#1
|
|||
|
|||
Ëþáîïûòíûé ñëó÷àé èç ïðàêòèêè
Äîáðûé äåíü, êîëëåãè! Ïðîøó ïîìî÷ü íàïðàâèòü ïîòîê ìîèõ ìûñëåé â íóæíîå ðóñëî.
Ïðèãëàñèëè â êàðäèîëîãèþ íà êîíñóëüòàöèþ. Ïàöèåíòêà òàì ïî ïîâîäó ãèïåðòîíèè. 62 ãîäà  àíàìíåçå: â 1992 ãîäó âûñòàâëåí ñèíäðîì ïóñòîãî òóðåöêîãî ñåäëà, ñ òîãî æå ãîäà âûñòàâëåí äèàáåò. 5 ëåò ïðèíèìàëà ïññï, çàòåì èíñóëèíîïîòðåáíîñòü.  2015 ãîäó îíà óæå ëåæàëà â êàðäèîëîãèè, òàì îïèñûâàþòñÿ èíñóëèíû Ïðîòàôàí 40-40 åä, Àêòðàïèä ïî 20. Âåñ â ðàéîíå 120 êã ïðè ðîñòå 164ñì. Ãëèêåìèÿ â äèàïàçîíå 15-17 íàòîùàê, â òå÷åíèå äíÿ äî 20 ììîëü/ë. Ãëèêèðîâàííîãî íåò.  2016 ãîäó ïàöèåíòêà åäåò â Ìîñêâó. Äàëåå ñ åå ñëîâ, òàê êàê âûïèñîê íèêàêèõ íåò. Ëåæàëà â ñòàöèîíàðå äâå íåäåëè, åé ïîñòåïåííî îòìåíÿëè èíñóëèí. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ïàöèåíòêà ïðèíèìàåò Àìàðèë 4 ìã â ñóòêè è ÿíóìåò 500 óòðîì è 1000 âå÷åðîì. Âåñ 70 êã. Ãëèêåìèÿ äî 6-7 íàòîùàê, äî 8-9 â òå÷åíèå äíÿ. Ïîñëå ðàññïðîñîâ âûÿñíèëà, ÷òî ïåðèîäè÷åñêè áûâàþò ïàäåíèÿ àä äî 60/40 ìì ðò ñò. Ïðèìåðíî äâà ðàçà â ìåñÿö, "íà ðîâíîì ìåñòå". ß ïðåäïîëîæèëà âòîðè÷íóþ íàäïî÷å÷íèêîâóþ íåäîñòàòî÷íîñòü, íàçíà÷èëà êîðòèçîë ñóòî÷íîé ìî÷è, òàêæå òòã, ò3ñâ, ò4ñâ. ïðàâäà, íà êîðòèçîë áîëüøèõ íàäåæä íå âîçëàãàþ. Íî ïîêà íàçíà÷èëà òî, äëÿ ÷åãî åñòü ðåàêòèâû. ÷åì áîãàòû... ïîäñêàæèòå ïîæàëóéñòà, êóäà äåëàñü èíñóëèíîïîòðåáíîñòü? |
#2
|
|||
|
|||
Òóäà æå, êóäà è âåñ. Êàêèì òî îáðàçîì, ïàöèåíòêà âîñïîëüçîâàëàñü ëó÷øèì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ ÑÄ 2 òèïà. À Âû óòî÷íèëè êàê åé óäàëîñü ïîõóäåòü? Êîðòèçîë, ìíå êàæåòñÿ, ïðîâåðÿòü èçáûòî÷íî.
|
#3
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Íàñ÷åò ïîõóäåíèÿ. Îíà îòìå÷àåò, ÷òî îòìåíà èíñóëèíà ïðåäøåñòâîâàëà ïîõóäåíèþ. Òî åñòü äî ýòîãî åé ïðèõîäèëîñü "íàåäàòü" íà ýòè 20 åäèíèö Àêòðàïèäà (êòî åå ýòîìó íàó÷èë). À ïîñëå îòìåíû èíñóëèíà îíà ñòàëà åñòü ìåíüøå. ×åì ìåíÿ òàê óäèâèëà ýòà èñòîðèÿ. Ìíå î÷åíü õî÷åòñÿ ïîíÿòü, êàê äîêòîð ðåøèëñÿ îòìåíèòü èíñóëèí? Íà îñíîâàíèè êàêèõ äàííûõ îí ðåøèë, ÷òî òàêàÿ òàêòèêà ñ ýòîé ïàöèåíòêîé áóäåò óñïåøíîé? ×àñòî ïîïàäàþòñÿ ïàöèåíòû, ó êîòîðûõ áîëüøèå äîçû èíñóëèíà, áîëüøîé âåñ, êîòîðûé ïðîäîëæàåò ðàñòè, ïðè ýòîì âûñî÷åííûé óðîâåíü ãëèêåìèè. Èì ïðîäîëæàþò óâåëè÷èâàòü äîçû, äîáàâëÿþò ôîðñèãó, íàïðèìåð. Íî îòìåíèòü èíñóëèí íèêòî íå ðåøàåòñÿ. Ìîæåò äëÿ áîëåå îïûòíûõ êîëëåã íè÷åãî óäèâèòåëüíîãî â ýòîì ñëó÷àå íåò, íî ìíå, â ñèëó íåáîëüøîãî åùå îïûòà, õî÷åòñÿ ïîíÿòü, â êàêèõ ñëó÷àÿõ ìîæíî ïîïðîáîâàòü îòìåíèòü èíñóëèí ó ïàöèåíòà, êîòîðûé ïîëó÷àë åãî íà ïðîòÿæåíèè ìíîãèõ ëåò? |
#4
|
||||
|
||||
Ïóñòîå ñåäëî åñòü ìèíèìóì ó 10 % ëþäåé íà ñâåòå.
Êàê äîêòîð ðåøèë ? Äà î÷åíü ïðîñòî - íå áûëî îñíîâàíèé íàçíà÷àòü èíñóëèí , âåðîÿòíî
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#5
|
|||
|
|||
"×àñòî ïîïàäàþòñÿ ïàöèåíòû, ó êîòîðûõ áîëüøèå äîçû èíñóëèíà, áîëüøîé âåñ, êîòîðûé ïðîäîëæàåò ðàñòè, ïðè ýòîì âûñî÷åííûé óðîâåíü ãëèêåìèè. Èì ïðîäîëæàþò óâåëè÷èâàòü äîçû, äîáàâëÿþò ôîðñèãó, íàïðèìåð. Íî îòìåíèòü èíñóëèí íèêòî íå ðåøàåòñÿ."
Äîêòîð, à Âû ÷èòàëè òåìó https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=392879? Áîëüøèå äîçû èíñóëèíà íå òîëüêî Âàñ ñòàâÿò â òóïèê. |
#6
|
||||
|
||||
Òèïîâàÿ îøèáêà - ïðîïóñêàåòñÿ ñ- ì Ñîìîäæè ( Øîìîäüè)
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#7
|
|||
|
|||
Ãàëèíà Àôàíàñüåâíà, à êàê ìû áóäåì ñòàâèòü ýòîò ñèíäðîì, åñëè èíñóëèí íàçíà÷åí ïàöèåíòó ñî âòîðûì òèïîì äèàáåòà, ãäå èçíà÷àëüíî èíñóëèíà ñîáñòâåííîãî áîëåå ÷åì äîñòàòî÷íî, âåñ èçáûòî÷íûé? Âåäü â î÷åíü áîëüøîì êîëè÷åñòâå ñëó÷àåâ, íàçíà÷åíèå èíñóëèíà-ýòî øàã îò÷àÿíèÿ ñî ñòîðîíû âðà÷à? Íó òî åñòü ïàöèåíò êàòåãîðè÷åñêè íåêîìïëàåíòåí, âñå âàðèàíòû ïåðîðàëüíûõ ÑÑÏ èñ÷åðïàíû, ãëèêèðîâàííûé äëèòåëüíî âûñîêèé-íî ïàöèåíò óïîðíî îáðàùàåòñÿ çà ïîìîùüþ? Âñå- èíñóëèí áóäåò íàçíà÷åí, à äàëüøå-ñì. èñòîðèþ âûøå!
|
|
#8
|
||||
|
||||
Åñëè èíñóëèí íàçíà÷åí íà ïåðèîä âûðàæåííîé ãèïåðãëèêåìèè, òî ïî÷åìó åãî íå óìåíüøàòü è íå îòìåíÿòü? Ïðîøó ïðîùåíèÿ, ýòî åæåäíåâíàÿ ðàáîòà
Áàðèàòðè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ òîæå åñòü, ñàêñåíäà, òðèëèñèòè ,SGLT2 Íó à åñëè ÷åëîâåêà ìîæåò óáåäèòü òîëüêî Ãîñïîäü, íå áóäåì ìåøàòü èõ âñòðå÷å.
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#9
|
|||
|
|||
Áåçóñëîâíî, Âû ïðàâû, íî âðÿäëè ÿ îøèáóñü, ñêàçàâ, ÷òî íà ïðîñòîðàõ ñòðàíû ïåðåâîä íà èíñóëèí ïàöèåíòà ñ îæèðåíèåì è âòîðûì òèïîì äèàáåòà-ýòî ïîæèçíåííàÿ ñèòóàöèÿ. Îñîáåííî, ó÷èòûâàÿ òåíäåíöèþ ïåðåäà÷è ýòèõ áîëüíûõ òåðàïåâòàì, êîòîðûõ ïîò ïðîøèáàåò îò ñëîâà èíñóëèí. È åñëè ýíäîêðèíîëîãè íå çíàþò êàê âåñòè òàêèõ áîëüíûõ, ÷òî îò òåðàïåâòîâ òðåáîâàòü. ß ïðåêðàñíî ïîíèìàþ, ÷òî ïðîáëåìû îðãàíèçàöèè , êàäðîâûé ãîëîä, îáó÷åíèå òåðàïåâòîâ-ýòî íå èìååò ê Âàì îòíîøåíèÿ. ß óæå ïèñàëà â ñîñåäíåé òåìå, è î÷åíü èçâèíÿþñü çà íàñòûðíîñòü- ýòà òåìà äîëæíà áûòü êàê-òî îôîðìëåíà ìåòîäè÷åñêè. Î÷åíü íå õâàòàåò ìåòîäè÷åñêèõ ïîñîáèé ïî ýòîé òåìå, è â èòîãå òâîð÷åñòâî ýíäîêðèíîëîãîâ ïîðàæàåò âîîáðàæåíèå.(îäèí íàçíà÷àåò èíñóëèí, äðóãîé îòìåíÿåò, îäèí ìàëåíüêèå äîçû, äðóãîé 100 åäèíèö "ïëþñ", òðåòèé â äîâåñîê âñå ÏÑÑÏ-à ñïðîñèøü, ÷åì ðóêîâîäñòâóåòñÿ âðà÷??? Íàèòèåì.  ãîëîâå ó äîêòîðîâ êàøà-âñå ÷èòàþò òåìû è ìîë÷àò, áîÿòñÿ ïîêàçàòüñÿ ãëóïûìè-à âåäü ýòî 70% íàøåé ðàáîòû! È î÷åíü ìíîãèå äîêòîðà ðàññóæäàþò êàê òîïèêñòàðòåð. Èçâèíèòå ìåíÿ çà ãîðÿ÷íîñòü, íàáîëåëî.
|
#10
|
||||
|
||||
Ñïàñèáî íà äîáðîì ñëîâå, äåéñòâèòåëüíî, íó êàêîå ÿ èìåþ îòíîøåíèå ê îáó÷åíèþ âðà÷åé èëè ê ñòàíîâëåíèþ ïîìîùè áîëüíûì?
Òàê, íå ïðèøåé êîáûëå õâîñò, àêàäåìèê êèñëûõ ùåé, ñòó÷ó îò íå÷åãî äåëàòü ïî êëàâå, òîëüêî ìåøàþ.
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#11
|
|||
|
|||
Ãàëèíà Àôàíàñüåâíà, ÿ,êîíå÷íî, èìåëà â âèäó íå ýòî, ïðîñòèòå ìåíÿ.(íå îáÿçàíû Âû â ×åëÿáèíñêå ó÷èò òåðàïåâòîâ, êó÷à ñâîèõ êàôåäð ó íàñ, íå Âàøà âèíà, ÷òî äîêòîðà áåãóò îò íåâûíîñèìûõ óñëîâèé ðàáîòû èç ïîëèêëèíèê) ß èìåííî è îáðàùàþñü ê Âàì, ïîòîìó ÷òî Âû ñàìûé áîëüøîé àâòîðèòåò äëÿ ìåíÿ. Êàê Âû ìîãëè ïîäóìàòü, ÷òî ýòî êàìåíü â Âàø îãîðîä, åñëè Âû åäâà ëè íå åäèíñòâåííàÿ êòî ñíèñõîäèò äî ïðîñòûõ âðà÷åé è òðàòèò ñâîå âðåìÿ íà íàøå îáó÷åíèå? Åñëè ìîè ñëîâà áåñòàêòíû, òî ýòî ñëåäñòâèå ìîåé êîñíîÿçû÷íîñòè- íî óæ íèêàê íå ÷åðíîé íåáëàãîäàðíîñòè.
|
#12
|
|||
|
|||
Ñïîñîáíîñòü óâàæàåìîé Ãàëèíû Àôàíàñüåâíû áåç êîíöà îáùàòüñÿ, ó÷èòü è âðàçóìëÿòü øèðíàðìàññû ïîèñòèíå óíèêàëüíà.
Òåðìèí æå "áîëüøàÿ äîçà èíñóëèíà" äîëæåí áûòü èñêîðåí¸í, à Êàðôàãåí — ðàçðóøåí. Íå áûâàåò "áîëüøîé" äîçû, áûâàåò íåàäåêâàòíî âûñîêàÿ è íåàäåêâàòíî íèçêàÿ äëÿ êîíêðåòíîãî ïàöèåíòà â êîíêðåòíîé ñèòóàöèè (ïðèìåíèòåëüíî, ïðåæäå âñåãî, ê òèïó ïèòàíèÿ). Ó îäíîãî èç ìîèõ ïàöèåíòîâ ñóòî÷íàÿ äîçà ðàçà â äâà ñíèçèëàñü — ïîñëå òîãî, êàê ñóïðóãà îáúÿâèëà åìó òîòàëüíîå äèåòïèòàíèå è îòíÿëà äåíüãè íà ïîêóïêó áóëîê è ìàéîíåçà ïî ïóòè íà ðàáîòó. Òàê ÷òî ïðîáëåìà îæèðåíèÿ è ïîõóäåíèÿ ïðèìåíèòåëüíî ê äîçàì — ïåðâè÷íà, à âñ¸ îñòàëüíîå — áåëûé øóì (íó ïî÷åìó ïðîáëåìîé äîëæíà ÿâëÿòüñÿ îòìåíà èíñóëèíà, åñëè ïàöèåíòêà íà÷àëà õóäåòü è ïðèáëèæàòüñÿ ê ãèïîãëèêåìèÿì??). À âåäü ýòî ìû åù¸ íå ãîâîðèì î ÷àñòîé "ïåðåáàçàëèçàöèè", êîãäà îòíîøåíèå ÈÊÄ/ÈÑÄ äàæå íå 1:2,5, à åùå ìåíüøå... Ìèêñû 50/50 ìíå ïîïàäàþòñÿ òîëüêî êàê ðåä÷àéøèå èñêëþ÷åíèÿ ïî÷åìó—òî. |
#13
|
|||
|
|||
Òàê ýòî âîîáùå âûñøèé ïèëîòàæ-ÿ âîò äàæå òåðÿþñü, êàê ÿ áóäó îáúÿñíÿòü ïàöèåíòó ïðåèìóùåñòâà ìèêñòà 50/50? È Â ÷åì îñîáåííîñòè ïèòàíèÿ íà òàêîé ñõåìå? È êîìó îíà ïîäõîäèò áîëüøå? Âîò ÷åñòíî, â òóïèêå! À êàê áû Âû ïàöèåíòó îáúÿñíèëè?
|
#14
|
|||
|
|||
×òî äî ìåòîäè÷åñêèõ óêàçàíèé, òî áûëî áû, êîíå÷íî, õîðîøî, åñëè áû îíå áûëè. Òàê ýòî âåäü êîìó—òî èõ ïðèä¸òñÿ ñîçäàòü. Íó õîòü ïî òèïó [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ].
|
#15
|
|||
|
|||
À íèêàê áû íå îáúÿñíÿë (øó÷ó...)— òêíóë â êàíàñêèé àïïåíäèêñ âûøå, ãäå äîáðûìè êàíàäöàìè íàïèñàíî, ÷òî ïðè èíòåíñèâíîé ñõåìå äîçà ïðîëîíãà — 40%... íî ýòî, ðàçóìååòñÿ,åñëè ÷åëîâåê äîñòàòî÷íî ðàçóìåí è íóæäàåòñÿ â òîé ñàìîé èíòåíñèâíîé ñõåìå (ïîëàãàþ, ïðè áîëåå ëàáèëüíîì ïèòàíèè ñàìîñòîÿòåëüíàÿ êîððåêöèÿ äîç áóäåò ýôôåêòèâíåå, ÷åì ïðè ìåíüøåé äîëå ÈÊÄ...).
Êñòàòè, îáðàòèòå âíèìàíèå íà ôðàçó â ðàçäåëå ìèêñòîâ â [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] : ÷àùå âñåãî äîçà ïðè ÑÄ2 ñîñòàâëÿåò 40—50 åäèíèö äâàæäû â äåíü, íî ïîòîëêà íåò. |