34года-ЖТ/инфарт?/миокардит?

[Tannyta]

Здравствуйте!
Женщина, 34 года, рост 169 см, вес 61 кг. 2 самостоятельных родов в 2016 и 2020 году. Менструации регулярные, обильные в первые дни.
(Наследственность по СС-заболеваниям: дедушка инсульт в 65 лет на фоне сахарного диабета. Внезапных смертей в семье не было)
Сопутствующие: дисплазия соединительной ткани, повышенная тревожность психики,
узел на ЩЖ 5x4 мм Tirads-2, гормоны ЩЖ всегда в норме.
С осени 2022 наблюдалась у ревматолога с жалобами на летучие боли во всех суставах, симметричные, без признаков воспаления по анализам и узи/мрт. Также летучие ощущения «мурашек» в стопах, кистях и кончике языка. Ревматологического диагноза не установлено. ЭНМГ верхних/нижних конечностей-норма. МРТ позвоночника-норма, МРТ ГМ-ангиома прав. лоб. доли.
Диагноз исключения-соматоформное расстройство? Центральная сенситизация? Нейронтин-без эффекта. Назначили АД-не принимала. Просто «привыкла» к этому состоянию.

Весной 2023 года на фоне сильного стресса появились ощутимые нарушения ритма, по описанию похожие на экстрасистолию, к врачу не обращалась, состояние к лету самостоятельно сошло на нет.
В конце августа 2023 вновь появилась частая ЭС, без эпизодов потери сознания или значительного головокружения. Обратилась к кардиологу.
1. Выполнили анализы крови:
ферритин 9.6
холестерин общий 5.68
ЛПНП-4.03
ЛПВП-1.99
Остальные показатели в норме.
2. 15.09.23 получила в/в капельницу железа
3. 6.10.23 1-й холтер попал на день с максимальным количеством ЭС:
До 7800 ЖЭС + пробежка ЖТ 16 комплексов.
4. 13.10.23-УЗИ сердца норма.
5. 16.10.23 2-й холтер до 492 ЖЭС +2 пробежки ЖТ по 3 комплекса.
6. 23.10.23 МРТ сердца с К/У: МР-картина рубцовых изменений базальне-заднебоковой стенки лев.желудочка. Камеры сердца не расширены, гипертрофии нет. Глобальная сократимость желудочков удовлетворительная.
7. 8.11.23 КТ коронография с К/У: атеросклероза коронарных артерий и грудной аорты не выявлено. Признаки окклюзии дистального отдела огибающей артерии. Рубцовые изменения базального заднебокового сегмента ЛЖ (жировая метаплазия).

В данный момент не принимаю никаких ЛП. Экстрасистолия (по ощущениям) -единичные эпизоды в сутки. Но в момент проведения кардио-исследований сильно повышается тревожность, повышается пульс и появляется частая ЭС.
Также присутствует боль под левой ключицей и за грудиной в покое, не меняется от физнагрузки (кардиологи говорят что не похоже на сердечную)
Вопрос1: это перенесенный инфаркт?Или последствия миокардита?
Какие еще нужны обследования?
(Стою в очереди на проведение стресс-эхо).
Вопрос 2: какая терапия ЖТ показана? (Аритмологи расходятся в мнениях, от приема сотагексала до отсутствия необходимости терапии (по причине молодого возраста и ГД-незначимости ЖТ)).

[Tannyta]

Прикрепляю исследования

[Tannyta]

Прикрепляю исследования:
13.10.23_УЗИ:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

6.10.23-Холтер:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

6.10.23-Холтер:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

6.10.23-ЖТ:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

16.10.23-Холтер
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Обычная ЭКГ_05.09.23 (до феринжекта):

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Korzun]

1. Рубцовые изменения = инфаркт. Я бы сделал обычную коронарографию, а не стресс-эхо. М.б. сразу со стентированием. С учетом этого и ЛПНП имеет смысл уже сегодня начать прием статинов (аторва, розува или питава).

2. Какие сейчас ферритин, ожсс, железо, гемоглобин, MCV, MCH? Анемия самодостаточна как причина для инфаркта, ферритин Вам нужно поднимать до 100 и выше.

3. Соталол (сотагексал) - очень проаритмогенный антиаритмик. Его применение при ЖТ большая ошибка, т.к. он больше убивает, чем помогает. Лучшее прогностическое лечение ЖТ - имплантация ИКД. У Вас показаний к ИКД нет.

4. Артериальное давление - привычное и максимальное за 3 месяца?

5. Курите?

[Tannyta]

1. Подскажите, а обычная коронография без стентирлвания может диагностически помочь? Какую-то новую информацию дать?
И всегда ли возможно/необходимо стентирование окклюзиированной артерии? (Написано, что «огибающая артерия тонкая, в дистальном сегменте, после отхождения артерии тупого края, окклюзирована)
И ИМ бывает без клинической картины?

2. Сывороточное железо 12,9ммоль/л
MCV-90,5
MCH-30,5
Гемоглобин 138г/л
Ферритин должна сдать на днях (сказали через 2 месяца после капельницы)


3. То есть ЖТ можно оставить вообще без терапии?

4. Артериальное давление на приеме у врача под 140/90, дома обычно 120/85. Максимальное как раз на приеме 140/90 (жуткая тревожность)

5. Нет, и никогда не курила.
Никогда не принимала КОК также.
Но была замершая беременность раннего срока между двумя успешными Б.

[Korzun]

1. Именно. Если есть сужения, то в эти места можно сразу стент поставить. А стресс-эхо еще раз про акинезии скажет и всё.
ИМ бывает без боли.

2. Наверное стоит повторить феринджект в/в. Повторю, что Вам ферритин нужен больше 100.

3. Да. Нужно твердо помнить про НЕ НАВРЕДИ!

4. Многовато. А ЧСС какая в среднем и при небольших нагрузках? Я бы хотя бы на какое-то время (полгода/год) назначил бы Вам (в зависимости от ЧСС) беталок зок 25 мг по утрам ежедневно или рамиприл 2,5 мг по утрам ежедневно.

[Tannyta]

1. Просто, если я правильно поняла кардиолога, то она подразумевает что есть вариант, при котором эту артерию вообще не будут трогать (написано, что «огибающая артерия тонкая, в дистальном сегменте, после отхождения артерии тупого края, окклюзировна), если на стресс-это не будет ишемии?
Сейчас по УЗИ не выявлены зоны гипокинеза, а на МРТ есть «зона небольшого гипокинеза».
Эте неверно?

2. Повторю анализ на ферритин в ближайшее время и с ним пойду на назначение ферринжекта.

3. Поняла. Скажите, а какая-то самопомощь (вне СМП) есть при возможных ЖТ или опять учащении ЖЭ. Вообще увеличение количества ЖЭ повышает шансы ЖТ?

4. Смарт-часы на руке говорят, что пульс в покое 54, средний пульс при ходьбе 6км/час=126.
Сама не измеряла, но точно чувствую, что он сильно и моментально увеличивается в моменты тревожности.

[Korzun]

1. То что окклюзировано трогать не надо. Обычная коронарография чуть точнее увидит сосуды сердца. И если будут находки, то их тут же можно поправить стентом.
Стресс-эхо - это тоже верный путь, но с обратными целями. Если нет ишемии (появления гипокинезии при фарм.нагрузке), то выжидательная тактика (коронарографию и т.д. не делают). Если есть, то дальше всё равно обычная коронарография.
Я по сумме имеющейся информации подумал не терять время на стресс-эхо, т.е. более агрессивный подход.

2. Ок

3. Если ЖТ гемодинамически значимая, то нужно максимально быстрое попадание в кардио-реанимацию. Ну или наличие быстрого доступа к работающему дефибриллятору и кто-то умеющий им пользоваться рядом. Если ЖТ незначимая, то никая особая помощь не нужна. Нормализация обмена железа (ферритин 100 и выше!), снижение ЛПНП ниже 1,4 ммоль/л = уменьшение риска ЖТ и улучшение прогноза.
Связи количества ЖЭ и провокаций ими ЖТ достоверной нет, но может и одной единственной ЖЭ быть достаточно для провокации.

4. Тогда рамиприл 2,5 мг по утрам. Он, кстати, тоже улучшает прогноз при длительном приеме.

[Tannyta]

Александр Иванович, спасибо Вам большое за ответы!
1,2,3 все понятно.
4. А длительный прием-это сколько?

И можно еще пару вопросов?
5. Может ли такая патология как у меня давать боли в левой части грудной клетки в покое (низкий пульс, спокойное состояние) на протяжении длительное времени?

6. Ограничения в образе жизни на нынешний момент: Физнагрузка? Перелеты на самолете? Кофе утром?
И (самое волнующее) возможность беременности в будущем.

[Korzun]

Вам МРТ тоже в центре им. Петровского делали?

4. Длительный прием. До понимания ситуации. Далее: если был инфаркт, то статины и рамиприл пожизненно (именно ради продления жизни). Если инфаркта нет, то зависит от диагноза и текущего индивидуального риска. При низком риске статины начинают принимать при ЛПНП 4,9 и выше, т.е. может с ними получится отложить вопрос до начала климакса. Если гипертензия после стабильного (!) устранения железодефицита уйдет, то можно и рамиприл постепенно отменить. Если потом гипертензия вернется (у многих это с возрастом происходит), то тогда к нему вернуться.

5. Боли нетипичные. Но что это 100% не сердце я не скажу. Хотя описание больше тянет на позвоночник или желудок.

6. Что хотите, кроме лошадиных нагрузок (но их и здоровым не нужно). Беременность - устраните железодефицит с запасом и вперед.

[Tannyta]

Александр Иванович, прошу прощения, я немного запуталась:
4. инфаркт подтвердится по обычной коронографии? А может и не подтвердиться?
МРТ и КТ делали в МГУ им.Ломоносова.
Кардиолог (не из МГУ) говорит что природа окклюзии из-за «бляшек» может быть под сомнением, поскольку в других сосудах описывают полное благополучие и кальций нулевой.
Она называет в числе возможных причин «острый тромбоз», например как следствие инфекции (COVID?).
Такие версии имеют право на существование и вообще меняет ли это что-то?

Также и «рубцовые изменения», правда до результатов КТ-коронографии, мне описали (в Чазова) как постмиокардические.

5. Можно ли как-то достоверно исключить «сердечную» природу боли?

[Korzun]

4. Пообщался с коллегами из Москвы. Могут быть некоторые сомнения в однозначности интерпретации МРТ (безупречное качество не во всех центрах гарантировано). Т.е. для диф.диагностики инфаркта можно начать со стресс-эхо (есть рубец или нет - акинезия).

5. Опять же стресс-эхо есть высокочувствительный метод выявления ИБС.

Т.е., с учетом российской действительности, путь Вам обозначили верный. Если нет рубца и ИБС, то просто так делать коронарографию не стоит. Ибо это не в носу поковыряться.

[Tannyta]

Благодарю, Александр Иванович!
Значит дожидаюсь своей очереди и делаю стресс-тест, а дальше-по результатам.