|
#1
15.07.2016, 11:23
|
||||
|
||||
|
гематома после трансрадиального доступа
коллеги, хочу поделиться свежим кейсом.
82+ лет женщина, Поступила с ОИМбпST (по маркерам некроза миокарда). За два часа до поступления - вроде бы, болело... Вроде бы, боли похожие на наши. При поступлении ангинозных болей нет. В 2012 г - плановое DES pci на ПНА (в нашей клинике). С тех пор и до дня поступления - клиники стенокардии не было. Показания к КГ: "может чё со стентом?". КГ правым лучевым доступом. По коронарам - без отрицательной динамики от 2012 г. Показаний к ЧКВ нет. Гемостаз сразу, TrBand. Сразу же "поддувает" под кожу. Манжета додута до максимума. Гемостаз, вроде, эффективный. Вызов в кардиологический ПРИТ через 20 мин. На руке: отек, инфильтрация выше и ниже манжеты, по предплечью. К этому времени готова коагулограмма, АЧТВ больше 150 (НФГ на этапе СП + "мои" 2.5 т. в "коктейле"). Манжета снята. Давящая повязка. "Широкий валик" из салфеток вдоль луча. Вроде бы, гемостаз есть. Не "поддувает". Сам прихожу через 30 минут проверить... И: Далее, хирург пунктировал и "выпустил" кровь. Давящая повязка на кисть. Опять "надуло". Операция под м/а, ушивание дефекта луча (отвестие в передней стенке 2 мм.). Дренаж. Все. Сейчас все неплохо. Трансрад. интр-р - терумо (гидрофильн.), 6F. Опыт трансрад. доступов - имхо, не малый (и в отделении, и лично - не менее 20-30 в неделю), интр-ры всегда 6F (для конверсии диагностики в ЧКВ), гемостаз (у меня) всегда - TrBand, через 4-6 часов повязка вместо "манжеты" (т.е. всегда контроль пациента и его руки). Коллеги практикуют гемостаз сразу повязкой, чтобы не снимать "манжету". Весь инструмент "сингл юз". На различных конференциях видел много картинок с осложнениями... "Вживую" первый раз такое вижу (за 3+ года как я стал 100% "радиалистом"). спасибо. 
|
|
#2
15.07.2016, 21:23
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#3
16.07.2016, 08:31
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#5
17.07.2016, 17:41
|
||||
|
||||
|
Цитата:
 ) и слабый тонус мягких тканей предплечья -> смещение TrBand`а (или смещение артерии из под надутой части манжеты) -> не возможность "прижать" артерию к головке лучевой кости.других мнений у меня нет. может кто чего добавит? в л.с. мне "посоветовали" временный гемостаз баллоном в луче, через бедренный доступ. Но там атеросклеротическое поражение аорто-бедренных сегментов с обеих сторон, верифицированное еще в прошлую госпитализацию...
|
|
#6
17.07.2016, 19:43
|
||||
|
||||
|
В этом всё и дело - все нюансы известны только тому, кто выполнял пункцию (локализация, анатомия сосуда/смежных сосудов, насколько "чисто" удалась катетеризация и т.д.) и, соответственно, накладывал повязку. Гипокоагуляция есть всегда или почти всегда, так как является обязательным условием и в норме не должна приводить к таким последствиям. Вообще, очень редкий случай - обычно плохой гемостаз на луче проявляется наружу...
|
|
#7
17.07.2016, 19:51
|
||||
|
||||
|
Цитата:
А про "слабый тонус мягких тканей" - возраст девушки более 82 лет. одно связано с другим, имхо.
|
|
#8
18.07.2016, 08:04
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#9
18.07.2016, 09:49
|
||||
|
||||
|
Цитата:
При наложении валика после манжеты (в кардиоПРИТе) предплечье и кисть были отечны,- пытался придавить луч.артерию к луч. кости сильно, насколько это было возможно. И не менее 8-10 см. вдоль артерии для надежности. А с чем связан вопрос про пульсоксиметр? Имхо, он для "непередувания" (=ослабления) манжеты. И, имхо же, использование пульсоксиметра не профилактирует недостаточную компрессию.
|
|
#10
18.07.2016, 10:05
|
|||
|
|||
|
Цитата:
PS, с учетом, что все было гладко, пациентка была обречена на гематому? Если бы знать исход, какие меры профилактики бы предприняли?
|
|
#11
18.07.2016, 14:24
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Насчёт профилактики, может стоит таким пациентам протамин вводить? В любом случае, гематому на бедре под м/а не прооперировали бы. Так что, луч - "рулит". 
|
|
#12
18.07.2016, 21:58
|
|||
|
|||
|
Почему гематому на бедре под м/а не прооперировали бы? В нашей клинике у пациентов с ОКС сосудистые хирурги если возникают показания к операции по поводу пульсирующей гематомы (увеличение размеров, падение показателей красной крови, сдавление сосудисто-нервного пучка и т.д.) оперируют под местной анестезией, потому что под другой анестезией увеличиваются риски на неблагоприятный исход.
|
|
#13
18.07.2016, 23:05
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#14
18.07.2016, 23:21
|
||||
|
||||
|
АЧТВ более 150 секунд относится к критическим и как правило осложняется кровотечением или образованием гематом, если на фоне такой гепаринизации проводить пункции, напомню, что в ОАЗИСе-II больших кровотечений прибывало на 7% на каждые 10 секунд увеличения АЧТВ, т.е даже АЧТВ ровно 150 с ассоциируется с более 50% риском спонтанных больших кровотечений без всяких пункционных манипуляций.
PS. Более недавняя публикация: After multivariable analyses, aPTT ratios ≥ 4 times ULN (>160 секунд) were no longer associated with recurrent ischaemic events, but remained a strong predictor of severe and moderate bleeding (hazard ratio [HR] 4.64, p = 0.016 and HR 2.27, p = 0.052). --- Thromb Haemost. 2013 May;109(5):961-70. Prognostic value of post-procedural aPTT in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with primary PCI. Материал Online Supplementary [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] показывает частоту кровотечения в этой группе: Gusto severe or moderate bleeding: aPTT ratio > 4.0: 53/238 (22.9%)
|
Линейный вид
