Голеностоп. И по другим суставам.

Vityav · #1 10.04.2019, 11:02

Добрый день!

1. 26 лет
2. Мужской
3. 170 см
4. ~70 кг
5. Инженер
6. Не курю.
7. Никаких серьезных проблем не было никогда. Разве что акне на лице беспокоит..
8. Нет
9.

Впервые начал замечать дискомфорт в правом голеностопе в декабре 17 года. Не обращал внимание - наоборот старался больше ходить, в декабре занимался в тренажерном зале - НЕинтенсивно - эллиптический тренажер, тренажер на мышцы икр - и вроде как голеностоп не беспокоил. Летом 18 года начались проблемы при длительной ходьбе. Начинались боли, приходилось прихрамывать.

Обратился к хирургу. Был сделан рентген в сентябре, который ничего не показал. Был назначен ортез, мазь артрозилен и физиотерапия: УВЧ и ампльсипульс, потом магниты и амплипульс, потом ультразвук.
Эффект если и был, то недолгий.

Обратился к ревматологу. Назначил Мовалис и Румалон на 1,5 месяца. Эот был январь 19 года. После окончания действия Мовалиса - эффекта от Румалона не наблюдал. Было назначено МРТ и консультация в 25 ревматологической больнице.

В 25 больнице сказали, что это не их профиль - нужно идти к ортопеду. Ортопеда нет - идти к хирургу. Хирург сказал, что занимается кишками. Отправил к травматологу. Травматолог сказал, что таким не занимается.

Дополнительно могу сказать, что еще году в 17 были нерегулярные проблемы с коленными суставами (особенно правым). Когда долго сидишь и распрямляешь ногу - в суставе - особенно правом - очень сильная боль внутри - буквально 20 секунд. Потом все проходит без следа. Это происходит нерегулярно. Т.е. иногда происходит - иногда месяцами нет.

В общем, сделано по итогу МРТ:
- Правого голеностопного сустава правый (с некрозом и самыми неприятными вещами по словам рентгенолога) - я там непрофессиональным взглядом вижу некое отверстие в кости

- Левого голеностопного сустава левый (по словам рентгенолога - все более-менее)
- Левого коленного сустава (по словам рентгенолога - хороший сустав)
- Пояснично-крестцового отдела позвоночника (по словам рентгенолога все хорошо)

Сделан рентген:
- Правого голеностопа
- Коленных суставов

Сдана кровь:
- Клинический анализ
- Биохимия
- Гепатит, Сифилис, ВИЧ
- моча
- гормоны

По результату - есть некое превышение Паратиреоидного гормона - 102 пг/мл против нормы 11,1-79,5 пг/мл

По итогу, обратившись к частной медицине (откровенно в первой попавшейся клинике) - ревматолог меня пощупал -обнаружил какие-то точки и в коленных и локтевых и даже в плечевых суставах. Не считая коленных и голеностопных. Хотя уж в плечевых точно никогда никаких проблем не испытывал. (там и посоветовали сделать мрт крестцового отдела)

В общем, главный вопрос - кто виноват и что делать? Куда то есть бежать.
Во Вредена с правым голеностопом я уже понял - но там записаться - уже проблема. И нужно понять - насколько все вообще плохо/срочно. Может есть альтернативы Вредена и т.д.

Заранее очень благодарю!

МРТ
- Правого голеностопного сустава
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

- Левого голеностопа
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

- Левого коленного сустава
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

- Пояснично-крестцового отдела позвоночника
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Рентген:
- Правого голеностопа от сентября
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

- Коленных суставов [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Кровь+моча:
- Клинический + гормоны:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

- Клинический + биохимия:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

- Моча:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Заключение из 25 больницы:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

**kotyuk** · #2 10.04.2019, 22:28

По рентгенснимкам ничего особо не видно (плохое качество + поцарапанный снимок + ас.некроз не всегда виден по рентгенснимкам в принципе)
Нужны сами МРТ снимки правого голеностопа - выложите на гугл-диск содержимое диска по правому голеностопу одним архивом и откройте доступ к диску.
Все остальные описания не пугают особо. А ас.некроз в правом глоленостопе нужно посмотреть. Обычно это повод к срочным действиям - уменьшение нагрузок (очень сильное уменьшение) или костыли, или операция. Или там не ас.некроз, а просто кистовидная перестройка, как проявление артроза. Нужно смотреть, что они имеют в виду. От этого меняется лечение.

Vityav · #3 10.04.2019, 22:49

Цитата:

Сообщение от kotyuk

По рентгенснимкам ничего особо не видно (плохое качество + поцарапанный снимок + ас.некроз не всегда виден по рентгенснимкам в принципе)
Нужны сами МРТ снимки правого голеностопа - выложите на гугл-диск содержимое диска по правому голеностопу одним архивом и откройте доступ к диску.
Все остальные описания не пугают особо. А ас.некроз в правом глоленостопе нужно посмотреть. Обычно это повод к срочным действиям - уменьшение нагрузок (очень сильное уменьшение) или костыли, или операция. Или там не ас.некроз, а просто кистовидная перестройка, как проявление артроза. Нужно смотреть, что они имеют в виду. От этого меняется лечение.

Спасибо за ответ!
Я вроде выложил содержимое всех дисков в архивах! Там ссылки в посте должны быть. Еще раз отдельно правый голеностоп [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Хорошо бы понять.. как эти срочные действия осуществить.. Районные врачи вообще отстранились. Во Вредена запись только на консультацию на черти когда

Т.е. вообще ходить нельзя? Плохо.. я периодически все же хожу((

ps
В Мечникова зав отедлением согласился глянуть проблему _ сказал нужна артроскопия, которую они не делают

**doctorSergei** · #4 10.04.2019, 22:51

В Украине нет доступа к сервисам Яндекс. и в некоторых других странах.

Vityav · #5 10.04.2019, 22:51

Цитата:

Сообщение от doctorSergei

В Украине нет доступа к сервисам Яндекс. и в некоторых других странах.

Прошу прощения, не знал!
Сейчас исправлю

Vityav · #6 10.04.2019, 23:01

МРТ:
- Правого голеностопного сустава правый
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
- Левого голеностопного сустава
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
- Левого коленного сустава
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
- Пояснично-крестцового отдела позвоночника
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Рентген:
Коленные суставы
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

**kotyuk** · #7 11.04.2019, 00:06

В зависимости от конкретных симптомов правый голеностоп может требовать артроскопического хирургического вмешательства. Особенно, если боли в передних отделах сустава. Но эффект от операции сложно предсказать, т.к. кроме дебридмента я не вижу, что можно сделать. Ас некроз, если это был он, уже сделал свое дело. Но, мне кажется, что это субхондральная кистозная перестройка была, а не истинный ас.некроз. Также в передних отделах сустава есть какая-то плюс ткань. То ли рубцовые изменения, то-ли гипертрофия синовиальной оболочки, то-ли детрит (обломки хряща/кости и т.п.), который вывалился из кисты... Во время операции это можно убрать, а при необходимости взять на гистологию. Если же боли не соответствуют зоне ас.некроза/кистозной перестройки, то можно попробовать лечиться консервативно.
Что скажут коллеги?
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Vityav · #8 11.04.2019, 00:16

Боль именно спереди справа места "стыка стопы и ноги", особенно при длительной ходьбе, подъеме по лестнице и т.п.
Если неудачно встать - может быть резкая сильная боль.
Но отдает и сзади над пяткой

Vityav · #9 11.04.2019, 12:09

Подскажите, можно оценить - артроскопия возможна или не подлезть, как мне сказали..И нужна обычная операция с забивкой кисты костью из другого места.

И-еще, какова срочность операции?
И какие рекомендации до операции? - можно ходить? Носить ортез? Делать компрессы с димексидом?
И еще вопрос, раз на рентгене не видно было в сентябре - это получается с сентября образовалось такое или началось все сильно раньше (можно оценить когда?) и на рентгене этого просто не увидеть?

Заранее благодарю!

**kotyuk** · #10 11.04.2019, 20:43

Не обязательно делать завтра, но, если решите делать, лучше сильно не оттягивать.
До операции уменьшить нагрузки. Ходить поменьше. Компрессы с димексидом и т.п., если болит, и если помогает. Главное - не сжечь кожу димексидом в месте операции)
По МРТ не похоже, чтоб это образовалось в последние месяц-два. Как давно появилось - сложно сказать. Возможно, и в сентябре было. Но на рентгене это может быть и не видно или едва заметно.

"артроскопия возможна или не подлезть, как мне сказали..И нужна обычная операция с забивкой кисты костью из другого места" - Артроскопия возможна, но в плане дебридмента переднего отдела голеностопного сустава и оценки необходимости/целесообразности открытого вмешательства. Да, подобраться к кисте хорошо артроскопически вряд ли удастся, хотя бывает, что сустав так удается растянуть, что можно и достать. Сильно я бы на это не рассчитывал, но шанс есть, если хорошо получится растянуть.
Чтоб оценить целесообразность "забивки кисты костью из другого места", нужны качественные свежие рентгенснимки голеностопа в 2х проекциях. Желательно в нагрузке, чтоб оценить степень артроза и перспективы сустава. Идея хорошая. В коленном суставе я предложил бы мозаичную остеохондропластику, но в голеностопном суставе я ее не делал. Артроскопически это не получится. А открыто... Открыто - нужно сопоставить вред травмы наносимой суставы открытым вмешательством (это довольно травматичная операция) с потенциальной пользой для сустава в перспективе. Я сомневаюсь, что это будет лучше.
Мне все еще интересно мнение коллег. Кто что предложит? Ситуация не совсем стандартная.
Van Dijk, которого я считаю одним из лучших хирургов на голеностопном суставе (в плане артроскопии -он только этим и занимается), в своей книге деликатно обошел этот вопрос)) Если не дебридмент, то можно рассмотреть такой вариант лечения (при условии, что артроз по рентгенограммам в нагрузке не выраженный. )- [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Технически в операции при кажущейся простоте есть много сложных моментов. Я не думаю, что у кого-то есть опыт более 2-3 таких операций.

Vityav · #11 12.04.2019, 08:26

Большущее спасибо!!!

Рентген сделаю!

"Если решитесь делать" - скажите, а можно не решаться в моем случае? Как я понял если ничего не делать - будет только хуже?

Скажите еще, если ограничиваться
артроскопическим дебридментом, то это компромиссное решение.. т.е. не до конца решающее проблем?. Что я по итогу получу? Т.е. остановится дальнейшее разрушение, уйдет боль и т.д.?

И какие риски есть при открытой операции?

Еще момент, на мрт как понял был непонятный момент с сохранностью хряща. Если он сохранен - то говорили в мчс, что это лучше, если нет - нужно восстанавливать и его (как понял) материалом из тазобедренной кости.

Заранее извиняюсь за мое приблизительное изложение.

Vityav · #12 12.04.2019, 14:17

В Пирогова предложили артроскопически все почистить - и сделать некие отверстия для небольшого кровотечения=снабжения кровью - симитировать перелом. В надежде, что кость будет срастаться сама.

Как такой вариант

**kotyuk** · #13 12.04.2019, 15:06

Цитата:

Сообщение от Vityav

В Пирогова предложили артроскопически все почистить - и сделать некие отверстия для небольшого кровотечения=снабжения кровью - симитировать перелом. В надежде, что кость будет срастаться сама.

Как такой вариант

Нормально. В принципе, я про подобный вариант и писал. Но особых надежд, что такого размера киста выполнится костью от одной лишь остеоперфорации я бы не строил. Поэтому хотелось бы заполнить дефект, что сложно и целесообразно лишь при условии более менее сохранного состояния сустава в целом.

**kotyuk** · #14 12.04.2019, 15:36

Цитата:

Сообщение от Vityav

"Если решитесь делать" - скажите, а можно не решаться в моем случае? Как я понял если ничего не делать - будет только хуже?

Да, скорее всего будет хуже. Просто, с артроскопией не обязательно станет лучше(( Но она дает больше шансов.

Цитата:

Сообщение от Vityav

если ограничиваться
артроскопическим дебридментом, то это компромиссное решение.. т.е. не до конца решающее проблем?.

Да. Полностью проблему артроскопически, я думаю, не решить. Но я бы рекомендовал как минимум начать с нее.

Цитата:

Сообщение от Vityav

И какие риски есть при открытой операции?

Еще момент, на мрт как понял был непонятный момент с сохранностью хряща. Если он сохранен - то говорили в мчс, что это лучше, если нет - нужно восстанавливать и его (как понял) материалом из тазобедренной кости.

Риск в том, что для того, чтоб подобраться для мозаичной остеохондропластики области асептического некроза нужно либо пересекать связки и мягкие ткани, что помимо очевидных рисков несет риск аваскулярного некроза таранной кости. Либо нужно делать остеотомию в области медиальной лодыжки (пожалуй, предпочтительнее), отводить лодыжку в сторону, немного "выворачивать" сустав и делать операцию открыто. Оптимальный вариант, на мой взгляд, - сделать операцию, как в статье, которую я скинул. Но артроскопия при этом все равно делается. Другой вопрос, что это красиво написано, но технически сделать такой вариант не просто. Нужен хирург с опытом мозаичной остеохондропластики хотя бы в других суставах.

Vityav · #15 13.04.2019, 10:20

Цитата:

Сообщение от kotyuk

Но особых надежд, что такого размера киста выполнится костью от одной лишь остеоперфорации я бы не строил.

Подскажите, а на что можно рассчитывать? На остановку развития кисты, ликвидацию боли можно? Или есть вероятность, что ничего не измениится вообще?

Цитата:

для мозаичной остеохондропластики области асептического некроза нужно либо пересекать связки и мягкие ткани, что помимо очевидных рисков несет риск аваскулярного некроза таранной кости.

Я правильно понимаю, что это вариант доступа к кисте сбоку?

Цитата:

Либо нужно делать остеотомию в области медиальной лодыжки (пожалуй, предпочтительнее)

А это вариант доступа к кисте сверху через кость? (получится ли тогда нормально закрепить замещающий костный материал в этом месте?)

Если да, то такой вариант предложили в Алмазова. Но сначала просят КТ, чтоб оценить целесообразность и точную локализацию.

Цитата:

Оптимальный вариант, на мой взгляд, - сделать операцию, как в статье, которую я скинул.

Если вас не затруднит.. можно буквально в паре фраз описать отличия от предложенных трех вариантов (артроскопия, открыто доступ сбоку, открыто доступ через кость) для немедика