Кесарево сечение и анестезия

[Tasha_08_75]

Ну, сколько тут за державу обиженных Мне, знаете ли, тоже обидно, так что я просто констатировала сей печальный факт (по поводу отсутствия доступа к периодике). К моему огромному сожалению, со ссылками я лично помочь не могу (то, что есть в свободном доступе в PubMed, все могут прочесть и так, а вот с остальным - я не настолько хорошо владею компьютером: обычно госпиталя оплачивают доступ к периодике для своих сотрудников, но делать это нужно через госпитальный интранет (по крайней мере, у нас в госпитале)).
Далее, большинство ссылок из серии "мы так делаем" (в смысле, опросы анестезиологов на национальном уровне, к примеру), так что я не вижу большой разницы между моим заявлением и подобными ссылками (разве что последние - в официальной публикации)
Кстати, тон я не задавала, я просто продолжила...

[Tasha_08_75]

Далее, цитата о примемении назогастрального зонда перед экстренными гинекологическими операциями и кесаревыми - это норвежская публикация 1994 года, при этом в других подобных публикациях при ссылке на эту работу отмечают очень высокий уровень использования механического опорожнения желудка в Норвегии по сравнению с другими странами (Англия, Германия, Франция и пр.).

1. Acta Anaesthesiol Scand. 1991 May;35(4):342-4.Related Articles, Links
Hemodynamics and arterial oxygen saturation during preoperative emptying of the stomach.

Kristensen MS, Gellett S, Bach AB, Jensen TK.

Department of Anesthesia, Randers Central Hospital, Denmark.

We studied the hemodynamic response to preoperative emptying of the stomach by means of a gastric tube in 20 non-fasting non-premedicated patients aged 39 (24-54) (median and quartiles) presenting for emergency surgery. Systolic and diastolic blood pressure and heart rate increased by 24.4% (P less than 0.01), 29.9% (P less than 0.01) and 36% (P less than 0.01), respectively. Arterial oxygen saturation decreased by 2.1% (P less than 0.01). The rate pressure product increased by 68% (P less than 0.01), exceeding 20,000 (mmHg.min-1) [2667 kPa.min-1] in nine patients. The cardiovascular response is of the same magnitude as reported after tracheal intubation without use of analgesics and is likely to cause cardiac ischemia and other adverse effects in patients suffering from coronary artery disease.

Это ссылка по поводу влияния постановки зонда на гемодинамику.

2. Anesthesia for cesarean section and acid aspiration prophylaxis: a German survey.
Schneck H, Scheller M, Wagner R, von Hundelshausen B, Kochs E.

Anesth Analg. 1999 Jan;88(1):63-6.

"General anesthesia was used in 82% of patients, undergoing urgent CS. Among the techniques of regional anesthesia, spinal anesthesia was more common than epidural. AAS chemoprophylaxis was performed routinely in 68% of patients before urgent CS under general anesthesia (mainly NaC + H2B). A nasogastric tube was inserted preoperatively in 9%."

3. Eur J Anaesthesiol. 2004 Feb;21(2):89-94.Related Articles, Links
Acid aspiration prophylaxis in obstetrics in France: a comparative survey of 1998 vs. 1988 French practice.

Tourtier JP, Compain M, Petitjeans F, Villevieille T, Chevalier JF, Mercier FJ, Benhamou D.

Hôpital Antoine Béclère, Department of Anaesthesia and Intensive Care, Clamart, France.

"A nasogastric tube is seldom used during general anesthesia for Caesarean section in France, Germany and New Zeland. In Norway, on the contrary, a nasogastric tube is inserted in 50% of patients in emergency situations. Insertion of a nasogastric tube before the end of the operation has long been recommended in the UK."

[Tasha_08_75]

А чуть позже, если будет время (в настоящий момент нет под рукой), я перепечатаю рекомендации по проведению общей анестезии при Кесаревом сечении (в том числе и в случае экстренной ситуации) и при интубации при травме из руководства под редакцией Миллера (где нет ни слова о желудочном зонде)
Кстати, уважаемый Влад, Вы ведь тоже не ответили по поводу ни одной клинической ситуации
И открою большой секрет: за последние 10 лет я не поставила ни одного желудочного зонда (назо- или орогастрального) перед введением в общий наркоз. В ситуациях с тонкокишечной непроходимостью (и подобным) пациенты уже поступали в операционную с зондом (поставленным либо в приёмном покое, либо в отделении), а в остальных случаях - никаких зондов (я имею в виду экстренные операции) до интубации. И точно так же практикуют мои коллеги.

[Vlad34]

Таша, не заморачивайтесь с Миллером, там нет ничего . Кстати, если хотите, чтобы он был под рукой - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. И "перепечатывать" не нужно будет.Обмениваться ссылками и цитатами можно до бесконечности. Давайте попробуем резюмировать:
1. В настоящее время мало данных, позволяющих признать рутинную предоперационную декомпрессию желудка неэффективной и отказаться от нее.
2. И в ваших и в моих ссылках - где то используют, где то нет. И в нашем конкретном случае - у нас используют, у вас нет.
3. В конкретном случае, вопрос пациентки, скорее всего живущей на постсоветской территории, не подразумевает пространных рассуждений и обсуждений с пациенткой. Да или нет. Ответ был дан. И у нее не возникнет конфликта (необоснованого) с анестезиологом, который будет действовать согласно действующим руководствам.
4. Про ответы на "клинические задачи" - в последней приведенной вами, не то что зонд, "Отче наш" прочитать некогда будет.
5. Про тон. Общение в стиле "сам дурак" (выдергивание цитат и прочее) не есть гуд http://forums.rusmedserv.com/showthr...F0%EE%EB%EB%E8
6. Про обиженных. Знаете, очень многие считают, что им известны проблемы России, и они обязаны этим знанием с Россией поделиться. Сразу вспоминается: "Не учите меня жить, лучше помогите материально..." И потом, выясняется, что мой доступ к периодике ничем не хуже вашего.
7. На РМС традиция - программные заявления подкреплять ссылками на источники Paspartu просил ссылку на плацентарное кровообращение, а не кровообращение вообще (это не новость).
Консенсус? Тема закрыта?

[Tasha_08_75]

1. В случае с пациенткой - ответ ей был дан весьма конкретный, что при ВСЕХ экстренных операциях постановка желудочного зонда обязательна перед общей анестезией, что (даже по словам самой пациентки, на примере её знакомых) не является практикой даже, насколько я понимаю, в России. Так зачем так пугать человека? Не все воспринимают это достаточно спокойно.
2. В настоящее время мало данных признать рутинную декомпрессию желудка ЭФФЕКТИВНОЙ, так что в настоящее время (по литературным данным) этот метод скорее НЕ используют, чем используют (за исключением отдельных ситуаций). По крайней мере, это моя интерпретация доступной литературы
3. По поводу доступа к литературе: если я не имею возможности поделиться ссылкой на полный текст (может быть, в связи с моим компьютерным идиотизмом), то я всё-таки имею возможность этот текст прочитать. А насчёт ссылки на плацентарное кровообращение - уважаемый Paspartu, похоже, невнимательно читает посты: я ведь сказала - теоретически (тк таких ссылок нет), а уж если кто-то занимается этой процедурой рутинно, то не мешало бы в таком случае и проверить, тк процедура потенциально небезопасная.
4. И спорить мы можем до бесконечности, но пора же всё-таки прекращать пользоваться только рекомендациями 50 летней давности. Я даже и не стала бы поднимать тему, если бы в ответе просто было замечено, что "иногда, в зависимости от обстоятельств, необходимо опорожнить желудок с помощью зонда"

Коллеги, давайте жить дружно. То, о чем говорит Таша, это действительно стандарты практики и убедительный эвиденс здесь вряд ли возможен. Думаю, если Таша решит у своих пациентов с помощью зонда добыть свежесъеденную пищу ("russian method"), ее действия вызовут у коллег, по меньшей мере недоумение. Точно такая же реакция будет в большинстве случаев здесь, если этого не сделаешь.

Свежесъеденную пищу с помощью зонда из желудка добыть действительно проблематично, здесь я с Ташей соглашусь. Я в ординатуре тоже занимался тем, что пытался доставать остатки "салатика" у пациенток с помощью тонкого зонда. Сейчас в большинстве случаев, я предпочитаю RSI. Если пациент поел достаточно плотно (из-за праздничного стола ) и ситуация некритична (есть в запасе пару минут) - предлагаю пациенту самому опорожнить желудок с помощью простого и эффективного метода (два пальца в рот).
В случае, когда подозревается, что у пациента в желудке много жидкости - например кишечная непроходимость или употребление большого количества алкоголя перед поступлением, я думаю, ни здесь, ни в NY против предварительного заведения зонда возражать не будут.

Мы кажется удалились от первоначальной темы ..

[Vlad34]

1. При своем мнении. Считаю, что ругань пациента с анестезиологом, решившим поступить согласно руководств - не лучший вариант. Есть информированное согласие, и отказ уж если так не хочется. Шкуру с анестезиолога при факте аспирации (а зонда не было) спустят.
2. Словоблудие.
3. Просто отлично.
4. Некоторые из приведенных руководств, в том числе UK и USA достаточно свежие , или это опять повесть про туземцев и миссионеров?

[Tasha_08_75]

Я просто отпасовываю "словоблудие"
Упоминание в руководствах (к тому же не во всех) декомпрессии желудка с помощью желудочного зонда в качестве ОДНОГО ИЗ возможных методов профилактики аспирации - не должно, вообще-то, читаться как "универсальное", для всех ситуаций.
Ну а по поводу "2х пальцев в рот" (так же как и зонда): попробуйте это просто предложить пациенту с contained aortic aneurysm rupture, или "open globe" (опять-таки, весьма жизненная ситуация). Даже если пациент и согласиться, то уж хирург точно не поблагодарит за такой "стандарт"
Насчёт отклонения от темы - может, кто-то найдёт что-нибудь полезное для себя в обсуждении

[Vlad34]

Все таки не зря хотелось почитать этот обзор: "Ways to prevent and treat pulmonary aspiration of gastric contents" Curr Opin Anaesthesiol 18:157 –162.#2005 Lippincott Williams &Wilkins. Благодаря зарубежным коллегам появился фуллтекст. Надеюсь он поможет расставить "точки над и" Обзору немного меньше 50 лет. Ключевой, на мой взгляд фразой является:

Recent findings
Because of the low incidence of aspiration of gastric contents (approximately 1 aspiration/3000 general anaesthetic cases), gastric volume and pH have been used as surrogate end-points in many aspiration studies; however,the clinical relevance of these end-points is questionable.

Справедливо. Как бы мы не старались найти убедительных данных за или против у нас не получится. Дальше интереснее:

Because preventive strategies may not only be ineffective but may also exert additional risk (e.g.cricoid pressure, rapid sequence induction), the risk –benefit ratio for each technique must be reconsidered.

О как! Селлик и RSI не панацея. Озвучены "опасные больные":

Brain injury, cerebrovascular insult, intoxication (e.g.alcohol).Anatomical or Obstructive bowel diseases, mechanical reasons such as pyloric stenosis, ileus, hiatus hernia, reflux oesophagitis.
Further causes
Pregnancy (2nd trimester or later), emergency cases, difficult airway management, multi-morbid patient (ASA4 –5)

Обширненько так. Этиология, патогенез. Профилактика. И вот по теме:

Nasogastric tube
In patients in whom gastric content is suspected, the use of a nasogastric tube is generally accepted. The primary idea is to release any potential pressure from it by draining air or fluids rather than empty the
stomach, and it must be appreciated that a gastric tube does not ensure an empty stomach. Whether it can or should be left in place for induction is controversial, but there is some evidence that efficacy of cricoid pressure is not affected by the presence of a gastric tube [14].

Вот даже как. Generally accepted. И про котлеты пояснения. Но если все недостаточно эффективно, что предлагают? А вот что:

Controlled cardia occlusion
For this reason the use of a nasogastric tube, which occludes the cardia with an inflatable balloon, appears to be the most logical approach [3,15].

Это тоже можно обсудить. Будем? Итого. И в ваших краях, Таша, нет единодушия по данному вопросу. Повторю слова доктора Зубарева - есть стандарты практики. Ваши отличаются от наших. И все. И в наших руководствах это звучит, как а и б и в, а не а или б. Посмотрите цитату из Гельфанда. Кстати, тот же вопрос был поднят на Русанесте. Посмотрите, как характерно разделились мнения. В постах ссылка еще на одну дисскуссию, прошлогоднюю. Тоже информативно. Ну что, мир ? Тема закрыта?
PS. Кому нужен фуллтекст - вышлю.

[Tasha_08_75]

Уважаемый Влад, Вы бы уж выложили полный текст для всех, а не только для тех, кто захочет. Всё лучше, чем читать Вашу интерпретацию с выдержками из обзорной статьи. Для будущего: когда читаете подобные статьи, обращайте внимание на ссылки, на основании которых делаются выводы (кто, что, где, когда) и, если есть возможность, то читайте и их. По поводу зонда я уже множество раз заметила, что есть показания, когда его используют, а в рутинной практике большинство (по литературным данным) его не используют в экстренной ситуации, если это не непроходимость (как один из примеров). Вы можете использовать зонд когда и как хотите, но не нужно делать заявления об универсальности подобной процедуры.
А по поводу приёма Селлика - это далеко не новость, что метод имеет ограничения и противопоказания. Посмотрите на классическую работу автора, на основании которой его стали широко применять в практике (опубликована в "Ланцете" в августе 1961 года, если не ошибаюсь): просто ради любопытства - нынче работы и с гораздо большим количеством пациентов не меняют стандартов практики.
А тема для меня лично уже давно закрыта

[Vlad34]

Таша, ну тогда и вы поймите, что на основании Вашей практики, и Вашей интерпретации фактов, я не должен менять подходов к своей работе, и соответственно ограничивать себя в высказываниях. Плюрализм однако. Идя навстречу пожеланиям трудящихся, обзор выложу завтра (сорри с КПК не очень удобно ). Со ссылками там все ОК.

Всё лучше, чем читать Вашу интерпретацию

Для будущего: когда читаете подобные статьи, обращайте внимание

И все таки хамите . " Не учите меня жить..." Вашу точку зрения я понял, вы же понимать ничего не обязаны. До свидания.
...
PS. Обещанный обзор :[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[bqw]

Прошу прощения, уважаемые коллеги, но что такое RSI? Поиск ничего не дал. Не судите строго за банальности.

[Vlad34]

Rapid Sequence Induction - Быстрая Последовательная Индукция
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Русский поиск - "быстрая индукция"