Доброго времени суток!Уважаемые доктора,возможно,посчитаете мой вопрос глупым,но все же....В течение последних лет было принято считать норму ТТГ 0,4-2,5мкМЕ/мл в 1 триместре беременности,все последующие сроки-норма до 4,0.Так беременных и веду.Вчера одна из коллег несколько засомневалась в этих нормах (у ее подруги ТТГ в сроке 16 нед чуть больше 3мкМЕ/мл и Т4своб 11,6пмоль/л) и не знает точно,чем же лечить свою подругу-препаратами йода или уже давать левотироксин? Мы все стали лихорадачно перелистывать литературу и статьи в интернете,в т.ч. и Тиронет почитали,но не нашли точных норм ТТГ по триместрам.Где-то указано,что ТТГ всю беременность не должен превышать 2,5мкМЕ/мл.Так ли это?Или все же такая цифра должна быть только в 1 триместре? (Речь идет о беременных,раннее не имеющих заболевание ЩЖ).
Заранее благодарна за ответ!

Рекомендации ATA ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]):
"If trimester-specific reference ranges for TSH are not available in the laboratory, the following reference ranges are recommended: first trimester, 0.1–2.5 mIU/L; second trimester, 0.2–3.0 mIU/L; third trimester, 0.3–3.0 mIU/L.
Level I-USPSTF"
_____________________
Василий Самитин,
эндокринолог

Благодарю за ответ! Не приходилось ни видеть, ни слышать таких рекомендаций(((( А мы разве можем в своей практике ссылаться на них?Обычно утверждают российские стандарты,консенсусы на территории РФ..

Видеть эти рекомендации нужно обязательно ( ), это - квинтэссенция современной доказательной тиреоидологической мысли для применения в клинике. Отечественные стандарты, утверждаемые Минздравом, не всегда могут угнаться за текущим моментом...
____________________
Василий Самитин,
эндокринолог

При оценке валидности рекомендаций надо также обращать внимание на уровень их доказательности. В данном случае Level I-USPSTF означает "доказательства отсутствуют, низкого качества, конфликтны и невозможно опредедить баланс польза-вред (от их использования)".

Level I. The USPSTF concludes that evidence is insufficient to recommend for or against routinely providing (the service). Evidence that (the service) is effective is lacking, or poor quality, or conflicting, and the balance of benefits and harms cannot be determined.

Иными словами, эти рекомендации являтся продуктом мысли экспертов, не опирающихся на надежные научные факты. Это не значит, что они недостоверны или ошибочны, но относиться к ним надо как говорят американцы "with grain of salt".

Безоговорочно приветствуя ознакомление с рекомендациями из США, я все же хотел бы еще раз обратить внимание российских коллег, что с точки зрения эпидемиологии тиреоидных заболеваний ситуация в США резко отличается от России. Достаточно сказать, что случаи простого нетоксического зоба (чаще всего у лиц с несколько отличными пищевыми пристрастиями, приводящими в выраженному дефициту йода в питании) описываются в литературе как казуистика. В России же они ежегодно регистрируются сотнями тысяч. В США йодный дефицит отсутствует как минимум последние 50-60 лет и этот факт надо тоже учитывать.

Хотя надежных данных нет, можно предполагать, что, в отличие от США, диапазон концентраций ТТГ у "условно здорового" населения России, включая беременных женщин, будет шире.

В этой связи, я бы с большой острожностью относился к идее экстраполяции американских референсных значений ТТГ для российской клинической практики.

Очень благодарна за участие в данной дискуссии,но теперь опять возник мой исходный вопрос (еще 02.09 я решила отталкиваться от норм,указанных доктором Samitin ) - каковы же нормы ТТГ для беременных по триместрам?

Здравствуйте. Думаю, что все же придется отталкиваться от американских рекомендаций. Конечно, как справедливо указал проф. Г.А. Герасимов, "ландшафт" тиреоидной патологии там другой, и медиана йодурии значительно выше. Однако крупных отечественных эпидемиологических исследований на этот предмет вроде бы нет (очень боюсь ошибиться, надо бы заглянуть в источники - напр., в книгу В.В. Фадеева про заболевания щитовидной железы в регионе легкого иодного дефицита), а поскольку речь идет о гипотиреозе, который мы все равно выявили и лечим, мне кажется логичным поддержание уровня ТТГ несколько меньшим, чем верхняя граница.

Рекомендации TES, 2007 ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]): If overt hypothyroidism is diagnosed during pregnancy, thyroid function tests (TFTs) should be normalized as rapidly as possible. Thyroxine dosage should be titrated to rapidly reach and thereafter maintain serum TSH concentrations of less than 2.5 µU/mL in the first trimester (or 3 µU/mL in the second and third trimester) or to trimester-specific normal TSH ranges. Thyroid function tests should be emeasured within 30-40 days. (USPSTF Recommendation level: A, Evidence-good)
______________________
Василий Самитин,
эндокринолог

В журнале J Clin Endocrin Metab. в конце 2011 года была опубликована статья National Status of Testing for Hypothyroidism during Pregnancy and Postpartum, согласно которой частота (субклинического) гипотиреоза у беременных женщин в США составляет 15%, что много выше прежних оценок.

Статья подготовлена сотрудниками одной из крупнейших в стране частных клинических лабораторий на основании очень большой выборки. Были обработаны лаб данные почти полумиллиона беременных женщин, из которых примерно 25% (более 100 тыс.) было назначено определение ТТГ. У 15,5% ТТГ было повышено свыше 2,5 - 2,9 мИЕ/л (референсные показатели по рекомендациям АТА в зависимости от триместра), явный гипотиреоз (сниженный свТ4) был у 2,4%. Частота гипотиреоза росла с возрастом и была много выше у женщин азиатского происхождения.

Почему данные по частоте гипотиреоза отличаются от ранее опубликованных (в пределах 2-3%)? Потому, что были радикально снижены нормативы уровня ТТГ? Но одновременно была высока частота и явного гипотиреза (2,4%). Особенности выборки? Но по мнению авторов она мало отличается по возрастному и расовому составу от данных переписи США. Вновь ставится вопрос о необходимости ТТГ-скрининга всех беременных женщин из-за возможного риска потери IQ. Коммерческий интерес (компания заинтересована в большем количестве образцов)? Роль дефицита йода? Этот параметр не изучался, но рядом исследований было показано снижение йодурии у беременных женщин в США, тогда как у всех остальных йодурия была в норме, а у подростков - даже более высокой (выше 200 мкг/л).

Для интересующихся - резюме и гиперссылка.

Abstract

Context: Hypothyroidism, overt or subclinical, is associated with adverse outcomes for pregnant women and their offspring. Knowledge of current national thyroid testing rates and positivity during pregnancy is limited.
Objective: The aim of the study was to estimate thyroid testing rate and positivity during pregnancy and postpartum, including testing and positivity rates of thyroperoxidase antibody (TPO Ab) and free T4 tests in pregnant women with elevated TSH levels (hypothyroid), and in pregnant women having TSH within range (euthyroid).

Design and Setting: Records from a large, national sample of pregnant women screened from June 2005 through May 2008 were examined.
Participants: The study included 502,036 pregnant women, for whom gestational age information was available.

Main Measures: Testing rates and the prevalence of hypothyroidism during pregnancy and postpartum were measured using assay-specific, trimester-specific reference intervals. Screening and positivity rates of TPO Ab and free T4 tests were also measured.
Results Of women ages 18 t 40 yr, 23% (117,892 of 502,036) were tested for gestational hypothyroidism (defined as both subclinical and overt hypothyroidism). Of these, 15.5% (18,291 of 117,892) tested positive for gestational hypothyroidism. Twenty-four percent (22,650 of 93,312) of women with TSH within range and 33% (6,072 of 18,291) of women with elevated TSH were also tested for gestational hypothyroxinemia. Gestational hypothyroxinemia was seen in 0.2% (47 of 22,650) of the tested women with TSH within range and was seen in 2.4% (144 of 6,072) of the tested women having elevated TSH; 0.3% (276 of 93,312) of women with TSH within range received a TPO Ab test, and of these, 15% (41 of 276) tested positive; 0.66% (120 of 18,291) of women with elevated TSH received a TPO Ab test, and of these, 65% (78 of 120) tested positive. Only 20.7% (1873 of 9063) of hypothyroid women received thyroid screening within 6 months postpartum; of these, 11.5% (215 of 1873) were diagnosed with postpartum hypothyroidism.

Conclusion: Gestational hypothyroidism is more common than generally acknowledged. Testing is not common, and test selection is variable. There is a low rate of postpartum follow-up.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Григорий Анатольевич, большое спасибо за статью!
Позвольте Вас поправить:
Gestational hypothyroxinemia was seen in 0.2% (47 of 22,650) of the tested women with TSH within range and was seen in 2.4% (144 of 6,072) of the tested women having elevated TSH.
Манифестный гипотиреоз наблюдался у 2.4% женщин с повышенным ТТГ и у 0.2% женщин с "нормальным" уровнем ТТГ

Рост заболеваемости гипотиреозом, наверное, может иметь общие причины с ростом заболеваемости другими болезнями с аутоиммунной природой. Из этой же статьи мы видим, что в большинстве случаев гипотиреоза вероятной причиной явился АИТ: 0.66% (120 of 18,291) of women with elevated TSH received a TPO Ab test, and of these, 65% (78 of 120) tested positive. Ещё одним косвенным подтверждением этому является одновременным рост числа случаев послеродовых нарушений функции щитовидной железы: Only 20.7% (1873 of 9063) of hypothyroid women received thyroid screening within 6 months postpartum; of these, 11.5% (215 of 1873) were diagnosed with postpartum hypothyroidism.

Есть ещё и подводный камень. Обратите внимание, что только 23% (117,892 of 502,036) were tested for gestational hypothyroidism. Возможно, американские врачи для определения ТТГ среди всех беременных отбирали только тех, которые имели дополнительные факторы риска либо "подозрительных" (теоретически доводы могли быть любыми) по их мнению в отношении гипотиреоза. Я ни в коем случае не хочу отрицать роста распространенности гипотиреоза у беременных, но, мне кажется, что для того, чтобы делать глобальные эпидемиологические выводы, нужно скринировать 100% в конкретной выборке становящихся на учёт по беременности.

Спасибо за информацию!

Это на самом деле так: "We found that obese women andwomenover age 35 yr were more likely to have thyroid function testing performed. This supports the recently published case-finding criteria adopted by the American Thyroid Association in 2011, which recommends case finding for women over 30 yr of age."

Авторы также обсуждают смещенность выборки и вносят поправку на возраст, что практически не сказывается на распространенности гипотиреоза:
"Our study population was slightly underrepresented among younger pregnant women and slightly overrepresented among older pregnant women. Given the higher rate of gestational hypothyroidism among older pregnant women, this
bias in the study population means the overall rate of gestational hypothyroidism is slightly lower than we report (the age-adjusted positivity rate is 15.1%)."

Конечно, 100% охват скринингом оптимален для установления истинной частоты нарушений функции ЩЖ при беременности, но достигнуто это, видимо, будет только после внедрения соответствующих рекомендаций врачебными ассоциациями, чему, не исключено, будет способствовать и данное исследование. Тем более, что скринировать беременных на аутоиммунные заболевания ЩЖ выгоднее, чем не скринировать: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

Мне удалось получить полный текст статьи, если он нужен - напишите.

Как и многие другие интересные новости медицины, эта статья уже комментируется журналистами АР:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
В ней говорится в том числе, что некое большое сходное исследование провожится под эгидой Национальных институтов здоровья, но результаты не будут известные ранее 2015 года. Видимо, тогда же можно ожидать и рекомендаций по скринингу ТТГ у беременных. Тут вопрос не в цене (говорится о цене в 25 долларов за анализ ТТГ), а в целесообразности. Хотя в данном конкретном случае она проглядывается. А вот к скринингу АТ-ТРО я отношусь скептически. Если выявляется повышенный ТТГ, то назначается лечение тироксином. А а что делать, если повышены титры антител?

Сторонники этой идеи при высоком титре АТ-ТРО и эутиреозе в 1 триместре рекомендуют рескрининг на гипотиреоз во 2 и 3 триместрах беременности и некоторые даже после родов.