Фемара, она же Летрозол

[Маргарита Аншина]

Сообщение от Chebotnikova T.

все просто:
1. СПКЯ - функциональное состояние

Вот это-то и спорно! Любопытно, как сочетается функциональное и генетическое "состояние"?!

- которое имеет свои особенности развития (проходит "эволюцию")
- истощение фолликулярного пула (не важно оперативным или естественным путем) приводит к восстановлению нормальной функции яичников и овуляции

Вас не смущает, что "истощение фолликулярного пула оперативным путем" приводит к ВРЕМЕННОМУ восстановлению овуляторной функции? Ведь вы физически убрали ткань яичников с множеством фолликулов - в чем же дело?

2. особенностью СПКЯ является остановка процесса отбора доминантного фолликула

Это-то и есть ключевой вопрос: почему?

- из-за отсутствия возможности нормального развития доминантного фолликула формируется группа преантральных фолликулов которая персистирует дольше обычного (создавая типичную картину поликистозных яичников - увеличение и наличие множества мелких кист)
- в преантральных фолликулах уже происходит синтез половых гормонов
- в преантральных фолликулах незрелость фермента Р450сarom (ароматазы), отвечающего за конверсию тестостерона в эстрадиол (незрелость - недостаточная активность)

Почему? Не это ли точка приложения "генетики"?

3. при СПКЯ гиперандрогенные состояния являются "мягкими" и потенциально обратимыми (СПКЯ - не опухоль, где продукция тестостерона неконтролируема)
- КОК блокируют развитие фолликулов и позволяют прекратить синтез андрогенов в яичниках
- нет гиперандрогении - нет ановуляции

Абсолютно надуманная голословная схема. Кстати, почему процесс временный? Что восстанавливает вашу демократию?

И вообще, для СПКЯ характерна не ановуляция , а редкая овуляция за счет частичной сохранности овуляторной функции 80-85% имеют самостоятельные беременности и в лечении бесплодия не нуждаются

Я могу понять "частичную сохранность" кроветворения - остались какие-то гемопоэтические клетки. А вот что такое "частичная сохранность овуляции"? Я могу понять, этот термин применительно к остаткам овуляторной функции у пациентки с возрастным истощением яичников - нет, нет да проклевывется нормально созревающий фолликул. Но в вашей интерпретации механизма СПКЯ "частичная сохранность овуляции" означает, что процессы овуляции и ановуляции протекают параллельно, при одном и том же пуле фолликулов. Это полностью протеворечит всему, что вы описали как патогенез СПКЯ строчкой выше.

Если допустить возможность спонтанной овуляции при СПКЯ, то чем он отличается от множества так называемых СПКЯ-подобных синдромов?

ЕДИНСТВЕННЫМ АБСОЛЮТНЫМ ПРИЗНАКОМ СПКЯ ЯВЛЯЕТСЯ АНОВУЛЯЦИЯ НА ФОНЕ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ. Есть овуляция - нет СПКЯ!

[Melnichenko]

[quote=Anshina;815432]
Если допустить возможность спонтанной овуляции при СПКЯ, то чем он отличается от множества так называемых СПКЯ-подобных синдромов?
[/QUOTE


Тем , что у них есть ПРИЧИНА - ВДКН, акромегалия , цирроз печени , гипотироз

[Melnichenko]

Сообщение от Anshina

ЕДИНСТВЕННЫМ АБСОЛЮТНЫМ ПРИЗНАКОМ СПКЯ ЯВЛЯЕТСЯ АНОВУЛЯЦИЯ НА ФОНЕ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ. Есть овуляция - нет СПКЯ!

НО тогда кто из нас член
всяких советов , принимавшийх всякие РОттердамские критерии?
И тогда почему мы вообще обсуждаем СПКЯ - давайте HAIRAN

[Melnichenko]

Сообщение от Anshina

Вот это-то и спорно! Любопытно, как сочетается функциональное и генетическое "состояние"?!


!

Но ведь это не моногенное заболевание - это неудачный СЕГОДНЯ набор полиморфных вариатов встречающихся в популяции генов , ассоциированных с весьма позитивными в прошлом метаболическими особенностями - депонирование жировой массы, инсулинорезистентность и пр

При жизнь до 25 лет в старвации от мамонта до мамонта реализовать инсулинорезистентность в ожирение было невозможно и сей генетический набор не мешал родить пятерку детишек, из коих кто-то и выживал
ПО мере появления жизни от чизбургера до гамбургера на машине и росте популяции человеков накопление предрасположенности к инсулинорезистентности сталр проблемой и ограничить сию популяцию в численности - дело благородное ( гипотеза расцветающего генотипа )

А что значит есть овуляция- нет СПКЯ ? Тогда диагноз СПКЯ/мжет быть только постмеопаузальным - раз уж мы говорим об увеличении сонтанных овуляций в псзднерепродуктивном возрсте
Менее всгео имеет смысл претендвоать на гипотезу знаний обо всем примеительно к СПКЯ - но и нет смысла в тотальном запрете на контрацептивы для них

[Маргарита Аншина]

Глубокоуважаемая Галина Афанасьевна! Я не обсуждаю популяционную, эволюционную и пр целесообразность этой патологии. На мой взгляд - это красивое мифотворчество, не более того. Имеет право быть. Но называть функциональными состояниями генетические заболевания - это уже перебор! Как и самостоятельные синдромы, вроде ВДКН, называть СПКЯ-подобными состояниями! Откуда известно, что СПКЯ - не моногенное заболевание? До сих пор не найдены мутации? А для всего остального найдены? Это не повод размыть до неузнаваемости синдром, в котором ведущим и единственным постоянным является ановуляция. Что касается всевозможных тусовок, то опыт показывает, что они пересматривают сами себя раз в пять лет, а СПКЯ как был, так и остается.

[Melnichenko]

Сообщение от Anshina

Но называть функциональными состояниями генетические заболевания - это уже перебор! Как и самостоятельные синдромы, вроде ВДКН, называть СПКЯ-подобными состояниями! .

Называется же классическое генетическое заболевание врожденной ДИСФУНКЦИЕЙ коры надпочечников - и ничего , никто не протестует

Разумеется , концепция полиформфных мутаций при СПКЯ- всего лишь концепция , и СПКЯ полигенно и полиморфно - но не я и не Вы принимали критерии и правила - на сегодня они таковы


Критерий СПКЯ - исключение ДРУГИХ заболеваний с той же картиной
Для нас ( и для пациентов ) ЖИЗНЕННО важно не принять за СПКЯ болезнь и синдром Кушинга и акромегалию , вирилизирующую опухоль и поражения печени , диабет Лоренса ,не считать СПКЯ изменения яичников при эпилепсии , а с позиций планирования берменности важно не расценить как СПКЯ неклассическую ВДКН

На сегодня скрипя зубами я буду расценивать как СПКЯ HAIRAN - завтра , надеюсь , это состояние будет исключено и тогда мы будем говорить больше на одном языке

[Маргарита Аншина]

Сообщение от Melnichenko

Называется же классическое генетическое заболевание врожденной ДИСФУНКЦИЕЙ коры надпочечников - и ничего , никто не протестует

Это уже филологическая дискуссия: можно ли ставить знак равенства между словом "дисфункция" и "функциональные состояния"? Кроме корня "функц" ничего общего между этими терминами нет. Дисфункция может быть органической, то есть вызванной структурными дефектами органа и проявляющейся в нарушении функции, и функциональной, когда есть нарушение функции без анатомического субстрата, как правило, на уровне дисрегуляции. Генетические нарушения относятся к структурным, хотя и невидимым глазом. И это не теоретическое разночтение, а практический вопрос - чем лечить?

Критерий СПКЯ - исключение ДРУГИХ заболеваний с той же картиной.

И добавлю: наличие или отсутствие овуляции. Есть овуляция - нет СПКЯ. Ищите другое. Это как глаукома: нет повышенного внутриглазного давления - нет глаукомы. Хотя "совершенствование" классификации привело к тому, что теперь различают глаукому без давления и даже с пониженным давлением, полностью уничтожая смысл самого понятия глаукомы. Или сахарный диабет без сахара.

Кружка это кружка. Если начать называть кружкой все то, из чего пьют, нет смысла пользоваться термином кружка. И главный ее "симптом" - ручка. Нет ручки, нет кружки. Хотя ручка может быть у десятков других предметов (как ановуляция при десятках заболеваний). Но отсутствие ручки исключает сам предмет - Нет ручки, нет кружки. Извините за повтор.

По-видимому, работа в академическом да еще таком внушительном учреждении, как ваш, обязывает принимать международные рекомендации. Тем не менее, это всего лишь рекомендации, и если они противоречат здравому смыслу, мне кажется разумнее их игнорировать.

[Melnichenko]

Если единственный критерий - факт овуляции , то диагноз может быть установлен только после менопаузы ( см раздел "спонтанное восстановление овуляции в позднем репродуктивном периоде ") и критерии роттердамские не распространяются на нашу страну - только и всего

Бооее того , есть акромегалия \ Кушинг\ цирроз печени\ диабет Лоренса - нет овуляции уж точно, и имидж поликистозных яичников есть - так что , это и есть классика СПКЯ ?

[Chebotnikova T.]

Галина Афанасьевна, понимание предмета - ключевой вопрос. С какого года эндокринология преподается в высшей школе как самостоятельный предмет?
Наш разговор все больше начинает напоминать дискуссию между терапевтами и хирургами

Маргарита Бениаминовна, в медицине не все в черно-белых тонах. Не все четко:большая миома и кровтотечение - обязательно вмешательство. Эндокринология - это полутона.
Даже в столь Вамичасто приводимой как пример ВДКН развитие заболевания обеспечивает не одна мутация, их много . Есть терамин "типичные мутации". Соответственно, есть - редкие - их мы до сих пор описываем после уточнения генетического дефекта.
Так вот, если для вас в ВДКН все просто - то для нас заболевание куда разнообразнее. В зависимости от степени потери активности фермента, кодируемого дефектным геном, может развиваться сольтеряющая (полная потеря), вирильная (срхранность 1-2% активности) и неклассическая форма (сохранность 40% активности). То есть заболевание - одно, а гены (даже дефектные гены разные), разная клиника и прогноз при отсутствии адекватной помощи. При минимальной клинике неклассику можем не лечить (лечение - опаснее проблем, создаваемой самим заболеванием) , при сольтеряющей форме - летальный исход вскоре после рождения.
А заболевание одно.

Примерно таже ситуация при СПКЯ : вариабельность клинической картины создает множество фенотипов синдрома. Кроме того, формально ситуация сложнее: СПКЯ - не заболевание, - это клинический синдром, объединяющий группу весьма разнородных состояний. Как только предположим, будет найден ген, отвечающий за дефект пострецепторного проведения сигнала инсулина, HAIR-AN с типичной клиникой тяжелой гиперандрогении будет выделен в отдельную нозологию. Соответственно, клинический фенотип СПКЯ будет более однородным. СПКЯ сегодня находится на этапе эволюции нашего понимания проблемы. Все очень быстро меняется и нам нужно соответствовать современным представлениям о проблеме.

Именно поэтому СПКЯ - в классификации болезней - эндокринное заболевание. Проблема СПКЯ не в столько в ановуляции, проблема куда шире...
Мы не усложняем , есть критерии диагностики (не нами придуманные, кстати) - в Роттердаме их приняли после 12 лет дискуссий на согласительной конференции экспертов - о чем спорим?
1. -олиго- или ановуляция
2. клинические ии биохимические признаки гиперандрогении
3. - наличие увеличенных яичников или ановуляция при УЗИ

При этом не обязательно все вышеперечисленное, достаточно 2-х из 3-х указанных. Обратите внимание на частицу ИЛИ - количество вариантов (фенотипов) заболевания при этом увеличивается.
О какой обязательной ановуляции идет речь? Современные критерии дают право на совершеннейший парадокс - овулятроный СПКЯ. А в целом пр наличии тяжелого эндокринного заболевания даже Кушинг имеет право на овуляцию - вы никогда не видели беременных кушингов ? и ведь беременность - не в следствие ЭКО. В вашем понимании вопроса так уверенно ставится знак равенства между СПКЯ и менопаузой. что меня удивляет.

[Борис Каменецкий]

Ув. Маргарита Бениаминовна!

Сообщение от Anshina

Тем не менее, это всего лишь рекомендации, и если они противоречат здравому смыслу, мне кажется разумнее их игнорировать.

В таком случае смысл проведения таких мероприятий (Роттердам, Солоники)????
Каждый может сидеть в своей стране/клинике/кабинете и называть белое черным, серое зеленым (вне зависимости от того что об этом говорит большинство столь же знающих и искусных художников).
Не спорю, что и большинство не всегда оказывается право.
Тем не менее, при большой любви врачей к искусству, общая тенденция - это стандартизация подходов. Иначе мы попросту перестанем друг друга понимать.

С ув. Б. Каменецкий

[Маргарита Аншина]

Сообщение от boris

Ув. Маргарита Бениаминовна!

В таком случае смысл проведения таких мероприятий (Роттердам, Солоники)????
Каждый может сидеть в своей стране/клинике/кабинете и называть белое черным, серое зеленым (вне зависимости от того что об этом говорит большинство столь же знающих и искусных художников).
Не спорю, что и большинство не всегда оказывается право.
Тем не менее, при большой любви врачей к искусству, общая тенденция - это стандартизация подходов. Иначе мы попросту перестанем друг друга понимать.

С ув. Б. Каменецкий

БА!
Всякого рода согласительные мероприятия - это удел не всегда самых грамотных и понимающих, но всегда самых активных. Колхоз, как известно, дело добровольное. Если я с согласна с предоженными мне критериями, то буду вместе со всеми белое называть черным, а если нет... то извините. Мой опыт показывает, что ничто так не вредит в медицине, как размывание границ, очерчивающих ту или иную патологию. Если перестать понимать под аппендицитом воспаление червеообразного отростка, а списать сюда и колит, и мезентерит и паховую грыжу, то хирургам надо будет повеситься, а больные без повешения будут отправляться на тот свет через перитонит. Именно для лучшего понимания друг друга и эффективной помощи пациентам критерии должны быть четкими и однозначными. Синдромальный подход призвен облегчить эту задачу: произнес слова "...синдром" и все понимают, что за этим стоит, причем все понимают ряд есть критерии определяющие, без которых синдром невозможен, а есть критерии из категории возможных, дополняющих. Так вот, в СПКЯ определяющими являются ановуляция, морфологическая картина поликистозных яичников, гиперандрогения. Ожирение, гирсутизм встречаются часто, но совсем необязательно. Думаю, что в своей практике все и руководствуются этими критериями, а тогда о чем поговорить?

[Маргарита Аншина]

Сообщение от Chebotnikova T.

Маргарита Бениаминовна, в медицине не все в черно-белых тонах. Не все четко:большая миома и кровтотечение - обязательно вмешательство. Эндокринология - это полутона.

Красиво, но смысла в этом столько же, сколько в любом лозунге - "Наше дело правое, потому что оно не левое!"

Даже в столь Вами часто приводимой как пример ВДКН

Не, это не я часто привожу этот пример. Вы меня путаете с ГА

развитие заболевания обеспечивает не одна мутация, их много . Есть терамин "типичные мутации".

Нет такого термина, есть "частые мутации"

Так вот, если для вас в ВДКН все просто

С чего вы решили?
Но за ликбез по генетике и эндокринологии отдельное спасибо. Не потому что я узнала что-то новое, но зато знаю теперь, что это знаю не только я.

Примерно таже ситуация при СПКЯ : вариабельность клинической картины создает множество фенотипов синдрома. Кроме того, формально ситуация сложнее: СПКЯ - не заболевание, - это клинический синдром, объединяющий группу весьма разнородных состояний.

Синдромальный подход - это использование обобщения вместо перечисления отдельных симптомов. Вроде того, как сказать "мебель", вместо перечисления кучи предметов (кровать, стол, шкаф, пр). Или "Библиотека" вместо "комната с книгами, куда люди приходят читать". Удобно. Главное, чтобы все понимали одинаково. В симптомокомплексе, составляющем синдром, обязательно есть один-два обязательных симптома или их сочетание, а остальные возможны, но не обязательны. В СПКЯ такие "ключевые" симптомы это ановуляция и морфологическая картина поликистозных яичников. Нет поликистозных яичников - нет СПКЯ. Есть овуляция - нет СПКЯ. Это так элементарно!

Как только предположим, будет найден ген, отвечающий за дефект пострецепторного проведения сигнала инсулина, HAIR-AN с типичной клиникой тяжелой гиперандрогении будет выделен в отдельную нозологию. Соответственно, клинический фенотип СПКЯ будет более однородным.

Нет слов... Это не СПКЯ, это мы на этапе эволюции. Все поставлено с ног на глолову! Сначала определяют клиническй фенотип потом ищут мутацию, а не наоборот!

Все очень быстро меняется и нам нужно соответствовать современным представлениям о проблеме.

Вообще-то здоровый консерватизм очень ценен в эпоху бурных перемен, особенно в медицине.

Проблема СПКЯ не в столько в ановуляции, проблема куда шире...

Она вообще не в ановуляции.

Мы не усложняем , есть критерии диагностики (не нами придуманные, кстати) - в Роттердаме их приняли после 12 лет дискуссий на согласительной конференции экспертов - о чем спорим?
1. -олиго- или ановуляция
2. клинические ии биохимические признаки гиперандрогении
3. - наличие увеличенных яичников или ановуляция при УЗИ

Вы почему-то кастрировали определение. Но забавно: ановуляция в п.1 (по каким признакам?) и в п.3 (по УЗИ)?! Только очень могучие специалисты могут до такого додуматься. Но там этого и нет.

О какой обязательной ановуляции идет речь? Современные критерии дают право на совершеннейший парадокс - овулятроный СПКЯ.

.
Почему ВЫ называете это парадоксом? По вашей версии это всего лишь один из фенотипов. Это по моей версии "овлуяторный" СПКЯ за пределами разумного понимания предмета.

А в целом пр наличии тяжелого эндокринного заболевания даже Кушинг имеет право на овуляцию

[quote]А при отсутствии тяжелого заболевания (кстати какого? что вы имели в виду?) Кушинг не имеет право на овуляцию?

- вы никогда не видели беременных кушингов ? и ведь беременность - не в следствие ЭКО.

Видела и не раз. Известно, что беременность у Кушинга совсем не редкость и не чудо. А причем здесь Кушинг?

В вашем понимании вопроса так уверенно ставится знак равенства между СПКЯ и менопаузой. что меня удивляет.

Где вы увидели знак равенства? Это вы странным образом так трактуете мое утверждение. С какой стати?

Знаете, становится скучно. Надо познакомиться и, выпив рюмку, договориться не спорить.

[Melnichenko]

И все- таки пр эндогенном гиперкортицизме беременность редкость ( речь шла о том , что поликистоз часто бывает без СПКЯ), а с учетом частоты заболевания БК /СК эндогенного вообще - 5 человек обоего пола на миллион населения в год - вряд ли кто-либо на Земле видел много беременных Кушингов ( уж во всяком случае не покойного Уильяма Харвея в сем состоянии видели ) . Слава Богу , при БИК/ СИК рамки определены точно - так что каждое описание беременности при активной форме болезни/ синдрома Кушинга милости просим , и даже после излечения будем счастливы услышать


В целом -то можно и не спорить ( даже если колхоз и решил), только проблема вот в чем - если считать СПКЯ ВСЕ то , при чем нет овуляции и есть избыточное оволосение, и при этом НЕТ других заболеваний , то придется внести основной критерий - диагноз в принципе может быть установлен ТОЛЬКО после менопаузы ( опять возвращаюсь к приведенному мною примеру спонтанной овуляции у похудевшей дамы с HAIR-AN с беременностью )

Иными словами , ей пришлось бы отменять диагностированный СПКЯ после 45 , когда забеременела и родила - и считать бритую бороду и отсутствие менструаций милой шалостью только ожирения ?Там тов Ферримен с Голлвеем 44 балла выбивали без особого труда
Если мы быстрым движением руки наберем термины СПКЯ и спонтанное восстановление фертильности , медлайн не одну страничку выбросит ..
Так что будем мы пить или нет - мир от этого не изменится
А пример с ВДКН я готова считать удачным - разные мутации одного гена - разные фенотипы с диапазоном от смерти в первые дни жизни до третьей женитьбы по поводу бесплодия жены при НФП 46,ХХ

Разве у нас одинаковые варианты полиморфизмов при всех фенотипах СПКЯ?

Да и пусть бы себе только СПКЯ- как говаривал проф Маколкин при хроническом бронхите можно слегка покашливать по утрам, а можно погибать в реанимации от легочного средца

Почему СПКЯ должен быть единственным заболеванием в мире, при котором мы должны выходя из колхоза требовать только своих критериев диагноза и не допускать вариантов ?

[Маргарита Аншина]

Сообщение от Melnichenko

Если единственный критерий - факт овуляции , то диагноз может быть установлен только после менопаузы ( см раздел "спонтанное восстановление овуляции в позднем репродуктивном периоде ") и критерии роттердамские не распространяются на нашу страну - только и всего

Бооее того , есть акромегалия \ Кушинг\ цирроз печени\ диабет Лоренса - нет овуляции уж точно, и имидж поликистозных яичников есть - так что , это и есть классика СПКЯ ?

Галина Афанасьевна, во-первых при перечисленных вами заболеваниях, как правило, вторичная ановуляция, то есть у пациентов когда-то она была. Во-вторых, если бы поликистозных яичников было достаточно для диагноза СПКЯ, не надо было бы мудрить - видишь картинку и ставишь СПКЯ.

Я НИ РАЗУ не написала - ановуляция единственный критерий СПКЯ. Еще раз: ановуляция, вместе с морфологической картиной поликистозных яичников) - единственный ПОСТОЯННЫЙ, ключевой симптом СПКЯ.

И при чем здесь менопауза? Я говорю об отсутствии овуляции, а не факте ее наличия.

[Melnichenko]

Если первая и последняя овуляция может быть в позднерепродуктивном периоде БЕЗ лечения , то до окончания срока ее появления / отсутствия при предложении сделать ановуляцию облигатным критерием СПКЯ следует дождаться периода менопаузы - иначе а вдруг сегодня диагностируем, а через году будет овуляция? ДО этого периода диагноз будет носить предварительный характер диагностической гипотезы - или как?
И для морфологиченской верификации ввести биопсию как облигатный критерий (то -то Мария Ильинична Бронштейн обрадуется )