Беременность после 40-ка недель: првильная ли была выбрана тактика?

[putnic]

Уважаемые коллеги! Прокомментируйте, пожалуйста, данный случай.
Беременная 34 лет, роды первые, беременность вторая (медаборт на сроке 4 нед.), ПДР 5 декабря. Беременность протекала без осложнений, прибавка веса - 9,1 кг (до беременности вес 75 кг, рост 167 см). 6 декабря госпитализируется в роддом. При осмотре шейка матки незрелая - длина 3 см, плотная. На УЗИ и КТГ патологиии не выявлено. Дважды в сутки назначается синестрол в/м.
8.12 - в шейку вводится три палочки ламинарий (по словам лечащего врача это удалось с трудом из-за незрелости шейки)
9.12 - после удаления "старых" вводятся 6 палочек ламинарий. Вечером палочки удаляются, шейка пропускает палец. Выполняется обведение оболочек. После этого через 2 часа начинаются нерегулярные схватки, продолжающиеся 2 часа, которые вскоре прекращаются.
10.12 - в шейку вводится простагландиновый гель. Через несколько часов начинаются схватки каждые 4 минуты длительностью 10-15 секунд. Через 6 часов все прекращается. Со слов врача, динамики в состоянии шейки НЕТ.
11.12 - перевод в другой роддом - "подарок" нашей системы в виде периодических закрываний роддома на "чистку".
В другом роддоме синестрол не назначается, проводится лишь ежедневно КТГ. Шейка пропускает два пальца. На 14.12 назначаются роды.
14.12 - синестрол в/м, обведение оболочек. Практически сразу начинаются схватки. В 14.00 - амниотомия - воды содержат большое количество мекония. Производится экстренное кесарево сечение.
Плод переношен, оценка по Апгар 8/8.
(это не относится уже к сути моего вопроса, но в момент выделения последа наступает анафилактический шок, возможная причина - аллергия на тальк).
Собственно вопрос: не была ли допущена ошибка, когда после введения геля с простагландинами, после того, как появились схватки, не было продолжено дальнейшее родовозбуждение? Не начал ли уже тогда страдать плод? А хорошие показатели КТГ в последующие дни - это за счет компенсаторных возможностей плода?
Я допускаю, что и при более ранней стимуляции возможно было бы кесарево сечение. Но за свою подругу я вчера переволновалась очень - ее долго не могли вывести из шока :-(((
Вопрос задаю по просьбе одновременно моей коллеги и подруги. За "кривую" акушерскую терминологию прошу простить, - у меня другая специальность.
Буду очень благодарна за высказанные мнения.
_______________

Людмила, хирург

[Slepuha]

Уважаемая Людмила!
Прошу прощения, а по каким показаниям было произведено экстренное кесарево сечение?
И еще - что Вы имеете в виду, говоря "обведение оболочек"?
А синестрол назначался в виде ВГЭК-фона или просто в/м сам по себе?
Да, и еще про тальк...Откуда он взялся? Руки в перчатках, должны быть обработаны спиртом, для удаления талька, собственно. И потом, к моменту извлечения последа во время кесарева сечения производится столько манипуляций, что талька на руках совсем не остается...Или после извлечения ребенка врач поменял перчатки и не обработал спиртом?

[putnic]

Сообщение от Slepuha

Уважаемая Людмила!
Прошу прощения, а по каким показаниям было произведено экстренное кесарево сечение?
И еще - что Вы имеете в виду, говоря "обведение оболочек"?
А синестрол назначался в виде ВГЭК-фона или просто в/м сам по себе?
Да, и еще про тальк...Откуда он взялся? Руки в перчатках, должны быть обработаны спиртом, для удаления талька, собственно. И потом, к моменту извлечения последа во время кесарева сечения производится столько манипуляций, что талька на руках совсем не остается...Или после извлечения ребенка врач поменял перчатки и не обработал спиртом?

Здравстуйте! Насколько я поняла, показанием к экстренному кесареву послужило наличие мекония в водах после амниотомии, - точнее, там был сплошь меконий. Опять же, мои познания в акушерстве не столь велики - это разве не является показанием (гипоксия плода)?
Может быть, неправильно использую терминологию (но в литературе обычно встречала этот термин) - под "обведением оболочек" подразумевала отслойку плодного пузыря от нижнего маточного сегмента.
ВГЭК - это витаминно-гормонально-кальциевый фон? Кроме синестрола в/м назначились витамины группы В.
Про тальк: это, конечно, предположения. Но поскольку с коллегой мы неоднократно вместе оперировали, то могу сказать, что даже следовые количества оного всегда вызывали у нее моментальные проявления на коже по типу крапивницы - перчатки, при этом, естественно обрабатывались антисептиками. Причем она всегда была очень избирательна к перчаткам - почему-то лучше "шли" из биксов, прошедшие обработку, чем одноразовые. Ну а потом, обрабатывая перчатки, ведь в обрабатываемую зону попадает "рабочая" поверхность, а верхние части не затрагиваются. Поэтому при манипуляциях глубоко в ране, в принципе, не исключено попадание талька. (Уже в роддоме, после одного из влагалищных осмотров, у коллеги развилась крапивница).
И, опять-таки, меня волнует вопрос: не было ли ошибкой отказ от дальнейшего родовозбуждения, после начавшейся родовой деятельности после введения простагландинов в шейку (это было за 4 суток до кесарева сечения).
Буду очень благодарна за Ваш ответ.

_____________

Людмила, хирург.

[Cheredko]

И, опять-таки, меня волнует вопрос: не было ли ошибкой отказ от дальнейшего родовозбуждения, после начавшейся родовой деятельности после введения простагландинов в шейку (это было за 4 суток до кесарева сечения).

Трудно сказать ретроспективно.
Привожу цитаты из Руководства по индукции родов канадского общества акушеров и гинекологов (август 2001):

Не существует рандомизированных клинических исследований, в которых бы сравнивались различные промежутки времени после введения геля. Производитель влагалищного препарата динопростона предлагает минимум в 12 часов, в то время как производитель внутрицервикального динопростона рекомендует минимум в 6 часов. Во многих исследованиях используется введение окситоцина через 6 часов после введения последней дозы простагландина с диапазоном интервала от 0 до 24 часов.
________________________________
Моё субьективное ИМХО: подобная клиническая ситуация могла в себе таить массу моментов, которые мы с Вами просто не можем оценить. Но пожалуй основное:

Через 6 часов все прекращается. Со слов врача, динамики в состоянии шейки НЕТ.

В таком случае, на мой взгляд, можно было повторить введение геля.
Ещё цитата из того же источника:

Существует ограниченное количество информации относительно оптимальной дозы, интервале между дозами, а также максимальной дозе геля простагландина PGE2. Производители внутривлагалищного динопростона рекомендуют начальную дозу 1 мг, с последующим введением дозы 1 мг или 2 мг, повторяемой через 6 часов, если это необходимо. В нескольких исследованиях изучались различные схемы дозирования: 0.5 мг внутрицервикально каждые 6 часов до 3 доз; 2 мг вагинально каждые 6 часов до 3 доз; 2 мг вагинально каждые 12 часов до 3 доз; 0.5 мг внутрицервикально каждые 6 часов до 4-х доз (в течение 2-х дней); 0.5 мг внутрицервикально три раза в день до 2-х дней. В одном исследовании оценивалось вагинальное введение геля PGE2 каждые 6 часов в сравнении с введением каждый час. Среднее количество введенных доз составило 4.4+- 3.6 в группе с интервалом в 6 часов и 6.5 +- 5.9 доз в группе с интервалом в 1 час. Не было найдено значимого преимущества схемы с ежечасным введением простагландина.
__________________________________________
Но Вы как врач должны понимать отсносительность всех этих ретроспективных анализов. Акушер, выбирая тактику родоразрешения, всегда взвешивает риски оперативного и пер виас, и сделать это порой очень непросто. А своим (врачам, как пациентам), так всегда невезло.

Не начал ли уже тогда страдать плод? А хорошие показатели КТГ в последующие дни - это за счет компенсаторных возможностей плода?

Это вряд ли.
А действительно серьёзная ошибка мне видиться в том, что зная об аллергии на тальк (если это действительно причина шока) не приняли мер по сведению вероятности его попадания в брюшную полость на нет. Хотя, Вы ведь сами говорите:

возможная причина - аллергия на тальк

Если бы мы знали, куда падать будем...

[Cheredko]

Ув. Путник, а какой был срок беременности, точнее.
После 40 недель - это 40, 41, 42 ?

[Cheredko]

Имела ли место переношенная беременность?

[dr_medvedev]

Назначение синестрола безусловно не имеет никаких объективных оснований. Был искренне удивлен фактом его использования.

[putnic]

Сообщение от Cheredko

Ув. Путник, а какой был срок беременности, точнее.
После 40 недель - это 40, 41, 42 ?
Имела ли место переношенная беременность?

Госпитализация на следующий день после ПДР.
Кесарево сечение - в сроке 41 нед 2 дня.
Плод переношен.


А что говорят наши приказы по поводу синестрола? Или это уже местная самодеятельность? У меня ощущение, что его назначают более,чем половине беременных, госпитализированных незадолго до родов в роддом.

Сообщение от Cheredko

Но Вы как врач должны понимать отсносительность всех этих ретроспективных анализов. Акушер, выбирая тактику родоразрешения, всегда взвешивает риски оперативного и пер виас, и сделать это порой очень непросто. А своим (врачам, как пациентам), так всегда невезло.

Я думаю, что определенную роль сыграл перевод в другой роддом - соответственно, потеря времени, выработка новым врачом тактики ведения.
Увы, у врача-пациента "все не как у людей" :-(

Спасибо за ответы.

_____________

Людмила, хирург

[Cheredko]

Я думаю, что определенную роль сыграл перевод в другой роддом - соответственно, потеря времени, выработка новым врачом тактики ведения.

Совершенно верно. Коней, и то не меняют...
Мы, например, перед "мойкой" переносим поступления на соседний район, а потом родоразрешаем всех, кто остался в сроке родов. И только после этого "моемся". А тут женщину практически в процессе...