Здравствуйте!
Мне 42 года, после родов через 11 месяцев сделала узи щитовидной железы. Обнаружен узел левой доли.
Эндокринолог поставил диагноз - "УЗЛОВОЙ ЭУТИРЕОИДНЫЙ ЗОБ",
рекомендует принимать йодомарин 200 1т./ 1 раз утром после еды.

Пожалуйста, посоветуйте, достаточно ли принимать только йодомарин? Есть ли необходимость сдать гормоны щитовидной железы?

Миниатюры

 

Здравствуйте.

А зачем было делать УЗИ щитовидной железы? У Вас были какие-то жалобы?

По результатам УЗИ никакой патологии нет: объем ЩЖ соотвествует норме; случайно выявленное образование левой доли размерами менее 1 см (следовательно, узлом названо быть не может, узел - это то, что более 1 см) и не имеет каких-либо подозрительных структурных особенностей.
Т.о., очаговое образование ЩЖ дальнейшего обследования и лечения не требует.

Если Вы постоянно используете для приготовления пищи иодированную соль, то Иодомарин не нужен. А вот исследовать уровень ТТГ имеет смысл.

Я живу в Амурской области, которая "богата" заболеваниями щитовидной железы. Поэтому всем жителем рекомендуется после 40 лет 1 раз в год делать узи щитовидной железы.
Эндокринолог сказала, что нет смысла сдавать гормоны щитовидной железы. Важно контролировать узел по узи каждые пол года.
Подскажите, если уровень гормона ТТГ будет вне нормы, то потребуется пункция узла?
Спасибо!

Это более чем сомнительная рекомендация. УЗИ не должно использоваться как метод скрининга патологии ЩЖ (в силу того, что при УЗИ обнаруживается множество клинически незначимых находок). Обычно достаточно пальпации щитовидной железы.

Узла в ЩЖ у Вас нет. Диагноз в данном случае может быть сформулирован или как "Очаговое образование левой доли щитовидной железы", или просто "Здорова".
Мелкие, не прощупываемые, случайно выявленные образования ЩЖ не требуют наблюдения и лечения, в т.ч. и на территории Амурской области.

А вот скрининговое определение уровня ТТГ у взрослых старше 35 лет предусмотрено, например, рекомендациями Американской тиреоидологической ассоциации, поскольку частота нарушений функции щитовидной железы, не выявляемых при обычном осмотре, довольно велика.

Узел у Вас есть. (Узловой зоб - собирательное клиническое понятие, под ним в клинической практике подразумевают наличие в ЩЖ образования любых размеров, имеющих капсулу, определяемого пальпаторно или при помощи любого метода визуализации - И.И.Дедов 2001.
Показана пункционная биопсия узла щитовидной железы, размер узла не должен являться определяющим показанием к пункции, поскольку в противном случае есть вероятность пропустить микрокарциному.
Если технически пункцию возможно выполнить, то лучше это сделать. Не существует 100% УЗИ - признаков, позволяющих исключить недоброкачественность процесса.
Резюмируя,
рекомендую сделать ТАБП (биопсию) под контролем УЗИ
проверить тиреоидный статус (ТТГ, т4СВ.)
Препаратами йода узлы не лечатся, поэтому они Вам не нужны.

И какие катастрофы нас ждут , если пропустим микрокарциному ? И что хуже - пропустить или найти микрокарциному ?
И что еще написано ПОСЛЕ 2001 года ?
Елена , чует мое сердце , что вы made in РМАПО или кафедра Балаболкина ,.. Это так ?

давайте считать - население России - 140 000 000
Грубо на пальцах у 20 % пальпируемые узлы и у 30 как минимум ( в некоторых возрастных группах до 60% непальпируемые ( как больше , так и меньше 1 см )
Для простоты предположим , что у 1 млн НЕТ железы ,осталось 139 млн , Для простоты предположим, что в среднем 20 % будут иметь требуемые по Вашей идеологии узлы.
Чтобы их найти , мы вначале проузикали 139 млн - по полчаса на человека . Ушло 68 ( округлим ) млн часов , или 8, 5 млн дней рабочих ( для простоты предположим , что работаем 300 дней в году ) или 28 тыс 333 года . Давайте звать УЗИстов , чтобы каждый из них работал год - нам нужно 28 тыс 333 узиста .

теперь отправим их работать еще 3 мес : пункция -то под контролем УЗИ . Итого - 28 333 узиста 1,3 года НИ НА ДЕНЬ не будут узикать ничего более ( острый аппендицит и внематочная два года подождут ) , кроме как железы .

ПО итогам сего непосильного труда , затратив 1000 рублей на оплату всгео про все на человека только УЗИ дважды , потратим 139 000 000 000 рублей на сию опупею .

Приступаем к следующей опции - теперь у нас уже проплаченный УЗИст , нетронутый платой хирург и морфолог с лаборантом . Обслуживают пункции , 3 % из них неинформативны . Теперь хирурги стригут все выявленные микрокарциномы -которые нИКАК не повлияют на жизнь , будучи оставленныыми в железе , при продолжительность жизни в 100 лет . Мы печемся о благе 400 -летних ?
Наши улицы устланы трупами умерших от микрокарцином железы ?
Мб , для разнообразия хоть на кожу посмотрим ? Меланомы , говорят , куда круче?

Этот пост оставлен в связи с публикацией д-ра из Москвы. надеюсь , что коллега подумает и перечитает гайды по узловым зобам

Галина Афанасьевна, на мой взгляд, гораздо хуже пропустить, поскольку более чем в 10% случае микрокарцинома может иметь агрессивное течение. Взгляд на эту проблематику дискуссионный (ряд исследователей считает, что микрокарцинома клинически малозначима, другие полагают, что это начальная стадия рака щитовидной железы, в связи с чем необходим ее активный диагностический поиск). В частности, у нас в стране последней точки зрения придерживаются А.М. Шулутко, В.И. Семиков, монография по микрокарциномам у него замечательная. Придерживаюсь их точки зрения. ( P.S. РМАПО и кафедра Балаболкина тут не замешаны)

Проблема АБСОЛЮТНО не в Вашем или моем взгляде, не во взглядах Шулутко иили Семикова :мир как-то это решил за нас . Если вы расскажете о суперагрессивном течении микрокарцином в 10 % - плз , но микрокарциномы есть у 4 % умерших от НЕЭНДОКРИННЫХ причин .

Понимаете , люди состоят не только из щитовидной железы , а наша беседе - римейк разговоров 20 -летней давности , после этого были приняты гайды и ни от кого они не скрываются .

Папиллярная карцинома ( макрокарцинома !! ) дает 10 летнюю выживаемость у 80 % без лечения - чем же так агрессивна микрокарцинома , что её надо стричь ( кстати в каком объеме ? на каком количестве людей доказали это на кафедре Шулутко ? Что произошло в неоперированными?)


А резать железы от нечего делать - мысль забавная и стоит в ряду с лечением ОРВИ вифероном , ловлей антител к ТРО и лечением ПЭП у детишек . Смертность только в нашей старне рекордная и продолжительность жизнь низкая- впрочем , если по данным Семикова мир умирает в основном от микрокарцином - виновата - с , как -то не заметила .


Рада за РМАПО и кафедру Балаболкина . Кто же вырастил Вас в убеждении - ""а наша кафедра так считает"" как основном аргументе ?

Как Тунгусский метеорит мудрости и клиничности шлепнулся на голову именно сотрудников этой кафедры и не задел головы остальных жителей Земли ?

Считающие , что надо искать активно микрокарциному провели 40 летние исследования на миллионах , показавшие , что жить лучше без железы , удаленной по поводу микрокарциному и подняли продолжительность жизни до 100 лет , не затратив ни копейки ?
Где эти гиганты мысли и отцы тироидорубки ?

СЧамый лучший больной - человек , тихо сидящий у УЗИ кабинета ? Он состоит только из щитоивдной жеелзы и после её парциального / тотального отрезания будет счастлив и бессмертен ?

Тьфу ты черт , я -то уж думала , что от великих клиницистов с "нашакафедратаксчитает" рефреном в эндокринологии мы уже как-то избавились .. И бегающий по городам и весям всем узикающий железу доктор уже исчезающее явление ..
Вроде как люди уже научились говорить : в настоящее время приняты следующие принципы ведения и так далее ..
нет , неискоренима русская страсть к рацппредложениям . Что бы ни делать , лишь бы не то , что надо ..

Елена!

Что именно Вы боитесь пропустить и что значит агрессивная?
Кроме того, что значит поиск микрокарцином?

Все эти понятия, по отношению к понятию (извиняюсь за стиль) микрокарцинома - близки к абсурдности...

Поиск микрокацином, в моем понимании, подразумевает тиреоидэктомию у большей части населения с последующим микротомированием щитовидной железы?

Пропустить что? Можно пропустить только ультразвуковую картинку...

У Вас лично умер хоть один пациент от рака щитовидной железы? Сколько пациентов стало инвалидами?

Напоминаю, что задачей любого клинического и диагностического вмешательства является повышение качества и продолжительности жизни пациента. А не приведение щитовидной железы и её ультразвуковой картинки в соответствие со светлым образом, изображенным в атласе Синельникова...

Эта дискуссия... как буд-то вынырнуть в другой реальности или в другом времени, годках в 70-х ушедшего века. Даже в начале ТИРОНЕТ мы уж дискутировали совсем о другом.

Или я чего-то совсем не понял... Тогда простите и скажите, в чем тут соль...

Итак:

Об агрессии - сколько безвременно ушедших и инвалидизированных на счету МИКРОкарциномы (если не брать ятрогении)?

Как найти микрокарциномы и душить гаденышей в зародыше у 140 млн населения России?

Каким образом, путем борьбы с микрокарциномами, добиться парадигмы медицины - увеличения продолжительности жизни людей и повышения качества их жизни?

Не подумайте, что Вас давят авторитетом - давайте разберемся...

Тема была перенесена и приобрела характер дискуссии.
В связи с этим считаю необходимым еще раз пояснить топикстартеру, что рекомендации о выполнении биопсии очагового образования, данные коллегой в посте #5, расходятся с современными алгоритмами обследования пациентов с узловыми образованиями в ЩЖ, отраженными в рекомендациях крупных эндокринологических ассоциаций.

Тема по сути носит характер де жа вю , но не дискусии.

Самое плохое в ней - это дезавуирование ранее данных , на основании международных алгоритмов , рекомендаций.
Честно говоря , коллеги , я не думала , что могущий включить комп доктор - эндокринолог еще может быть столь архаичен в своих принципах и столь бестактен.
Где все- таки работают эти подпольные курсы обучения великим принципам - а вот на соседней кафедре ажник два человека думают иначе ?

В защиту кафедры Балаболкина..
Нам на этой кафедре читала лекции по тиреоидиологии очень разумный человек, дмн Петунина. И я как-то не припомню там рекомендаций про УЗИ всем и ТАБ всего, что нашли. В общем, за лекции по узловому зобу этой кафедре спасибо.

Кафедра МИ Балаболкина и кафедра НА Петуниной - это два последовательных этапа жизни одной и той же кафедры.

Я уже писала в КЭТ о своей благодарности МИ Балаболкину и о наших прошлых спорах , Я ни на минуту не сомневаюсь , что сегодня у НА никто и никогда не будет разучивать слоdf песни - а мы так считаем и наш гуру так вещал - хотя бы просто потому , что сие уже неприлично произвносить
Я думала : где московский доктор мог так некритично освоить лексику 70-х годов прошлого века ?

Очень жаль, что ряд моментов в дискуссии был воспринят иначе, нежели хотелось передать.
Никто не предлагал всем подряд выполнять УЗИ щитовидной железы и уж тем более тиреоидэктомию в поисках микрокарциномы.
В данном конкретном случае у пациентки УЗИ уже было выполнено, и узловое образование было выявлено. В описании конкретного УЗИ пациентки насторожило УЗИ – описание узла, не исключающее аденому, поэтому и была рекомендована ТАБ.
Относительно того, почему боюсь пропустить микрокарциному, то есть опухоль диаметром не более 1 см, (в уже выявленных на момент обращения узлах). По данным А.М. Шулутко, В.И., В.И. Семикова среди 212 пациентов с микрокарциномой у 10,8% она распространялась за пределы капсулы щитовидной железы (Т3), в 2,1% наблюдений первичным проявлением заболевания были метастазы в лимфоузлы шеи. ( Клиническое значение, диагностика и лечение дифференцированной микрокарциномы щитовидной железы, Хирургия, Журнал им.Н.И. Пирогова -2007, № 12). А.В. Мужичук, Н.И. Афанасьева («Особенности клиники и лечения тиреоидной микрокарциномы» Международный медицинский журнал, 2010, №3) среди 170 больных с тиреоидной микрокарциномой выявили регионарные (15,3 %) и отдаленные (12,4 %) метастазы. Другие авторы отмечали метастатическое поражение лимфатических узлов при микрокарциноме в 16–64 % случаев (Yang G. C., Livolsi V. A., Baloch Z. W. Thyroid microcarcinoma:fine-needle aspiration diagnosis and histologic follow-up // Int. J. Surg. Pathol.— 2002.— Vol. 10(2).— P. 133–139; E. Roti, R. Rossi, G. Trasforini et al Clinical and histological characteristics of papillarythyroid microcarcinoma: results of a retrospective study in 243 patients . // J. of Clin. Endocrine Society.— 2006.— Vol. 91(6).— P. 2171–2178.), причем количество пораженных метастазами узлов увеличивалось параллельно росту размеров первичной опухоли.
В свою очередь, размер опухоли, инвазия в регионарные л/у определяют лечебную тактику.
1.Объем оперативного вмешательства.
Так, в Национальных клинических рекомендациях по диагностике и лечению дифференцированного рака ЩЖ 2008 говорится, что экстрафасциальная гемитиреоидэктомия может быть выполнена пациентам с опухолью не более 2см при отсутствии поражения регионарных л/у и отдаленных метастазов, остальным пациентам экстрафасциальная тиреоидэктомия.
Британская тиреоидологическая ассоциация (BTA) (руководство по ведению рака щитовидной железы 2007) при размере папиллярного рака менее 1 см допускает лобэктомию, пациенты с папиллярным раком более 1 см или с высоким риском фолликулярного рака должны быть подвергнуты околототальной либо тотальной тиреоидэктомии.
Американская тиреоидологическая ассоциация (АТА) у пациентов с низким риском и интратиреоидным расположением папиллярной карциномы размером менее 1, 5 см в диаметре в отсутствии вовлечения л/у также допускает гемитиреоидэктомию, в остальных случаях рекомендуется около/тотальная тиреоидэктомия.
Европейский консенсус по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы из фолликулярного эпителия 2006 (ЕТА) в случае высокодифференцированной карциномы ЩЖ менее 1 см в диаметре, без признаков регионарных или отдаленных метастазов у пациентов, не имеющих в анамнезе радиационного облучения, также допускает оперативное вмешательство в объеме, меньшем, чем тиреоидэктомия.

2. Послеоперационная лечение радиоактивным йодом.
Национальные клинические рекомендации: в группе низкого риска не показана.
BTA: при опухоли до 1 см не рекомендуется.
AТА: рекомендована для пациентов с III и IV стадией заболевания, всем пациентом со второй стадией моложе 45 лет и большинству пациентов со II стадией в возрасте 45 лет и старше,не которым пациентам с I стадией, особенно при наличии мультифокальных очагов опухоли, метастазов в л/у, прорастании капсулы ЩЖ или инвазии в сосуды и/или более агрессивной гистологии.
ЕТА: при наличии одного очага опухоли менее 1см без прорастания капсулы ЩЖ и без метастазов в л/у – нет преимуществ и показаний для назначения.
3. Целевой ТТГ.
ВТА: при микрокарциномах допускает поддержание ТТГ в послеоперационном периоде менее 0, 5мЕД/л, в остальных случаях менее 0,1 мЕД/л.
АТА рекомендует пациентам в группе низкого риска (категория, в которую попадают большинство пациентов, прооперированных по поводу микрокарциномы) поддерживать ТТГ на уровне 0,1 -0,5 Мед/л, в группе высокого риска менее 0,1 Мед/л.
Национальные клинические рекомендации: ТТГ 0,5 -1мЕД/л при низком риске и стойкой ремиссии заболевания, остальным менее/=0,1 мЕД/л.
Таким образом, своевременная диагностика микрокарциномы позволяет в обозначенных случаях выполнять меньший объем оперативного вмешательства (гемитиреоидэктомия), обойтись пациенту без послеоперационной лечения радиоактивным йодом (уменьшение экономических затрат, отсутствие снижения качества жизни пациента при подготовке к исследованию ввиду необходимой отмены тироксина) и поддерживать менее низкий ТТГ.

Касательно вопросов смертности.
Согласно руководству по ведению рака щитовидной железы ВТА десятилетняя смертность у пациентов, прооперированных по поводу микрокарциномы в возрасте 45 лет и старше меньше, чем при других стадиях дифференцированного рака щитовидной железы в аналогичной возрастной группе.

(b) Papillary or follicular carcinoma staging
Under 45 years 45 years and older
Stage I Any T, any N, M0 pT1, N0, M0
Stage II Any T, any N, M1 pT2, N0, M0

Stage III Any pT, N1, M0 pT3, N0, M0

Stage IV Any pT, any N, M1 pT4, N0, M0




(c) 10-year mortality rates for differentiated (papillary or follicular) thyroid cancer.10
Stage 10-year cancer-specific mortality (%)
I 1.7
II 15.8
III 30
IV 60.9


Р. E. Roti, E. C degli Uberti, M.Bondanelli1, L. E Braverman приводят невысокую цифру смертности пациентов с микрокарциномами - 0,34% (Тhyroid papillary microcarcinoma: a descriptive and meta-analysis study //Eur J Endocrinol 159:659–673 2008).
Однако, как справедливо заметили указанные выше авторы, взгляд на проблему ученых и пациентов различен.

Еще раз - если выявлено образование диаметром менее 1 см , пункционная биопсия проводится ПРИ НАЛИЧИИ ПРИЗНАКОВ , указывающих косвенно на большую вероятность злокачесвтенности ( перечислены в гайде ААСЕ ) В чем проблема ?
В описании были эти признаки ? Ранее консультировавший врач обладает заведомо меньшей квалификацией , дает неправильный совет и его консультация дб дезавуирована ? Почему ? Шулутко сказал ?
Опухоли в 1 см и уж тем более вдва см - НЕ МИКРОКАРЦИНОМЫ и данные о них НЕ ЭКСТРАПОЛИРУЮТСЯ , как вы сделали это в совем тексте , на микрокарциномы .