåñòè ñìåíó êëèíêà ëàðèíãîñêîïà (ïðÿìîé, áîëüøåãî ðàçìåðà, ÌàêÊîé è ò.ä.), ïðèìåíèòü ýëàñòè÷åñêèé ïðîâîäíèê è äîáèòüñÿ îïòèìàëüíîé íàðóæíîé ìàíèïóëÿöèè ãîðòàíè. Åñëè ïîñëå 3-4 ïîïûòîê èíòóáàöèÿ òðàõåè íå äîñòèãíóòà, ñêîðåå âñåãî è äàëüíåéøèå ïîïûòêè îêàæóòñÿ áåçóñïåøíûìè. Îïåðàòîðó íåîáõîäèìî îñòàíîâèòüñÿ.
Ïîñëå óñïåøíîé èíòóáàöèè òðàõåè, íåîáõîäèìî óáåäèòüñÿ â ïðàâèëüíîì ïîëîæåíèè òðóáêè (èñêëþ÷åíèå èíòóáàöèè ïèùåâîäà). Äëÿ ýòèõ öåëåé ïðåäïî÷òèòåëüíî èñïîëüçîâàòü äâà èç òð¸õ íàèáîëåå íàä¸æíûõ ìåòîäîâ: - Ïðîäâèæåíèåì ýíäîòðàõåàëüíîé òðóáêè ÷åðåç ãîëîñîâóþ ùåëü ïîä êîíòðîëåì çðåíèÿ - Øåñòü ïîñëåäîâàòåëüíûõ íîðìàëüíûõ êàïíîãðàôè÷åñêèõ êîìïëåêñîâ íà ýêðàíå ìîíèòîðà - Èñïîëüçîâàíèå ïèùåâîäíîãî äåòåêòîðà Áðèòàíñêèì àíåñòåçèîëîãàì êàòåãîðè÷åñêè çàïðåùåíî ïðîâîäèòü íàðêîçû áåç íàëè÷èÿ êàïíîãðàôà. Kaê òîëüêî ðåøåíèå î ïðåêðàùåíèè äàëüíåéøèõ ïîïûòîê ïðÿìîé ëàðèíãîñêîïèè áûëî ïðèíÿòî, îáúÿâèòå âàøåìó ïîìîùíèêó: «Ïðÿìàÿ ëàðèíãîñêîïèÿ íåâîçìîæíà». Ýòî ïîìîæåò èçáåæàòü «åù¸ îäíîé» ïîïûòêè è, â òî æå âðåìÿ, äàñò âîçìîæíîñòü âàøåìó ïîìîùíèêó ïîäãîòîâèòü âñ¸ íåîáõîäèìîå äëÿ ïåðåõîäà ê Ïëàíó Â. Íà÷íèòå ìàñî÷íóþ âåíòèëÿöèþ è ïîïðîñèòå ËÌÀ ó âàøåãî àññèñòåíòà. Ïåðåõîäèòå ê Ïëàíó Â. [Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì] Ïðèìå÷àíèå: Ïëàí  íà÷èíàåòñÿ ñ ïîïûòîê âåíòèëÿöèè ñ ïîìîùüþ ëèöåâîé ìàñêè, çàòåì - ëàðèíãåàëüíîé ìàñêè (ËÌÀ). Âàæíîñòü ËÌÀ â êîíòåêñòå äàííîãî ïðîòîêîëà òðóäíî ïåðåîöåíèòü - îíà ÿâëÿåòñÿ ñâÿçóþùèì çâåíîì ìåæäó Ïëàíîì À è Ïëàíîì Â. Èíòóáàöèÿ òðàõåè íå ÿâëÿåòñÿ ïðèîðèòåòíîé çàäà÷åé. Ãëàâíîå - ýòî îêñèãåíàöèÿ è ñòàáèëèçàöèÿ ïàöèåíòà. |
#5
|
|||
|
|||
Åñëè âåíòèëÿöèÿ ÷åðåç ëèöåâóþ ìàñêó èëè ËÌÀ íåâîçìîæíà - ïåðåõîäèòå ê Ïëàíó Ñ.
Ïðåèìóùåñòâà ËÌÀ ñîñòîÿò â òîì, ÷òî îíà ïîçâîëÿåò îñóùåñòâèòü: - àäåêâàòíóþ âåíòèëÿöèþ - ïîäêëþ÷åíèå ïàöèåíòà ê äûõàòåëüíîìó êîíòóðó - ìîíèòîðèíã ôóíêöèè âíåøíåãî äûõàíèÿ ïàöèåíòà - êîíöåíòðàöèè êèñëîðîäà è ÑÎ2; à òàêæå èíãàëÿöèîííîãî àãåíòà â âûäûõàåìîì ãàçå - èíòóáàöèþ òðàõåè, ÿâëÿÿñü ïðè ýòîì ïðîâîäíèêîì äëÿ áðîíõîñêîïà è/èëè ýíäîòðàõåàëüíîé òðóáêè Äëÿ îñóùåñòâëåíèÿ Ïëàíà  ïîäõîäÿò êàê ËÌÀ, òàê è ÈËÌÀ. Îäíàêî, â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ËÌÀ áóäåò áîëåå äîñòóïíà è çíàêîìà áîëüøèíñòâó àíåñòåçèîëîãîâ. Ïëàí  âêëþ÷àåò â ñåáÿ èñïîëüçîâàíèå àëüòåðíàòèâíîãî ìåòîäà èíòóáàöèè. Îäíàêî, äî åãî íà÷àëà íåîáõîäèìî ïðîâåñòè 5 âàæíûõ òåñòîâ íà íàëè÷èå: - àäåêâàòíîé îêñèãåíàöèè - àäåêâàòíîé ãëóáèíû àíåñòåçèè - äîñòàòî÷íîé ñòåïåíè ìûøå÷íîé ðåëàêñàöèè - ãåìîäèíàìè÷åñêîé ñòàáèëüíîñòè - ïðèåìëåìîãî óðîâíÿ ÑÎ2 Ê âñïîìîãàòåëüíîìó ïëàíó èíòóáàöèè òðàõåè ìîæíî ïåðåéòè òîëüêî ïîñëå ñòàáèëèçàöèè áîëüíîãî è îáåñïå÷åíèÿ àäåêâàòíîé îêñèãåíàöèè. Âñïîìîãàòåëüíûé ïëàí ñîñòîèò â èíòóáàöèè ÷åðåç ÈËÌÀ èëè êëàññè÷åñêóþ ËÌÀ. Îáùåñòâî ïî ïðîáëåìàì òðóäíûõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé ðåêîìåíäóåò èñïîëüçîâàíèå ãèáêîãî áðîíõîñêîïà è ïðîâåäåíèå òðóáêè ïîä êîíòðîëåì çðåíèÿ ÷åðåç ËÌÀ èëè ÈËÌÀ, â çàâèñèìîñòè îò ïðåäïî÷òåíèé àíåñòåçèîëîãà. Ïî ìíåíèþ Îáùåñòâà, èíòóáàöèÿ ÷åðåç ÈËÌÀ «âñëåïóþ» ÿâëÿåòñÿ ìåíåå ïðåäïî÷òèòåëüíîé ìåòîäèêîé. Åñëè ïîïûòêà èíòóáàöèè çàêàí÷èâàåòñÿ óñïåõîì, òî ïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå òðóáêè íåîáõîäèìî ïîäòâåðäèòü ñ ïîìîùüþ êàïíîãðàôèè (è, ïðè æåëàíèè, ñ ïîìîùüþ ïèùåâîäíîãî äåòåêòîðà). Îïåðàöèþ ìîæíî ïðîäîëæèòü. Åñëè Ïëàí  çàêàí÷èâàåòñÿ íåóäà÷åé, ò.å. èíòóáàöèÿ ñ ïîìîùüþ âñïîìîãàòåëüíûõ ìåòîäîâ, à òàêæå âåíòèëÿöèÿ ÷åðåç ËÌÀ íåâîçìîæíû – ïåðåõîäèòå ê Ïëàíó Ñ. [Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì] Ïðèìå÷àíèå: Åñëè ïîïûòêà èíòóáàöèè òåðïèò íåóäà÷ó (â ðåçóëüòàòå Ïëàíà  âåíòèëÿöèÿ ë¸ãêèõ ñ ïîìîùüþ ËÌÀ èëè ÈËÌÀ âîçìîæíà, èíòóáàöèÿ – íåò), íåîáõîäèìî îñòàâèòü ËÌÀ íà ìåñòå, ïðîäîëæàòü âåíòèëÿöèþ ë¸ãêèõ è ïîääåðæèâàòü àäåêâàòíóþ ãëóáèíó àíåñòåçèè. Ïîñëå ââåäåíèÿ àíòàãîíèñòîâ ìûøå÷íûõ ðåëàêñàíòîâ áîëüíîãî ìîæíî ïðîáóäèòü. Îïåðàöèþ ñëåäóåò îòìåíèòü è íàçíà÷èòü íîâóþ äàòó. Íåîáõîäèìî çàïëàíèðîâàòü èíòóáàöèþ â ñîçíàíèè. |
#6
|
|||
|
|||
Åñëè â íà÷àëå Ïëàíà  âåíòèëÿöèÿ ÷åðåç ËÌÀ îêàçûâàåòñÿ íåâîçìîæíà (èëè îíà íåóäîâëåòâîðèòåëüíà), òî Ïëàí  ñëåäóåò ïðîïóñòèòü è ñðàçó ïåðåéòè ê Ïëàíó Ñ. Óäàëèòå ëàðèíãåàëüíóþ ìàñêó, åñëè âåíòèëÿöèÿ ÷åðåç íå¸ íåóäîâëåòâîðèòåëüíà, è âåðíèòåñü ê ìàñî÷íîé âåíòèëÿöèè, ïðåäâàðèòåëüíî óñòàíîâèâ îðîôàðèíãåàëüíûé âîçäóõîâîä áîëüøîãî äèàìåòðà. Ïîïðîáóéòå óäåðæèâàòü ëèöåâóþ ìàñêó ñ ïîìîùüþ îáåèõ ðóê, ïðè ýòîì ïîïðîñèâ ñâîåãî àññèñòåíòà ñæèìàòü ìåøîê-ðåçåðâóàð. Åñëè ýòà ïîïûòêà çàêàí÷èâàåòñÿ íåóäà÷åé – ïåðåéäèòå ê ìàñî÷íîé âåíòèëÿöèè ñ ïîìîùüþ «÷åòûð¸õ ðóê» - îïåðàòîð è îäèí àññèñòåíò óäåðæèâàþò ìàñêó è îòêðûâàþò âîçäóøíûå ïóòè ïîñðåäñòâîì âûäâèæåíèÿ íèæíåé ÷åëþñòè è ðàçãèáàíèÿ øåè, â òî âðåìÿ êàê äðóãîé àññèñòåíò ïðîäîëæàåò ñæèìàòü ìåøîê.
Åñëè ïîääåðæàíèå ñàòóðàöèè (SpO2) > 90 % ñ ïîìîùüþ ìàñî÷íîé âåíòèëÿöèè 100 % êèñëîðîäîì íåâîçìîæíî, òî íåîáõîäèìî ñðî÷íî ïåðåéòè ê Ïëàíó D – «Âåíòèëÿöèÿ ë¸ãêèõ è èíòóáàöèÿ òðàõåè íåâîçìîæíû». (Ïëàí D ðàññìàòðèâàåòñÿ îòäåëüíî). Áûñòðàÿ ïîñëåäîâàòåëüíàÿ èíäóêöèÿ, ïðèçíàêîâ òðóäíîé èíòóáàöèè/âåíòèëÿöèè íå âûÿâëåíî. Äàííûé ïðîòîêîë íàïèñàí äëÿ âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ, çà èñêëþ÷åíèåì áåðåìåííûõ.  äàííîé ñèòóàöèè âçðîñëîìó áîëüíîìó íåîáõîäèìà áûñòðàÿ ïîñëåäîâàòåëüíàÿ èíäóêöèÿ, êîòîðàÿ ÿâëÿåòñÿ ðàñïîñòðàí¸ííûì ìåòîäîì ïðåäîòâðàùåíèÿ àñïèðàöèè æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî ó áîëüíûõ ãðóïïû ðèñêà â Âåëèêîáðèòàíèè. Áûñòðàÿ ïîñëåäîâàòåëüíàÿ èíäóêöèÿ âêëþ÷àåò â ñåáÿ îïòèìàëüíóþ ïðåîêñèãåíàöèþ ñ ïîñëåäóþùèì ââåäåíèåì èíäóêöèîííîãî àãåíòà è ëèñòåíîíà. Äàâëåíèå íà ïåðñòíåâèäíûé õðÿù (ïðè¸ì Ñåëëèêà) äîëæíî ñîñòàâëÿòü 30Í è ïðîèçâîäèòüñÿ ïîñëå ïîÿâëåíèÿ ïðèçíàêîâ ïîòåðè ñîçíàíèÿ. Âî âðåìÿ ïðåäîïåðàöèîííîãî îñìîòðà ïðèçíàêîâ âîçìîæíûõ òðóäíîñòåé ñ èíòóáàöèåé/âåíòèëÿöèåé ó äàííîãî áîëüíîãî íå âûÿâëåíî. Ïîñêîëüêó êëèíè÷åñêàÿ îöåíêà äûõàòåëüíûõ ïóòåé íåíàä¸æíà, íåîáõîäèì ÷¸òêèé àëãîðèòì äåéñòâèé, íàïðàâëåííûé íà ðàçðåøåíèå íåîæèäàííî âîçíèêøèõ òðóäíîñòåé ñ èíòóáàöèåé è ìàñî÷íîé âåíòèëÿöèåé.  äàííîé ñèòóàöèè îïåðàöèÿ íå ÿâëÿåòñÿ ýêñòðåííîé; íåóäàâøàÿñÿ èíòóáàöèÿ ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì ê ïðîáóæäåíèþ áîëüíîãî. Äàííûé ïðîòîêîë íå ðàññìàòðèâàåò ýêñòðåííûå ñèòóàöèè â äåòàëÿõ (íàïðèìåð, ðàçðûâ àíåâðèçìû àîðòû). [Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì] Ïðèìå÷àíèå - Ñòàíäàðòíûé ìåòîä áûñòðîé ïîñëåäîâàòåëüíîé èíäóêöèè. - Ïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå ãîëîâû è øåè ïåðåä íà÷àëîì èíäóêöèè. - Îïòèìàëüíàÿ ïðåîêñèãåíàöèÿ. - Ââåäåíèå èíäóêöèîííîãî àãåíòà è ëèñòåíîíà. - Àññèñòåíòó íåîáõîäèìî èäåíòèôèöèðîâàòü êðèêîèäíûé õðÿù äî íà÷àëà èíäóêöèè - ˸ãêîå äàâëåíèå (íå áîëåå 10Í) íà êðèêîèäíûé õðÿù äî ìîìåíòà ïîòåðè ñîçíàíèÿ. - Äàâëåíèå ñèëîé 30Í (ðàâíîå 3 êã íà ìåðíûõ âåñàõ) ïîñëå ïîòåðè ñîçíàíèÿ. - Ïðîèçâîäèòñÿ ïðÿìàÿ ëàðèíãîñêîïèÿ. - Ïðè âîçíèêíîâåíèè òðóäíîñòåé, ñìåíèòå êëèíîê (äëèííûé, ïðÿìîé, ÌàêÊîé è ò.ä.), èñïîëüçóéòå ýëàñòè÷åñêèé ïðîâîäíèê, à òàêæå ìèíèìàëüíûé âîçìîæíûé óðîâåíü íàðóæíîé ìàíèïóëÿöèè ãîðòàíè ïðè ïîääåðæàíèè äàâëåíèÿ íà êðèêîèäíûé õðÿù. - Åñëè èíòóáàöèÿ íåâîçìîæíà - ïðåêðàòèòå äàëüíåéøèå ïîïûòêè. - Ïðîèçíåñèòå âñëóõ "Íåóäàâøàÿñÿ èíòóáàöèÿ", ÷òî ïîìîæåò âàì ñàìèì âîçäåðæàòüñÿ îò äàëüíåéøèõ ïîïûòîê è ïðåäóïðåäèòü àññèñòåíòà î ïðîâàëå Ïëàíà À. |
#7
|
|||
|
|||
Ïëàí B.
Ïðèìå÷àíèå:  äàííîé ñèòóàöèè Ïëàíà  íå ñóùåñòâóåò, òàê êàê ïàöèåíò äîëæåí áûòü ðàçáóæåí áåç äàëüíåéøèõ ïîïûòîê èíòóáàöèè. Ãëàâíîé çàäà÷åé íà äàííîì ýòàïå ÿâëÿåòñÿ ïåðåõîä ê Ïëàíó Ñ - ïîääåðæàíèå îêñèãåíàöèè äî âîññòàíîâëåíèÿ ñîçíàíèÿ è ìûøå÷íîé ñèëû ïàöèåíòà. [Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì] |
#8
|
|||
|
|||
Ïëàí D
«Ñïàñàòåëüíûå ìåðû» â ñèòóàöèè «Èíòóáàöèÿ è âåíòèëÿöèÿ íåâîçìîæíû»  äàííîé ñèòóàöèè ïàöèåíò íàõîäèòñÿ ïîä îáùåé àíåñòåçèåé ñ èñïîëüçîâàíèåì ìûøå÷íûõ ðåëàêñàíòîâ. Èíòóáàöèÿ ìåòîäîì ïðÿìîé ëàðèíãîñêîïèè íåâîçìîæíà. Ìàñî÷íàÿ âåíòèëÿöèÿ íåâîçìîæíà/êðàéíå çàòðóäíåíà. Ïîïûòêè èíòóáàöèè òðàõåè çàêîí÷èëèñü íåóäà÷åé. Íàðàñòàåò ãèïîêñåìèÿ íà ôîíå çàòðóäí¸ííîé ìàñî÷íîé âåíòèëÿöèè ë¸ãêèõ. Ïàöèåíò íàõîäèòñÿ ïîä íàðêîçîì; ââåäåíû ìûøå÷íûå ðåëàêñàíòû. Ñïàñàòåëüíûå ìåðû â ñèòóàöèè «Èíòóáàöèÿ è âåíòèëÿöèÿ íåâîçìîæíû». Ïðèìå÷àíèå: - Ïîçîâèòå íà ïîìîùü è èñïîëüçóéòå ïåðâîãî ïðèáûâøåãî â êà÷åñòâå àññèñòåíòà. - Ïîääåðæèâàéòå äàâëåíèå íà ïåðñòíåâèäíûé õðÿù ñèëîé 30 N. - Ââåäèòå îðîôàðèíãåàëüíûé âîçäóõîâîä; ïðåäïðèìèòå ïîïûòêó ìàñî÷íîé âåíòèëÿöèè 100%-ûì êèñëîðîäîì. - Ïðè íåîáõîäèìîñòè èñïîëüçóéòå îáå ðóêè äëÿ óäåðæàíèÿ ìàñêè è ïîïðîñèòå àññèñòåíòà ñæèìàòü ìåøîê-ðåçåðâóàð. - Åñëè ìàñî÷íàÿ âåíòèëÿöèÿ íåâîçìîæíà, ââåäèòå ËÌÀ, ïîääåðæèâàÿ äàâëåíèå íà ïåðñòíåâèäíûé õðÿù ñèëîé 30 N. Îñëàáüòå äàâëåíèå ïðè ââåäåíèè ìàñêè è âîçîáíîâèòå åãî ïîñëå å¸ óñòàíîâêè. - Ïðåäïðèìèòå ïîïûòêó âåíòèëÿöèè 100%-ûì êèñëîðîäîì ÷åðåç ËÌÀ, ïîääåðæèâàÿ äàâëåíèå íà ïåðñòíåâèäíûé õðÿù. - Åñëè ýòî íåâîçìîæíî – îñëàáüòå äàâëåíèå è ïîâòîðèòå ïîïûòêó. - Åñëè âñå ïîïûòêè âåíòèëÿöèè çàêàí÷èâàþòñÿ íåóäà÷åé, ñîçíàíèå áîëüíîãî íå âîññòàíàâëèâàåòñÿ è äûõàíèå íåýôôåêòèâíî íà ôîíå ïàäåíèÿ ñàòóðàöèè äî 85% - ñðî÷íî ïåðåõîäèòå ê Ïëàíó D («èíòóáàöèÿ è âåíòèëÿöèÿ íåâîçìîæíû»). [Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì] Ïðèìå÷àíèå: - Íå òåðÿéòå âðåìÿ íà äàëüíåéøèå ïîïûòêè èíòóáàöèè. Îêñèãåíàöèÿ ÿâëÿåòñÿ ïðèîðèòåòîì. - Óáåäèòåñü â îòñóòñòâèè ëàðèíãîñïàçìà, íà÷àëüíàÿ òåðàïèÿ êîòîðîãî ñîñòîèò â óãëóáëåíèè íàðêîçà áîëþñíûì ââåäåíèåì âíóòðèâåííûõ àíåñòåòèêîâ. - Äëÿ ïðîâåäåíèÿ îïòèìàëüíîé ìàñî÷íîé âåíòèëÿöèè íåîáõîäèìî ó÷àñòèå òð¸õ ÷åëîâåê: äâîå îáåñïå÷èâàþò ïëîòíîå ïðèëåãàíèå ìàñêè, âûâåäåíèå ÷åëþñòè âïåð¸ä è ðàçãèáàíèå øåè; òðåòèé ñæèìàåò ìåøîê-ðåçåðâóàð. Åñëè òàêîé ìåòîä íåýôôåêòèâåí – ïåðåõîäèòå ê ñëåäóþùåìó ýòàïó àëãîðèòìà. - Óñòàíîâèòå ëàðèíãåàëüíóþ ìàñêó – â äàííîé ñèòóàöèè îíà ìîæåò ñïàñòè æèçíü. Íåêîòîðûå ñïåöèàëèñòû ñ÷èòàþò, ÷òî óñòàíîâêà ËÌÀ äîëæíà ïðîèçâîäèòüñÿ íà áîëåå ðàííèõ ýòàïàõ, ÷òîáû èçáåæàòü òðóäíîñòåé, ñâÿçàííûõ ìàñî÷íîé âåíòèëÿöèåé. Åñëè îáåñïå÷èòü ïðîõîäèìîñòü äûõàòåëüíûõ ïóòåé ñ ïîìîùüþ ËÌÀ íå óäà¸òñÿ, îñòàâüòå å¸ íà ìåñòå – åñëè ïîòðåáóåòñÿ êðèêîòèðåîòîìèÿ ñ ïîìîùüþ êàíþëè, îíà áóäåò ñëóæèòü âîçäóõîâîäîì, îáåñïå÷èâàþùèì ïàññàæ âûäûõàåìîãî ãàçà. - Åñëè èñïîëüçîâàëñÿ ëèñòåíîí, òî âîçìîæíî «ïðîáóæäåíèå» ïàöèåíòà è ñïîíòàííîå âîññòàíîâëåíèå ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé äî òîãî, êàê ðàçîâü¸òñÿ òÿæ¸ëàÿ ãèïîêñèÿ. Îäíàêî, íà òàêîé èñõîä ðàññ÷èòûâàòü íåëüçÿ. - Ïîñëå íåóäàâøèõñÿ ïîïûòîê èíòóáàöèè è âåíòèëÿöèè ñ ïîìîùüþ ëèöåâîé ìàñêè è ËÌÀ («ÂÈÍ» - «âåíòèëÿöèÿ è èíòóáàöèÿ íåâîçìîæíû», èëè «ÈÎÍ» - «èíòóáàöèÿ è îêñèãåíàöèÿ íåâîçìîæíû»), íåîáõîäèìî ñðî÷íî ïðîèçâåñòè êðèêîòèðåîòîìèþ (ñóùåñòâóþò ñïåöèàëüíûå êîììåð÷åñêèå íàáîðû) ñ öåëüþ îáåñïå÷åíèÿ îêñèãåíàöèè áîëüíîãî. |
#9
|
|||
|
|||
[Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì] Ïðèìå÷àíèå: 1. Äàííûå ìåòîäû ìîãóò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ ñåðü¸çíûõ îñëîæíåíèé. Ê íèì ñëåäóåò ïðèáåãàòü òîëüêî â ñèòóàöèÿõ, óãðîæàþùèõ æèçíè áîëüíîãî. 2. Îáåñïå÷üòå ïðîõîäèìîñòü äûõàòåëüíûõ ïóòåé ïðè ïîìîùè ýíäîòðàõåàëüíîé òðóáêè èëè òðàõåîñòîìû ïðè ïåðâîé æå âîçìîæíîñòè. 3. Ïîñëåîïåðàöèîííîå âåäåíèå áîëüíîãî – ñì. äðóãèå ðàçäåëû Ðåêîìåíäàöèé. 4. Ñïîíòàííîå äûõàíèå ìîæåò îêàçàòüñÿ ýôôåêòèâíûì ïðè èñïîëüçîâàíèè êàíþëè, äèàìåòðîì 4 ìì, è èñòî÷íèêà íèçêîãî äàâëåíèÿ ãàçà. Ïîñëåîïåðàöèîííîå âåäåíèå áîëüíûõ. Áîëüíûì, ó êîòîðûõ âûÿâëåíû òðóäíûå äûõàòåëüíûå ïóòè, íåîáõîäèìî îáåñïå÷èòü ïîñëåîïåðàöèîííîå íàáëþäåíèå. Ïðîèçâåäèòå îñìîòð ïàöèåíòà - ïðîâåðüòå íàëè÷èå ïîâðåæäåíèé «ë¸ãêîé ñòåïåíè», òàêèõ êàê ïîðåçû ãóá è áîëåé â ãîðëå - ïðîèçâåäèòå îñìîòð ðîòîâîé ïîëîñòè ïàöèåíòà è îðãàíèçóéòå êîíñóëüòàöèþ ñòîìàòîëîãà ïðè íàëè÷èè ñëîìàííûõ èëè ðàñøàòàííûõ çóáîâ - îáðàòèòå âíèìàíèå íà íàëè÷èå ñåðü¸çíûõ îñëîæíåíèé, òàêèõ êàê îò¸ê, ïîâðåæäåíèå, èëè ïåðôîðàöèÿ ãîðòàíè, ãëîòêè è ïèùåâîäà. Äëÿ ïåðôîðàöèè õàðàêòåðíî íàëè÷èå äèàãíîñòè÷åñêîé òðèàäû, ñîñòîÿùåé èç ïîäú¸ìà òåìïåðàòóðû (ïèðåêñèè), çàãðóäèííîé áîëè è ýìôèçåìû. Äàííàÿ ïàòîëîãèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ âûñîêîé ëåòàëüíîñòüþ. Ïðè ïîäîçðåíèè íà å¸ íàëè÷èå, íåîáõîäèìî ðàííåå íà÷àëî àíòèáèîòèêîòåðàïèè, ãîëîä è ñðî÷íàÿ êîíñóëüòàöèÿ îòîðèíîëàðèíãîëîãà. Ñì. ñòàòüþ «Ïîâðåæäåíèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé âî âðåìÿ àíåñòåçèè», Anesthesiology 91; 1703-1711, 1999, â êîòîðîé ñîáðàí àíàëèç 266 ñóäåáíûõ èñêîâ. Äîãîâîðèòåñü î ëè÷íîé âñòðå÷å ñ áîëüíûì - âûðàçèòå ñîæàëåíèå/èçâèíèòåñü çà íàíåñåíèå ïîâðåæäåíèÿ - ïîâðåæäåíèÿ ë¸ãêîé ñòåïåíè îáû÷íî ïðîõîäÿò â òå÷åíèè íåñêîëüêèõ äíåé - ïðè ñòîéêîé îõðèïëîñòè ãîëîñà íåîáõîäèìà êîíñóëüòàöèÿ îòîëàðèíãîëîãà - ëþáûå îñëîæíåíèÿ, êîòîðûå íå ïðîõîäÿò ñàìè ïî ñåáå, òðåáóþò âàøåãî ëè÷íîãî âìåøàòåëüñòâà - îáúÿñíèòå ïðîáëåìó; ðàññêàæèòå, íàñêîëüêî ñåðü¸çíû å¸ ïîñëåäñòâèÿ - ñêàæèòå î íåîáõîäèìîñòè èíôîðìèðîâàíèÿ äðóãèõ àíåñòåçèîëîãîâ â áóäóùåì Îñòàâüòå ïîäðîáíûå çàïèñè - â íàðêîçíîé êàðòå - â èñòîðèè áîëåçíè - â ëþáîì äðóãîì ïåðå÷íå èíòðàîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé íà ïåðâîé ñòðàíèöå - ïîäðîáíî îïèøèòå êîíêðåòíóþ ïðîáëåìó è ïîñëåäîâàòåëüíîñòü âàøèõ äåéñòâèé - óäåëèòå îñîáîå âíèìàíèå ôàêòó íàëè÷èÿ/îòñóòñòâèÿ òðóäíîñòåé ïðè ïîïûòêàõ ïðîâåäåíèÿ ìàñî÷íîé âåíòèëÿöèè Ñîñòàâüòå îôèöèàëüíîå ïèñüìî ïàöèåíòó - ïîäêðåïèòå âàøè óñòíûå îáúÿñíåíèÿ äåòàëüíûì îïèñàíèåì ïðîáëåìû è å¸ ðåøåíèÿ - íàïðàâüòå êîïèþ ïèñüìà ñåìåéíîìó âðà÷ó ïàöèåíòà - îñòàâüòå êîïèþ â àðõèâå îòäåëåíèÿ - ïðè íåîáõîäèìîñòè, ïîñîâåòóéòå ïàöèåíòó èçãîòîâèòü ñïåöèàëüíûé áðàñëåò ñ îïèñàíèåì ïðîáëåìû |
#10
|
|||
|
|||
Ìîæåò êîìó ïðèãîäèòñÿ èëè áóäåò èíòåðåñíî î äàâëåíèè íà ïåðñòíåâèäíûé õðÿù (ò.í. ïðèåì Ñåëëèêà) - îäíà èç ñâåæåíüêèé ñòàòåé â ANESTHESIA & ANALGESIA (Vol. 109, No. 5, November 2009, p.1360-1362)
|
#11
|
||||
|
||||
Dr. Michael Bailin demonstrates an awake endotracheal intubation at the Massachusetts General Hospital.
[Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] |