РЩЖ - тактика ведения

[SNana]

Пациентка М., 52г.
Наблюдалась по поводу узлового зоба с 2006г . Ко мне на прием пришла в 2015г. Контроль УЗИ ЩЖ - рост узлов. Направлена к онкологу для проведения ТАБ.
ТАБ (13.05.15): Мазок небольшой, но очень густой. Смесь коллоида и клеток щит.железы. Клетки в большом кол-ве, в виде скоплений и одиночные, клетки разных размеров, но без атипии. Можно предположить фолликулярную опухоль.
Консультрована онкологом в РКОД (г.Ижевск): заболевание щит.железы. Рекомендовано оперативное лечение.
23.06.2015г. - гемиструмэктомия с паратрахеальной лимфодиссекцией справа (оперирована в РКОД г.Ижевск)
ГИ №45818 от 03.07.2015. Макроскопическое описание препарата - в доле узел до 1,7 см с началом инвазии капсулы. ЛУ до 5 мм, б/о. Заключение: гистокартина папиллярной карциномы с началом инвазии капсулы щит.железы. В ЛУ (3 шт) и в ткани паращитовидной железы опухолевого роста не выявлено.
Принимает L-тироксин 100 мкг/сут. → 125 мкг/сут.
ТТГ= 0,16 - 0,20 мкМЕ/мл (0,4-4,0).
Тиреоглобулин (02.02.2016)=16,4 нг/мл (1,6-60)
Анти-тиреоглобулин (02.02.2016)=87,89 МЕ/мл (0-4,11)
УЗИ щит.железы (02.03.2016): V пд=8,2 см3. В левой доле - участки сниженной эхогенности с нечетким контуром до 5,5х4 мм; по внутреннему контуру - узловое образование 3,5 мм -гипоэхогенное; у нижнего полюса - 3,5х1,5 мм; в проекции перешейка - гипоэхогенные округлые структуры (цепочкой расположенные) от 3,5 до 7х5 мм - паратрахеальные ЛУ (?). Вблизи нижнего полюса левой доли -аналогичные структуры до 8,5х5 мм. по боковой поверхности шеи слева также гипоэхогенные с утолщенной корковой частью ЛУ (цепочкой) - макс 14х5,5 мм. ЦЭК лоцируется в единичных ЛУ -линейный. Заключение: Оперированная щит.железа. Диффузные изменения ткани левой доли щит.железы по типу АИТ с наличием мелких узловых образований. ЛАП шеи.
Контроль УЗИ щит.железы в РКОД г.Ижевск (15.03.16): ПД-удалена, ЛД - б/о. В с/3 шеи справа ЛУ 15х4 мм об. эхогенности, п/челюст ЛУ 10х4 мм. В с/3 слева 2 ЛУ до 15х5 мм, п/челюст ЛУ 8х4 мм. По боковой поверхности 3 ЛУ от 10х4 до 12х6 мм. Под- и надключичные ЛУ не определяются. Заключение: Состояние после ГТЭ справа, тиреоидита ЛД шит.железы. ЛАП шеи.
УЗИ щит.железы (02.03.2016): Vлд=7,4 см3. В левой доле – участки сниженной эхогенности небольших размеров, расширенные фолликулы до 2 мм. По переднее-боковой поверхности шеи слева визуализируются полностью гипоэхогенные ЛУ – 7х5, 9х4,5, 11х5 мм. Заключение: состояние после гемиструмэктомии справа. Диффузные изменения ткани левой доли щит.железы. Не исключается АИТ. ЛАП шейных ЛУ слева.
7.06.16 консультирована онкологом в КОД + проведено контрольное УЗИ ЩЖ - точно данные не помню, но ЛУ сохраняются, размер прежний.
По эл.почте консультрована в Тюменском радиологическом центре - рекомендуют сцинтиграфию или ПЭТ. Созванивалась с радиологической лабораторией нашей краевой больницы - рекомендуют сцинтиграфию в условиях КОД, но онкологи пишут. что данных за mts и rec нет, наблюдение эндокринолога по м/ж.

Помогите с тактикой ведения. Что делать с ЛУ? Может я зря паникую?

[Samitin]

Открываем [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Там есть рисунок 6 (стр. 49), который описывает последовательность наблюдения за пациентом группы низкого риска рецидива (пациентка попадает в стадию T1bN0M0): показано УЗИ в динамике, поддержание целевого ТТГ, динамический контроль ТГ (одна и та же тест-система!).
Сцинтиграфия при оставленной доле ЩЖ не предусмотрена.

Про лимфоузлы - раздел [C18].

[SNana]

Спасибо. Смутила появившая ЛАП спустя 6-8 мес после операции.

[FilippovaYulia]

Она смутит кого угодно - и при стадии Т1 может быть регионарное метастазирование, и мелкие лимфоузлы могут содержать метастазы - но при оставленной доле щитовидной железы из надежных методов диагностики регионарного метастазирования в арсенале только ТАБ особо "подозрительного" лимфоузла под контролем УЗИ при тех размерах и том расположении лимфоузла, которые это позволяют.
К сожалению, оставленная доля значительно снижает наши диагностические возможности.

[Anna_Shvedova]

Вообще описание лимфоузлов похоже на лимфоаденопатию при АИТ, который и есть в оставшейся доле.

[SNana]

Здравствуйте, подниму тему. После операции прошло ~3,5 года. Принимает L-тироксин 175 мкг/сут. ТТГ (14.11.18)=0,07 (в динамике всегда менее 0,1 был).
ТГ=2,30 нг/мл (1,6-60), анти-ТГ=180,93 МЕ/мл (0-4,11). Ранее анти-ТГ=87,89 - 94 (сдает всегда в одной и той же лаборатории). Стимуляционный тест не делали -пациентка работает учителем, не может выбрать время для отмены L-тироксина.
УЗИ ЩЖ (26.12.18): Vлд=12,4 см куб. Наличие гипоэхогенных участков небольших размеров, определяется добавочная долька 19*9 мм. Передне-боковые ЛУ слева макс. 14*5 мм (без динамики).
Как расценить повышение анти-ТГ в динамике? По проекту российских клинич. рекомендаций по РЩЖ вираж анти-ТГ можно рассматривать как возможный показатель персистенции опухоли, но речь идет о тиреоидэктомии, а у пациентки была ГСЭ с ПТЛ.

[Anna_Shvedova]

Сообщение от SNana

Здравствуйте, подниму тему. После операции прошло ~3,5 года. Принимает L-тироксин 175 мкг/сут. ТТГ (14.11.18)=0,07 (в динамике всегда менее 0,1 был).
ТГ=2,30 нг/мл (1,6-60), анти-ТГ=180,93 МЕ/мл (0-4,11). Ранее анти-ТГ=87,89 - 94 (сдает всегда в одной и той же лаборатории). Стимуляционный тест не делали -пациентка работает учителем, не может выбрать время для отмены L-тироксина.
УЗИ ЩЖ (26.12.18): Vлд=12,4 см куб. Наличие гипоэхогенных участков небольших размеров, определяется добавочная долька 19*9 мм. Передне-боковые ЛУ слева макс. 14*5 мм (без динамики).
Как расценить повышение анти-ТГ в динамике? По проекту российских клинич. рекомендаций по РЩЖ вираж анти-ТГ можно рассматривать как возможный показатель персистенции опухоли, но речь идет о тиреоидэктомии, а у пациентки была ГСЭ с ПТЛ.

Здравствуйте. У пациентки осталась одна доля щитовидной железы с признаками АИТ, о каком вираже АТ к ТГ Вы говорите?

НЕЛЬЗЯ ничего рассматривать как признак персистенции опухоли при оставшейся доле. Есть кусок щитовидной железы - естественно, будет и тиреоглобулин, а при АИТ и антитела к тиреоглобулину будут! Только УЗИ и осторожная оценка тиреоглобулина. Был ТГ 2,3 нг/мл, а стал 62,3- вот тут уж точно стоит поискать, откуда.

Длить годами субклинический тиреотоксикоз после гемитиреоидэктомии вряд ли стоит, особенно у женщины в постменопаузе.

[Anna_Shvedova]

Очень хорошо, что пациентка так и не выбрала время для стимуляционного теста! Ну ведь была гемитиреоидэктомия, зачем проводить стимуляционный тест и как оценивать его результаты??

[Dr_Jara]

как я поняла в начале ТГ был выше, а сейчас только 2,3 нг/мл, что тем более ни о чем плохом не говорит (про 62,3 я не увидела). а тиреотоксикоз видать уже идёт не субклинический, а явный на такой-то дозе.

[Anna_Shvedova]

Сообщение от Dr_Jara

как я поняла в начале ТГ был выше, а сейчас только 2,3 нг/мл, что тем более ни о чем плохом не говорит (про 62,3 я не увидела). а тиреотоксикоз видать уже идёт не субклинический, а явный на такой-то дозе.

Это я пример привела, при какой динамике ТГ нужно искать прогрессирование заболевания у пациентки после гемитиреоидэктомии. Тут никакого 62,3 не было.

ПРо тиреотоксикоз мы не знаем, потому что данных о свТ4 нет (надеюсь, его уровень тоже проверяют, а не только ТТГ смотрят).

На мой взгляд, главная проблема в том, что лечащий врач до сих пор не разобрался в принципиальной разнице ведения пациентов после радикальной операции и после гемитиреоидэктомии. Активными нашими действиями(медикаментозный тиреотоксикоз, зачем-то тесты со стимуляцией) мы вполне можем навредить человеку с хорошим прогнозом.

[Dr_Jara]

абсолютно с вами согласна