Острый локальный тромбофлебит, беременность, анализы

[Selion]

Вадим Валерьевич,

Пожалуйста, прокомментируйте следующую ситуацию.

Мне 27 лет, в данный момент нахожусь на 33 неделе второй беременности. Выкидышей, абортов не было. Проблем с кровью (кровотечений, тромбов) и анализами (в прошлую беременность гемостаз был в норме, как и др. анализы) тоже никогда не было.
В 18 недель беременности появился варикоз в промежности справа (в первую беременность появился чуть позже там же, прошел после родов). Затем на правой ноге появился варикоз. Слева в норме. До беременности варикоза не было. В 30 недель обнаружила в паху красноватое болезненное уплотнение. Сходила к флебологу, сделали дуплексное сканирование вен - поставили диагноз острый локальный тромбофлебит поверхностных вен в бассейне v.pudenda справа. Риск венозных тромбоэмболических осложнений - ll С (высокий). Ноги не отекают, болей нет. Тромб сначала был красный и болезненный, сейчас, две недели спустя, уменьшился в размере в 2 раза, боль и краснота прошли. Врач прописал компрессионный трикотаж (ношу), а также уколы клексана (их не делала).
По утрам в носу обнаруживаю небольшие кровяные корочки. Иногда по утрам отходит слизь с небольшим вкраплением крови из горла. Давление в норме. ОАМ в норме.
Вопрос в следующем - есть противопоказания к введению клексана (ретинопатия сетчатки), сейчас пытаюсь оценить ситуацию. Возможно ли по анализам оценить склонность к (дальнейшему) тромбообразованию, о чем сейчас говорят анализы?
На момент острого состояния тромба весь гемостаз в норме, гомоцистеин в норме, д-димер 2500 (норма лаборатории до 600). Через неделю после обнаружения тромба д-димер такой же, РМФК 11 (норма лаборатории до 6). Еще неделю спустя (буквально вчера) сдала еще раз весь гемостаз, д-димер, ОАК, тромбоэластограмму. Прошу Вашей экспертной оценки.

Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей от 4 февр:

Общие, поверхностные и глубокие бедренные, подколенные, задние большеберцовые, малоберцовые, суральные вены не расширены, сжимаемы, полностью прокрашиваются в режиме ЦДК, регистрируется фазный кровоток. При проведении дыхательных и компрессионных проб признаков недостаточности клапанов глубоких вен не получено.

СПРАВА: сафено-феморальное соустье не состоятельно, диаметр 10,3 мм. Клапаны основного ствола большой подкожной вены не функционируют на уровне верхней и средней бедра, средней трети голени. По передней поверхности брюшной стенки в правой лобковой области в варикозно расширенных притоках лоцируется гипо и гиперэхогенные тромботические массы. Сафено-поплитеальное соустье состоятельно. Стволовые клапаны малой подкожной вены функционируют.
СЛЕВА: сафено-феноральное соустье состоятельно, диаметр 7,4 мм.
Клапаны основного ствола большой подкожной вены функционируют.
Сафено-поплитеальное соустье состоятельно. Стволовые клапаны малой подкожной вены функционируют.

Заключение:
1. Ультразвуковые признаки варикозной болезни вен нижних конечностей.
2. На момент обследования данных за тромбоз глубоких и поверхностных вен нет.

Анализы в приложении.

С уважением.

[Dr.Vad]

отклонения в гемостазе у Вас соответствуют норме для беременных, в отсутствие подтвержденного тромбоза клексан не нужен

[Selion]

Спасибо за ответ!
А уменьшающиеся "тромботические массы" в паху - переживать/не переживать? Уплотнение уменьшается, не беспокоит. Какую посоветуете дальнейшую тактику? Я для себя решила сдавать раз в 2-4 недели гемостаз и сделать перед родами еще раз дуплексное сканирование вен.
В плане родов - требуются ли, помимо компрессионного белья на ноги, какие-либо еще дополнительные меры? Есть ли для этого показания на данный момент?

Правильно ли я поняла, что тромбоз и тромбофлебит - разные понятия? Тромб-то есть, а в заключении узи значится, что тромбоза нет.

[Dr.Vad]

расширение вен в области промежности во время беременности - нередкое явление, не требуюшее лечения... про гемостаз - читайте здесь http://www.forums.rusmedserv.com/sho...d.php?t=148163
сушествует и масса других способов, как предпочтительнее потратить наличные, например, найти нормального вменяемого спеца в реале и получить альтерн. мнение...

ps если таковой отсутствует, спросите тогда свою маму - сколько она сделала исследований гемостаза и дуплексного сканирования, когда была беременна Вами...

[Selion]

Согласна. То есть с существующим тромбом в паху ничего не делать?

Спецы в реале говорят, что надо пить-колоть клексан и ко., а то "тромб оторвется и будет легкочная тромбоэмболия". Собственно, исследования гемостаза с пристрастием и начались после того, как тромб в паху обнаружился. Поэтому (так как не понимаю, на чем основываются назначения теми спецами, у которых была я) пришла за авторитетным онлайн советом.

Поняла Вас. Спасибо за консультацию!

[Selion]

Вадим Валерьевич,

Уточните, пожалуйста, последний вопрос. С существующим в паху тромбом делать ли что-то? На данный момент он уменьшается, меня не беспокоит.

Еще раз спасибо.

[Iluhin]

Простите, что вмешиваюсь. Тромбофлебит в системе поверхностных вен, конечно, не всегда требует назначения антикоагуляции, однако окончательное решение зависит от особенностей конкретного случая.
Если тромботические массы находятся далеко от соустья (например, в узлах на голени или в БПВ на голени/в нижней трети бедра), где возможна локальная компрессия и мониторинг состояния - это одно дело. Назначили противовоспалительную терапию и можем понаблюдать за динамикой.
В ситуации, когда при прогрессировании тромбоза он очень быстро может распространиться на систему глубоких вен и привести к опасным для жизни осложнениям, назначение антикоагулянтов выглядит вполне разумной мерой.

Врач прописал компрессионный трикотаж (ношу), а также уколы клексана (их не делала).

Я считаю, что Вы поступили опрометчиво.
В исследованиях гемостаза никакого смысла не вижу (об этом на форуме написаны тонны материала), а антикоагуляция на дородовый и послеродовый период весьма целесообразна. Сомневаетесь в назначениях - начните их выполнять и ищите в реале "второе мнение". Отменить гепарин никогда не поздно. Как вариант - Станислав Геннадьевич Леонтьев в Первой градской.

[Selion]

Евгений Аркадьевич, спасибо за Ваш ответ.

Тромбофлебит в системе поверхностных вен, конечно, не всегда требует назначения антикоагуляции

Могли бы Вы сказать, в каких случаях не требуется назначения антикоагуляции?

однако окончательное решение зависит от особенностей конкретного случая.

В том-то и дело, что конкетики от врачей (я была у трех) я добиться не смогла. Врачи руководствуются общими схемами лечения, не рассматривая мой случай как индивидуальный, хотя на что обратить внимание при назначении лечения (та же ретинопатия сетчатки) есть.

Если тромботические массы находятся далеко от соустья (например, в узлах на голени или в БПВ на голени/в нижней трети бедра), где возможна локальная компрессия и мониторинг состояния - это одно дело. Назначили противовоспалительную терапию и можем понаблюдать за динамикой.

Острая стадия уже миновала, пытаюсь разобраться с тем, как обстоит дело дальше.

В ситуации, когда при прогрессировании тромбоза он очень быстро может распространиться на систему глубоких вен и привести к опасным для жизни осложнениям, назначение антикоагулянтов выглядит вполне разумной мерой.

Как в данном случае назначение антикоагулянтов влияет на существующий тромб? Я почему так пристрастно спрашиваю, полагаясь на Вашу милость, потому что флеболог, у которого я была, сказал, что терапия низкомолекулярными гепаринами призвана профилактировать возможные рецидивы, на состояние уже существующего тромба они не влияют. Было сказано, что тромб рассосется сам после родов.

В исследованиях гемостаза никакого смысла не вижу (об этом на форуме написаны тонны материала)

Тогда не понимаю, почему флеболог и 2 гинеколога назначили мне анализы на исследования гемостаза, д-димер, РФМК, ТЭГ и т.п. После чего и был назначен Клексан: врач сказал, что повышенный д-димер и РФМК и без наличия тромба является показанием к Клексану, что противоречит вышесказанному в ссылке "СТОП исследованию гемостаза". Как оценивается вероятность повторного тромбообразования? Есть ли однозначные критерии (либораторные показатели?)?

а антикоагуляция на дородовый и послеродовый период весьма целесообразна.

с какой точки зрения?

[Iluhin]

В общем-то, мне добавить к сказанному выше нечего.

Как оценивается вероятность повторного тромбообразования? Есть ли однозначные критерии (либораторные показатели?)?

Лабораторных критериев на фоне беременности нет. Оценка ведется клинико-анамнестически.