Здравствуйте, уважаемые врачи! Прошу помочь разобраться в следующем вопросе - после полного удаления щитовидной железы, а также лимфоденэктомии шеи по причине папиллярной карциномы в октябре 2022 года не был назначен радиойод. Операцию делала в клинике высоких медицинских технологий им. Пирогова в СПб. По результатам гистологии папиллярная карцинома подтверждена, а также подтверждены два метостаза карциномы в удаленных лимфоузлах.
Согласно выписке, диагноз основной:
Папиллярная карцинома щитовидной железы, pT1a(m)N1a(2/2)M0, стадия I.Тиреоидэктомия, профилактическая центральная шейная лимфаденэктомия слева от 20.10.2022. МКБ10: C73. Злокачественное новообразование щитовидной железы, pT1aN1aM0, стадия I.
Результаты гистологических исследований
20.10.22 Гистологическое исследование щитовидной железы (тиреоидэктомия)
Номер: 118016
ICD-O code: 8260/3
Заключение: Папиллярная карцинома щитовидной железы с поражением обеих долей, мультифокальный тип роста с
формированием доминантного узла в левой доле 0,8 см, типичный и фолликулярный вариант, с формированием
рассеянных псаммомных телец в левой доле. Фолликулярная В-клеточная аденома правой доли, 0,4 см,
нормофолликулярного строения. Очаговый лимфоматозный тиреоидит.
20.10.22 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала лимфоузла
Номер: 118017
ICD-O code: 8260/6
Заключение: В жировой клетчатке два лимфатических узла (0,2-0,3 см) с микрометастазами папиллярной карциномы
щитовидной железы.
При последующем посещении районного онколога и лечащего эндокринолога, все врачи задают мне вопрос, почему мне не был назначен радиойод и что по их мнению он необходим. Я задавала этот вопрос при последующих профилактических осмотрах в клинике, где делала операцию, на что всегда получала ответ, что мне не нужно данное лечение, поскольку те два метастаза в лимфоузлах были удалены и по анализам крови все нормально. Но как только с помощью УЗИ можно быть уверенными, что нет больше нигде метастазов в организме, кроме тех 2х, что они удалили.
По анализам - кроме повышенного ТТГ все в норме. При принимаемой дозировке 125 Эутирокса: ТТГ 5,75. Т4св. 12.13. АТ-ТГ <3.0 ТГ <0.20.
До операции все показатели были в норме, ТТГ был около 1,5, гормоны все были в норме, онкомаркеры ничего не показывали. Находка была случайной, при плановом обследовании на УЗИ был обнаружен подозрительный узел. Ранее проблем со щитовидной железой не испытывала.
В данный момент принимаю дозировку 137, скоро буду сдавать анализ на ТТГ. Врач рекомендует дозировку 150, но приходится постепенно повышать, так как есть небольшие проблемы с детства экстрасистолия, до приема Эутирокса редко беспокоила, а во время приема и особенно после повышения дозировки часто проявляется нарушение ритма. Не чувствовала экстрасистол только на дозировке 112 (после операции назначали 112).
Пожалуйста, помогите найти ответы на следующие вопросы:
1. Целесообразно ли в связи с вышеизложенным проходить радиойодотерапию?
2. Имеет ли смысл съездить на очную консультацию к радиологу?
Прочитала, что в основном всех направляют в центр радиологии им. Цыба в Обнинске. К сожалению, они не проводят платных онлайн консультаций. В связи с чем вопрос, - в какое мед. учреждение можно обратиться с целью онлайн консультации?
3. По каким причинам ТТГ в течении почти года после операции может продолжать расти при постепенных повышениях дозировки Эутирокса?
После операции ТТГ был 2. Дозировку первую назначили 112мг. Далее сдавала где-то раз в 2-3 месяца и ТТГ рос постепенно, дойдя почти до 7ми. Не является ли этот показатель онкомаркером? Или при контроле за рецидивом имеют значения только показатели ТГ и АТ-ТГ?
Лечащий эндокринолог говорит, что если у меня будет не снизить ТТГ до нуля целых, то вероятен риск рецидива, так ли это?
Пожалуйста, помогите, разобраться!
Заранее благодарю Вас!

1. Группа низкого риска прогрессирования заболевания, радиойодтерапия после хирургического лечения не показана. Нужен контроль излечения (определение стимулированный уровней ТГ и АТ-ТГ) через 6-12 месяцев после операции.
2. Вряд ли.
3. Рост, масса тела? В группе низкого риска после операции целевой ТТГ можно принять 0.1-0.5 мМе/л, при доказанном излечении - 0.4-2.0 мМе/.
Увеличение ТТГ свидетельствует либо о недостаточной дозе, либо о нарушении правил приема тироксина, ни о чем больше.

Благодарю Вас за ответ! Мой рост 174, вес 62 кг. Правила приема Эутирокса точно выполняю. По дозировке - проблемы с увеличением из-за сердца, стали часто беспокоить экстрасистолы. Читала на форумах, многие у кого проблемы с сердцем жалуются на подобные побочки при приеме высоких дозировок. Не понятно одно - ведь действующее вещество Эутирокса - это полный аналог натурального гормона, почему тогда такая реакция при ТТГ 6, если бы ТТГ был 0,... было бы хоть как-то объяснимо. До удаления щитовидки гормоны все были в норме, в частности ТТГ был 1,5. Почему тогда искусственный гормон дает побочку в виде нарушения ритма сердца.

Крайности сходятся и субклинический гипотиреоз орга6изм пытается преодолеть активацией симпатической системы
Обычно еще находим другие проблемы - норм, анемию

Риск чего-либо плохого ( рецидив, отдалённые метастазы, преждевременная смерть) у Вас очень низок. Разногласия в определении рисков , прогностических факторов и методов лечений ( объём операции, нужда в радиойоде) адресуют крайне малые различия в ту или другую сторону.

Пожалуй единственное, на чём все сходятся, это необходимость в поддержании ТТГ 0.5-2. С этим у Вас странноватая история : свТ4 12.1 и явно повышенного ТТГ. Но Вы не даёте единицы измерения. Потому что если Ваша лаборатория даёт ответ в пмол/л, а не в нг/дл, то св Т4 не только не повышен, а в нижней части нормального интервала 0.8-1.8 нг/дл. Проясните пожалуйста. Если я прав, то нужна более высокая доза тироксина. Др. Мельниченко права: экстрасистолы могут ухудшаться ( они же были у Вас и до бoлезни) именно от даже субклинического ГИПОтироидизма, так что более высокая доза не только уменьшит Вас шанс на что-то плохое ( см. выше), а заодно и нормализует экстрасистолы.

Я бы ещё проверил общий Т3, так как после тотального удаления щитовидки теряется 20% именно щитовидной продукции Т3, и величина ТТГ становится полностью зависимой от периферической конверсии Т4 в Т3. Не очень вроде бы, очевидно, но крови Вы сдаёте регулярно, так что чем чёрт не шутит, почему бы и не проверить?

Вот пожалуй лучший обзор разногласий в лечении :

Endocr Rev. 2017 Aug 1;38(4):351-378. doi: 10.1210/er.2017-00067.
Controversies in the Management of Low-Risk Differentiated Thyroid Cancer
Megan R Haymart , Nazanene H Esfandiari , Michael T Stang , Julia Ann Sosa
Affiliations expand
PMID: 28633444 PMCID: PMC5546880 DOI: 10.1210/er.2017-00067

Меган и Назанин работают в нашем отделении, я их хорошо знаю ( естественно:-)), и гарантирую их тщательность и объективность. Кроме того, любая статья в Endocrine Reviews проходит жесточайший рецензионный процесс, и если уж опубликована там, то 100% достоверна.
Статья на английском, длинная, с множеством ссылок и таблиц, но она даст Вам массу ответов на все Ваши вопросы и сомнения.

Благодарю Вас за ответ!
Результаты анализа крови от 14 августа 2023г.(с указанием единиц измерения):
Т4 св. 12.13 пмоль/л
ТТГ 5,75 мЕд/л
АТ-ТГ < 3 МЕ/мл
ТГ<0,20 МГ/мл
Т3 я сдавала один раз, тоже была мысль, что, возможно, плохо трансформируется из Т4. Показатель Т3 был равен 2,8 при Т4 св 11,72 и ТТГ 6,83. Для наглядности прилагаю фото таблички с динамикой ТТГ. В ней отражены все результаты с момента после операции 20.10.2022г..

Начало приема Дозировка Эутирокса, мг Т4 св ТТГ Т3
13.12.2022 112 14,29 2
14.02.2023 112 10,38 3,17
13.05.2023 125 11,63 4.35
04.06.2023 112 11.72 6,83 2.8
11.06.2023 112 11,87 6,46
14.08.2023 125 12,13 5,75
По экстрасистолам - чувствовала четкую связь при переходе с дозировки 112 (при которой все прекрасно по самочувствию, кроме ТТГ по анализам) на дозировку 125мг. Затем при возвращении к дозировке 112 мг экстрасистолы сразу прекращались. А с 15.08.23г. когда начала принимать дозировку 137 - экстрасистолы намного чаще, почти каждый вечер. Когда как при 112 - один раз за четыре месяца.

Пожалуйста, дайте единицы Т3 и нормы его из лаборатории. Т3 свободный или общий?
В доме или где-то еще мыши есть?

Какова характеристика экстрасистола на ЭКГ , какова частота и назначались ли какие-нибудь препараты по их поводу? Проводилось ли мониторирование? Они были вечером, а были ли днем?

Эутирокс дозируется в мкг, МГ - это в 1000 раз больше.
Речь менее всего идет о плохой трансформации в Т3 как причине экстрасистол.

Благодарю Вас за ответы!
Т3 свободный пмоль/л нормы лаборатории 3.0 - 5.6. Извините, что сразу не написала.
С санитарной обстановкой все хорошо, живу в квартире, все чисто. Работаю в офисной части на производстве, у нас периодически проводятся обработки, в офисной части никогда не было замечено никакой живности.
По сердцу - если правильно поняла вопрос про характеристику экстрасистол, то регистрировались желудочковая эктопическая активность в виде экстрасистол и наджелудочковая эктопическая активность в виде предсердных экстрасистол. Эти данные из старого суточного мониторирования, до ухудшения ситуации, в тот момент было хорошее самочувствие, экстрасистолы зафиксировались единичные. А ранее могло быть примерно до 3000 в день, это по старым воспоминанием. В случае нарушения ритма принимаю Этацизин половину таблетки (целая 50 мг), ранее очень хорошо снимал, после приема экстрасистолы прекращались за несколько минут. За последние пару недель чувствую, что не так быстро помогает, даже целую таблетку принимала и такого быстрого эффекта не ощутила. Обычно экстрасистолы беспокоят вечером и ночью. Монитор свежий планирую сделать. А также через неделю буду сдавать свежие анализы на ТТГ, Т4св, Т3 (здесь вопрос какой именно), ТГ и АТ-ТГ. Прошу, дополните, пожалуйста, если нужны еще какие-то анализы или обследования.

Напомните возраст и расскажите, насколько Вы пунктуально соблюдаете правила приема эутирокса, нет ли каких - то изобретений личных, пропусков и тд
Перечислите все принимаемые лекарства.
Обсуждались ли с кардиологами достаточно высокого уровня возможности дополнительного кардиологического обследования.
Я не заморачивались бы с Т3, у нас нет данных об избытке у Вас кардиотоксичного Т3
Методы определения Т3 наименее совершенно, но , коли уж вопрос возник, мб даже умнее общий,

Мне 39 лет. Пропусков Эутирокса не допускаю, принимаю утром за 40 минут до еды, запиваю водой. Вредных привычек не имею. Принимаю: курсами Магний В6, Панангин, Этацизин (только при нарушении ритма), Кальций Д3 (принимаю во время ужина, знаю, что от приема Эутирокса должно пройти минимум 4 часа). За завтраком пью кофе (молотый). На днях прочитала, что лучше не пить кофе, принимая Эутирокс, так ли это или миф? Как-то весной было обострение гастрита, неделю принимала Альмагель, но тоже старалась по времени разнести с приемом Эутирокса, знаю, нельзя близко по времени эти препараты принимать. К кардиологу планирую обратиться, сделав свежий монитор, чтобы были зафиксированы мои жалобы на экстрасистолы. Мой эндокринолог посоветовала сделать монтитор в нормальном состоянии, когда я принимала дозировку Эутирокса 112 мкг (это я сделала) и второй раз, когда перейду на дозировку в 150.

Кофе мешает всасыванию тироксина ( как я- то я чуть не умерла, слушая с 11.30 до 12.00 лекцию итальянца, перечислявшего степень замедления всасывания тироксина на разных сортах кофе), такая лекция перед кофе- брейком форма садизма
Тем не менее , если есть нарушение эвакуации из желудка , то кофе может накрыть мирно лежащую 40 минут таблетку в пище.
Нет ли хеликобактера?

Спасибо за рекомендации! Попробую редко пить кофе (утром не пить его совсем). года 1,5 -2 назад сдавала анализ на хеликобактер, был отрицательный.