Отечественные сурфактанты в терапии РДС у новорожденных

[Ilya Safonov]

Улучшение показателей выживаемости новорожденных за последние 30 лет на 90% связано с улучшением ухода и ИВЛ, и только на 10% - с остальными факторами, включая сурфактанты. А то, что использованеи сурфактантов неотделимо от постоянного контроля (посекундного!) за состоянием ребенка - неоспоримый факт, что делает применение сурфактантов в нашей стране весьма проблематичным...

[Zoja]

Здравствуйте коллеги! Разрешите вклиниться в дискуссию. Имею опыт применения отечественного сурфактанта BL у детей старшего возраста с СОПЛ, как раз, под руководством Эдуарда Кузьмича Цыбулькина, в тесном сотрудничестве с лабораторией Розенберга Олега Александровича, создавшей этот препарат. К сожалению сравнительную оценку с импортными синтетическими препаратами провести не могу (не довелось использовать). Коротко о результатах терапии сурфактантом ВL:
Доза: 75/мг/кг/сут.
Пути введения: через небулайзер, микроструйно в котнтур, эндотрахеально(эндоброхиально).
Комментарии к пути введения: контур дыхательного аппарата должен предусматривать возможность учета дополнительного потока газовой смеси, в противном случае вылетает датчик потока, место включения в контур-ближе к коннектору, частицы эмульсии могут забивать мембрану клапана. Если же такой специальной возможности нет (включение небулайзера в контур), можно использовать постоянное миркроструйное введение в контур, что в основном и использовали. От эндотрахеалного болюсного и эндобронхиального введения отказались, т. к. были зарегистрированы случаи развития осложнений: реакция системного кровообращения в ответ на введение- в одном случае гипердинамия кровобращения (тахикардия, артериальная гипертензия, тотальная гиперемия кожных покровов), в другом- то же, но с генерализованным нарушением микроциркуляции.
Продолжительность курса: 1-3 сут.
Эффект: у большинства больных зарегистрированы достоверные улушения показателей оксигенации (индексы вентиляции, оксигенации), что позволяло "смягчить" параметры вентиляции, рентгенологическая картина несколько запаздывала по отношению к клинике, но в дальнейшем характеризовалась улучшением.
Осложнения: Помимо описаных выше не отмечено. Пневмотораксов не наблюдалось.

[DmitryTro]

Сообщение от Zoja

большинства больных зарегистрированы достоверные улушения показателей оксигенации

Улучшения по сравнению с чем?
Каковы были конечные точки?
Что говорил по этому поводу этический комитет?

[Dr.Nathalie]

Зоя! Ради Бога, не надо про BL!!! У него одна перспектива - быть вылитым в унитаз! Кого Вы пользовали сурфактантами? С какими препаратами сравнивали? Пару лет назад в Петербурге проводилось мультицентровое исследование по сурфактантам (куросурф, сурванта и пресловутый BL) у недоношенных новорожденных с СДР 1 типа.

[Dr_Darya]

Зоя!
Имея собственный опыт применения, не могу не согласиться с Dr_Nathalie насчет унитаза и BL. Совершенно точно в журнале Интенсивная терапия (ICJ.ru) было опубликовано сравнительное исследование. Дети получали куросурф, BL или ничего. Так, насколько я помню, контроль был "безопаснее", чем BL. К сожалению, не смогла найти ссылку. Может быть Вы найдете. Это полезно, потому что продвижение BL на рынке идет весьма нечистоплотными методами.
А какой возраст вы называете - дети старшего возраста? Я так думаю, речь идет об СДР II типа?

[DR_ASA]

Уважаемый Dr.Darya. Ссылка здесь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], но это ретроспективное исследование проведенное с довольно приличным разрывом во времени при использовании этих двух препаратов. Кроме того, при исследовании на которое ссылается Dr. Nathalie была использована Survanta, которая вообще не имеет регистрации в РФ. А, что касается Ваших сентенций по поводу нечистоплотных методов продвижениея того или другого препарата на рынке, то кому как ни врачам и медпредставителям этого не знать. Кстати, куросурф недавно закупленный в гомерических количествах в Бакулевский центр, поставляется фармацевтической компанией находившейся под разбирательством о налоговых недоимках и в последствии лишенной лицензии на фармацевтическую деятельность.

[Dr_Darya]

Уважаемый DR_ASA!
Думаю, в отношении терапии РДС у новорожденных и BL обсуждать нечего. Вероятно, его можно применять у старших детей, слышала, что он неплох у взрослых. Может быть появятся какие-нибудь новые показания - БЛД или лаваж при МАС?
Соглашусь с Вами, что монополия Куросурфа не нормальна, но BL ему не конкурент. А что касается продвижения препаратов - это на совести каждого конкретного врача. Я за свои слова отвечаю. Именно поэтому не рекомендую BL. Зачем пудрить мозг, тем, кто думает, какой препарат закупать?

[DR_ASA]

Уважаемая DR.Darya. Во-первых, я бы предложил Вам снизить эмоциональный накал, и исключить из общения унитазно-туалетную лексику, а также выражения "пудрить мозги". Во-вторых, вот Вам отзыв об использовании препарата сурфактант-бл, надеюсь, уважаемого Вами проф.Антонова: "С 1999 года в ГУ НЦ АГиП РАМН в качестве заместительной терапии новорожденным с клиническими признаками СДР I и II типа с гестационным возрастом от 28 до 36 недель, находящимся на ИВЛ, применялся природный легочный Сурфактант BL. Препарат разработан в Центральном научно-исследовательском рентгено-радиологическом институте г. Ст.-Петербург. Эффективность Сурфактанта BL оценивалась по следующим критериям: выживаемость к 7-м и к 28-м суткам после рождения, срок достижения нетоксического FiO2 < 40% , общая продолжительность ИВЛ, по частоте развития синдромов утечки воздуха, БЛД и ВЖК II и III степени. В результате применения Сурфактанта BL у новорожденных с тяжелыми формами дыхательных нарушений, обусловленных БГМ и врожденной пневмонией, отмечена его безопасность и высокая эффективность (улучшение оксигенации, быстрое уменьшение параметров ИВЛ и уменьшение ее продолжительности).
За последние три года в ГУ НЦ АГиП РАМН отсутствует летальность от БГМ, а летальность от врожденной пневмонии снизилась в 2,8 раза. Внедрение новых неонатальных технологий, включая использование Сурфактанта BL, уменьшило раннюю неонатальную смертность за последние 10 лет в 2 раза."
Руководитель отделения реанимации,
интенсивной терапии новорожденных
и выхаживания маловесных ГУ НЦ АГиП РАМН,
Заслуженный деятель науки, д. м. н. профессор А.Г.Антонов

Такие же результаты в Институте ОММ, г. Екатеринбург, зав. отделением реанимации С.Ю.Русанов. Далее, "Лечение респираторного дистресс-синдрома у новорожденных с применением Сурфактанта BL. Г.Н.Затовка, С.А.Дугинова, А.А.Сафаров, М.В.Нечаева, Е.Н.Блауберг
Статья в журнале "Анестезиология и реаниматология" №1, 2006, стр. 38-43.; "Влияние экзогенных сурфактантов на показатели газового состава крови у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом"
С.А.Перепелица, А.М.Голубев, В.В.Мороз
Статья в журнале "Общая реаниматология", 2007, III; 3, стр. 59-64. По поводу БЛД - "Сурфактант-БЛ в комплексной терапии респираторных нарушений у новорожденных детей" А.Г.Антонов, А.Ю.Рындин
Статья в журнале "Вопросы практической педиатрии", 2007, т. 2, №4, стр. 61-64.
Что касается эффективности лаважа с помощью BL при аспирации мекония у новорожденных , и аспирации желудочного содержимого у рожениц (в зал на каталке, на груди 10 фл. BL) это все известно, даже Др.Мостовому, но он в этом не признается никогда.

По поводу эффективности Куросурфа, читайте отчет в FDA [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Прочтете массу неожиданных и удивительных вещей. ( в частности смертность, и осложнения)

В продолжении дискуссии об эффективности различных препаратов "Lung Surfactants: Correlation Between Biophysical Characteristics, Composition, and Therapeutic Efficacy" O.Rosenberg, A.Seiliev, and A.Zhuikov
Глава в книге: Gregory Gregoriadis, ed., Liposome Technology, Informa Healthcare, 2006. 3ed, Vol. III, Ch. 17, 317-345.

И в заключении, патогенетическая терапия больных туберкулезом легких (MDR), эффективность вплоть до восстановления анатомической целостности ткани легкого. "Результаты применения препарата сурфактанта в комплексной терапии больных деструктивным туберкулезом легких"
О.В.Ловачева, В.В.Ерохин, Н.В.Черниченко, Г.В.Евгущенко, Л.Н.Лепеха, О.А.Розенберг.
Статья в журнале "Проблемы туберкулеза и болезней легких", №10, 2006, стр. 12-17. Все данные из открытой печати.

Ну, а личный опыт... Кто-то на основании личного опыта делает вывод, что все мужики сво..., и соответственно наоборот, увы. Удачи, возможно нужно больше читать.

[DmitryTro]

Сообщение от DR_ASA

...возможно нужно больше читать.

Ну что ж, давайте почитаем.
Все указанные Вами статьи имеются на сайте фирмы-производителя. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
Практически все эти работы являются обзорными и не содержат результатов исследований.
Странно, но анонсированные мультицентровые РКИ Сурфактанта-БЛ, по результатам которых и был зарегистрирован препарат, так и не были опубликованы.
В указанных статьях отмечается улучшение выживаемости маловесных новорожденных за истекшие 20 лет, но в каждой упоминаются и новые режимы и методы ИВЛ, тактика ведения и т.д., так что сделать вывод о эффективности Сурфактанта-БЛ из приведенных работ не представляется возможным.
Ни в одной из приведенных работ Сурфактант-БЛ полноценно не сравнивался с другими препаратами. Доступны только ретроспективные сравнения, в которых демонстрируется ухудшение параметров после применения Сурфактанта-БЛ по сравнению с Куросурфом (С.А.Перепелица с соавт.2007).
Единственная работа Алексея Власенко у взрослых пациентов со смещенной выборкой (множество вопросов о рандомизации) и без четких конечных точек, а ухудшение после введения Сурфактанта-БЛ объясняется проводимыми бронхоскопиями. Т.е. можно сделать вывод о неудачном дизайне исследования - кто же мешал проводить "плацебо-бронхоскопию"?
С удовольствием бы ознакомился с другими опубликованными работами по Сурфактанту-БЛ. Но хотелось бы не третичных обзоров, а первичных данных, которые позволили бы оценить дизайн исследований и примененный статистический аппарат. К сожалению, самостоятельно таких публикаций обнаружить не удалось.

[DR_ASA]

Новых работ вроде нет. Все, что публикуется отображается на сайте компании. Ну а, если хотите иметь первичные данные, обратитесь к производителю, согласуйте дизайн исследования, получите препарат и вперед! Насколько мне известно это практикуется для "взрослых" больных

[Rodionov]

Сообщение от DR_ASA

Ну а, если хотите иметь первичные данные, обратитесь к производителю, согласуйте дизайн исследования, получите препарат и вперед! Насколько мне известно это практикуется для "взрослых" больных

Вы что-то путаете. Сначала делаются исследования, потом на основании их исследований проводится регистрация, потом начинается промоция.
Рекомендовать врачам: "хотите убедиться в эффективности, сами проводите клиническое исследование" - это, как у нас говорят, не-GCP.

[DmitryTro]

Сообщение от DR_ASA

Все, что публикуется отображается на сайте компании.

Ну да, а публикуется только то, что считается положительным . На трех последних съездах детских анестезиологов были негативные и выступления и сообщения, несмотря на заверения, они не были опубликованы.

Сообщение от DR_ASA

...первичные данные, обратитесь к производителю

Обращались, данные опубликованы не были, считаются собственностью производителя и не разглашаются (не удивлюсь, что их и нет).
Проблема серьезная, препараты этого класса востребованы и могли бы быть эффективными, если бы не одно "но". Если бы была бы доказана их эффективность и безопасность.

[DR_ASA]

Результатов исследования не может не быть, так как только на основания полноценных доклинических и клинических испытаний и происходит регистрация лекарственных средств. И они безусловно имеются у производителя. Предложение участвовать в пострегистрационных исследованиях при лечении ОРДС у взрослых это обычная практика, и эти исследования не прекращаются до сих пор и в неотнаологических исследованиях для таких хорошо зарекомендовавших себя препаратов как Куросурф, Сурванта и пр. Не в полне внятно такое агрессивное отношение участников форума к отечественному препарату, такое ощущение будто его исторг Ужасный Мордор, а предложение модератора форума "вылить его в унитаз" как минимум оскорбительно, и как максимум претендует на диффамацию. Только это и заставило меня принять участие в этом форуме. Просто хотелось бы зафиксировать свою точку зрения. Сурфактант-БЛ возможно является "неудобным" препаратом, его нужно эмульгировать (тщательно во избежание обтураций), его сложнее вводить,он реже чем Куросурф дает "быстрые эффекты" и пр. Но конечные результаты близкие. С другой стороны у него есть свои несомненные достоинства, в отличие от Куросурфа это не только заместительный, но и лечебный препарат. Он восстанавливает альвеолярно-капилярную мембрану, чего не делает куросурф, последние данные свидетельствуют о том, что его можно использовать при лечении БЛД, кроме того не отмечено ни одного случая вентилятор-индуцированных пневмоний. Думаю, что возможно использование этих препаратов совместно, и они бы дополнили терапевтический эффект друг друга. Применение, же Сурфактанта-БЛ при прямом повреждении легкого на данном этапе вообще пока не имеет альтернативы. Ну, и не будем забывать про туберкулез. Результаты имеются, результаты опубликованы и одобрены Росздравназзором. И, последнее со всей Москвы в институте туберкулеза, что на Яузе, собраны больные с казеозной пневмонией, они живы только благодаря ингаляциям Сурфактанта-БЛ. Давайте, все дружно господа неонатологи им расскажем про статистический аппарат, дизайн исследования и доказательную медицину...Трудно, что либо доказывать людям позиция которых заключается в словах: "Мое дело сказать ДОКАЖИТЕ!"

[Rodionov]

Сообщение от DR_ASA

Результатов исследования не может не быть, так как только на основания полноценных доклинических и клинических испытаний и происходит регистрация лекарственных средств.

Результаты исследований НЕ могут НЕ быть опубликованы. Вот Вас и просят дать ссылки, всего-навсего. Это обычная практика, коль скоро Вы взялись защищать его. Результаты исходных исследований, которые лежат в основе регистрации не могут быть засекречены - это нонсенс.
Как регистрируются препараты в России, увы, я знаю от инсайдера. Если я скажу, что в отдельных ситуациях это бывает лояльнее, чем в FDA, вы мне поверите на слово?

[DR_ASA]

Как регистрируются препараты в России и заграницей я знаю. Знаю как работают компании проводящие испытания зарубежных лекарственных средств в том числе и в России. Знаю и то, что все исследования касающиеся испытаний препарата Surfaxin (450 случаев из восточной Европы) были исключены из NDA для подачи в FDA как не соответствующие ожиданиям. Ну, а то что суммарные данные испытаний по Сурфактанту-БЛ не опубликованы я не знал.