Профилактика диабетической ретинопатии

[Dr-vasiliY]

Уважаемые коллеги!

Хотелось бы услышать Ваше мнение по поводу Фенофибрата.

На РМС есть сообщения в форумах кардиологии и эндокринологии о фибратах и исследовании FIELD, но ни чего конкретного о диабетической ретинопатии. Я до сегодняшнего дня фибраты не назначал. Выкладываю в оригинале, надеюсь, что это будет интересно.

[IMG][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/IMG]

[IMG][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/IMG]

[IMG][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/IMG]

[IMG][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/IMG]

[opto_dive]

И обсуждения могут получиться хорошие.

При диабетической ретинопатии, важен основной фон (уровень глюкозы/гликогемоглобина + АД) и качество лазеркоагуляции. Фенофибрат - это дополнительный плюс в ведении пациентов, на который возлагать основные надежды "смело". Попробуйте найти ссылку от Vlad74 на описание РКИ в шуточной форме взятой с другого сайта.

Как в выводах ETDRS - аспирин в антиагрегантных дозах не влияет на течение диаб.ретинопатии, но улучшает прогноз общего состояния для пациентов с диабетом (при соблюдении показаний и контроле, в том числе и АД).
Мне понравилось предписание Ограничение к применению "назначения аспирина, как дезагреганта - неконтролируемая артиериальная гипертензия"..

Брошюра с Field study: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] C уважением.

[Rameyka]

НАЗНАЧАЮ уже почти год, не всем поголовно, тем, кто из поля зрения не счезает - остальным рекомендую "образно" - статины, фибраты ....обычно оставляю решение вопроса за терапевтами-эндокринологами. Тк. необходимо отслеживать ф-ю печени и т.д. Но пациенты, кот. ко мне приходят, как правило,впервые слышат про фибраты от меня, большинство не пугают доп. затраты - удивляются- как это не "черника"!К сожалению, несмотря на многолетнюю практику и рки статинотерапии, большинство врачей.....мягко скажем, не очень догадываются о возможности применения...

[Anna_Shvedova]

Было бы странно, если бы у нас была большая практика назначения фенофибрата у больных диабетом. И вряд ли стоит назначать его всем пациентам с СД2 по результатам одного исследования, хотя результаты эти обнадеживают.

Вот какие хорошо обоснованные рекомендации относительно профилактики ретинопатии у нас имелись на начало 2009 года, касающиеся только гликемии и АД (это из ADA recommendations 2009):

To reduce the risk or slow the progression of retinopathy, optimize glycemic control. (A)

To reduce the risk or slow the progression of retinopathy, optimize blood pressure control. (A)

Вот что мы назначаем для контроля липидного спектра:

Statin therapy should be added to lifestyle therapy, regardless of baseline lipid levels, for diabetic patients:
with overt CVD (A)
without CVD who are over the age of 40 and have one or more other CVD risk factors. (A)

For lower-risk patients than the above (e.g., without overt CVD and under the age of 40), statin therapy should be considered in addition to lifestyle therapy if LDL cholesterol remains above 100 mg/dl or in those with multiple CVD risk factors. (E)

...
Triglycerides levels <150 mg/dl (1.7 mmol/l) and HDL cholesterol >40 mg/dl (1.0 mmol/l) in men and >50 mg/dl (1.3 mmol/l) in women are desirable. However, LDL cholesterol–targeted statin therapy remains the preferred strategy. (C)

If targets are not reached on maximally tolerated doses of statins, combination therapy using statins and other lipid-lowering agents may be considered to achieve lipid targets but has not been evaluated in outcome studies for either CVD outcomes or safety. (E)

То есть до сегодняшнего дня статинам отдавалось однозначное предпочтение.
Относительно комбинации с фибратами:

Combination therapy, with a statin and a fibrate or a statin and niacin, may be efficacious for treatment for all three lipid fractions, but this combination is associated with an increased risk for abnormal transaminase levels, myositis, or rhabdomyolysis. The risk of rhabdomyolysis is higher with higher doses of statins and with renal insufficiency and seems to be lower when statins are combined with fenofibrate than gemfibrozil (207).

[AmuRRR]

Свеженькое резюме мнения из Ай.
Насколько понял, претензии к критерию "потребность в лаз. терапии", как не совсем объективному в первую очередь. Данных о достоверном снижении макулярного отёка(макулопатии) нет.
Eye. 2009 May;23(5):997-1003. Epub 2009 Jan 23
Management of diabetic retinopathy: could lipid-lowering be a worthwhile treatment modality
Dodson PM.
Life and Health Sciences, Aston University, Birmingham, UK. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Diabetic eye disease confers substantial burden on the patient quality of life. Current therapeutic strategies indicate an unmet clinical need for preventive therapy. Tight control of blood pressure and glycaemia are mandatory components of primary prevention strategies, but are insufficient to eliminate risk in all patients. A body of evidence supports a role for lipid-modifying therapy in reducing the diabetic retinopathy endpoints. Although inconclusive for statin therapy, results from the Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) study show beneficial effects of fenofibrate in reducing the requirement for laser therapy, and particularly in preventing disease progression in patients with pre-existing diabetic retinopathy. However, there is a need for confirmation of these findings in large prospective studies with progression of retinopathy as the primary endpoint, such as the ACCORD-EYE (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes-EYE) study, and in a clinical trial specifically conducted for diabetic maculopathy. In addition, elucidation of the mechanism(s) of effect of fenofibrate is indicated.
PMID: 19169236 [PubMed - in process]


Ведение диабетической ретинопатии:
Могут ли липидоснижающие быть стоящей модальностью лечения?
Dodson PM.
астонский университет, Бирмингем, ВЕЛИКОБРИТАНИЯ.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Диабетическая болезнь глаз значительно сказывается на качестве жизни пациента.
Текущие терапевтические стратегии не указывают оправданную клиническую потребность для профилактического лечения.
Жесткий контроль кровяного давления и гликемии обязательные компоненты первичной стратегии предотвращения осложнений, но недостаточно устраняют риск у всех пациентов.
Значительное количество данных поддерживает роль липидостатического лечения в уменьшении проявлений диабетической ретинопатии.
Хотя и являющиеся неокончательными, но результаты из Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) study показывают благоприятные воздействия fenofibrate в уменьшении потребности в лазерной терапии, и особенно в предотвращении прогресса заболевания у пациентов с pre-exist диабетической ретинопатией.
Тем не менее, есть потребность для подтверждения этих результатов в больших проспективных исследованиях с прогрессией ретинопатии в качестве первичной конечной точки исследования, такого как ACCORD-EYE (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes-EYE) stady, и в клиническом испытание в частности проводимом для диабетической макулопатии.
В дополнение, разъяснён механизм действия fenofibrate.

[ainakoz]

Позвольте внести вклад в обсуждение....

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Наслаждайтесь!

С уважением...

[Dr-vasiliY]

Уважаемая Анна!

Понятно, что профилактика, это в первую очередь прерогатива эндокринологов, но, к сожалению, нам приходиться иногда вмешиваться. Обычно «не свои» назначения я прошу согласовывать с профильными специалистами.

Какие Вы можете дать рекомендации в отношении фенофибрата нам офтальмологам?

[ainakoz]

Похоже...никаких. Продолжаем лечить лазером, уважаемый Василий

[Balustra]

Хочется добавить, что назначение статинов или фенофибрата - это прерогатива кардиологов, которые и должны заниматься профилактикой и лечением атеросклероза (так как, во всем мире общество атеросклероза является составной частью общества кардиологов). Фенофибраты практически никак не влияют на уровень ЛПНП, и являются препаратом выбора только при изолированной гипертриглицеридемии. Но самая большая неприятность - это не увеличение трансаминаз. Если напороться даже на один случай рабдомиолиза - вот тут будет совсем плохо. А ведь, даже, далеко не все эндокринологи, при мониторинге б/химии смотрят уровень общей креатинфосфакиназы. Так что, пока лазер!

[ainakoz]

Да не так что, а лазер форевер!!! ))

[Anna_Shvedova]

Сообщение от Dr-vasiliY

Уважаемая Анна!
Какие Вы можете дать рекомендации в отношении фенофибрата нам офтальмологам?

Я не думаю, что результаты FIELD дают основания для широкого назначения фибратов, тем более офтальмологами. Лазер действительно пока вне конкуренции

Хочется добавить, что назначение статинов или фенофибрата - это прерогатива кардиологов, которые и должны заниматься профилактикой и лечением атеросклероза (так как, во всем мире общество атеросклероза является составной частью общества кардиологов).

Уважаемая Balustra! Во всем мире (ну, по крайней мере, в США и многих странах Европы) рутинным ведением сахарного диабета типа 2 (а часто и СД1) занимаются врачи общей практики. Они же и статины назначают при наличии показаний. Посылать больного по всем специалистам (за статинами - к кардиологу, за иАПФ - к нефрологу, за лечением нейропатии - к неврологу и т.д.) - это наша российская особенность. При этом врачей много, больной ходит в поликлинику как на работу, сидит в очередях, получает множество противоречащих или дублирующих назначений, а качество ведения хронической патологии остается очень низким. ИМХО, назначать статины должен лечащий врач, который знает показания и контроль эффективности и безопасности терапии. В моей поликлинике зарегистрировано более 4 тысяч больных с СД. Большинству из них показаны статины. Всех отправить к кардиологу? Это даже не один визит.

[Darina38]

К сожалению, уровень врачей общей практики у нас так низок, что приходится своих больных перенаправлять к хорошим эндокринологам и кардиологам. Чтобы было качественно, и чтоб я за них была спокойна.

[AmurR]

Уверен, что хороший эндокринолог и кардиолог никогда не помешают. И офтальмолог хороший. И уверен, что эндокринолог средний на западе вёл бы пациента лучше, чем врач общей практики средний. Как говорит М.М.Жванецкий "это если результат не интересует". А если не особо интересует, то и наш участковый подойдёт, к чему дело и идёт.
К сожалению и уровень офтальмологов не везде так высок, как хотелось бы пациентам. Это замечание по ходу. За врачей общей практики ваших стало обидно.
Коллеги, направляйте к лучшим специалистом. Основная задача - сохранить здоровье, а не сэкономить деньги, последним госудатства неплохо и без нас занимается.

[ainakoz]

А как офтальмолог может быть хорошим, если в поликлинике кроме зеркала и старющей щелёвки ничерта нет? Конечно, зачем такой, поликлинический доктор будет чего то читать, если для него, скажем, новообразованный сосуд при диабете остаётся за гранью реальности, чего он никогда не увидит? А как он увидит претрабекулярный блок при глаукоме? Узкий угол? Линза гольдмана, она ведь: это раз - денег стоит (не у каждого есть), два - в неё ещё смотреть же надо. А когда 40 человек сидит за дверью, какая гольдмана? А материальная заинтересованность? Надо ведь не только чтобы больной хотел чтобы его вылечили, надо ещё и чтобы врач хотел вылечить больного, хотел совершенствоваться! О каких хороших специалистах Вы говорите? Ими ведь не рождаются!
Это мы тут с Вами энтузиасты, сидим на РМС и пытаемся внести хоть какой то дополнительный вклад в Российскую офтальмологию. Хотя бы своей болтовнёй. Совершенствуемся сами и предоставляем материал для других. А вы заметили чтобы это кому-нибудь надо было? Что из всех офтальмологов России только с десяток могут чего-то сказать (это я о тех кто на РМС)? Или больше никто не видал этого сайта? Просто нафиг это никому не надо!!!!

[AmuRRR]

Сообщение от ainakoz

А как офтальмолог может быть хорошим, если в поликлинике кроме зеркала и старющей щелёвки ничерта нет? Конечно, зачем такой, поликлинический доктор будет чего то читать, если для него, скажем, новообразованный сосуд при диабете остаётся за гранью реальности, чего он никогда не увидит? А как он увидит претрабекулярный блок при глаукоме? Узкий угол? Линза гольдмана, она ведь: это раз - денег стоит (не у каждого есть), два - в неё ещё смотреть же надо. А когда 40 человек сидит за дверью, какая гольдмана? А материальная заинтересованность? Надо ведь не только чтобы больной хотел чтобы его вылечили, надо ещё и чтобы врач хотел вылечить больного, хотел совершенствоваться! О каких хороших специалистах Вы говорите? Ими ведь не рождаются!
Это мы тут с Вами энтузиасты, сидим на РМС и пытаемся внести хоть какой то дополнительный вклад в Российскую офтальмологию. Хотя бы своей болтовнёй. Совершенствуемся сами и предоставляем материал для других. А вы заметили чтобы это кому-нибудь надо было? Что из всех офтальмологов России только с десяток могут чего-то сказать (это я о тех кто на РМС)? Или больше никто не видал этого сайта? Просто нафиг это никому не надо!!!!

Cогласен полностью. Но это воззвание к власти какое то получилось, митинг, эмоции, недовольство и пессимизм.
Кстати, то что многих нет на РМС и в др. офтальмологических форумах, возможно, объясняется тем, что они заняты делом и "не имеют времени на разговоры в Форумах" и вполне достаточно реализуют потребность в проф. общении на работе. А также не имеют других мотиваций к участию.?
Флудить так флудить. Может, какой то продвинутый офтальмолог из многими здесь невысоко (мягко говоря) оцениваемой поликлиники, начитавшись ночью медлайну, насмотревшись через (по бедности) гониоскоп Краснова углов ПК, налазившись прямой офтальмоскопией дедушкиным электрическим офтальмоскопом с адаптированной лампочкой с перепаяным цоколем от мотоцикла Иж(совпадение случайно) и узревши таки отёк макулы в диабете и этот подлый изгиб и чуть ступенечку на диске с подозрением на gl, отсмотревши медосмотр человек пятьдесят-сто (пора поступления в учебные заведения - наплыв большой), заоравши 30 глухим бабкам, что капли капать всегда,а не курсом лечения в 20 дней, падает замертво придя домой и снятся ему пабмедовские абстракты и редкие фултексты, гайды ААО - иНЕТ У НЕГО СИЛ УЖЕ ЗАЙТИ НА рмс.
Пока я занимаюсь болтовнёй.