Желудочковые экстрасистолы, РЧА

[lerarara]

Мужчина, 1972 г.р., рост 185 см., вес 104 кг.
В мае 2014 года (возраст 41 год) случился инфаркт. В октябре 2014 года поставили стенты в Красноярском центре ССХ.
После операции начали происходить случаи нехватки воздуха (частоту не помню). Для восстановления дыхания приходилось глубоко дышать в течении некоторого времени, иногда приходилось применять изокет, который как правило с первого раза убирал симптомы, дыхание восстанавливалось.
Наиболее часто, такие симптомы (нехватка воздуха) возникали на фоне стресса, эмоционального напряжения. Однако, такие случаи бывали и на фоне внешнего спокойствия. Например, сразу после того как лег в кровать для сна. Нехватка воздуха проявлялась сразу как только принял горизонтальное положение – симптомы исчезали после глубоко дыхания в течении 1-2 мин.
В январе 2017 года после сильных болей в области сердца (изокет не снимал), на скорой был госпитализирован в районную больницу с диагнозом: ИБС, стабильная стенокардия напряжения. В октябре 2017 года прошел КАГ в Красноярском ЦССХ. В марте 2018 года в Красноярском ЦССХ поставили еще стенты.
После лечения случаи нехватки воздуха имели место, но не часто.
К концу 2019 года такие проявления стали чаще. 15 января 2019 года, в спокойной обстановке, возникло ощущение кома в горле, нехватки воздуха. Изокет (3 пшика) до конца ощущение комка не убрал. Вызвали скорую, сделали кардиограмму, еще один пшик Изокета – ощущение комка пропало.
После этого сделал ЭКГ, УЗИ и обратился к кардиологу. Кардиолог направил на Холтер. По результатам Холтеракардиолог отметил большое количество желудочковых экстрасистол (3310), при этом в январе 2017 года при Холтере количество экстрасистол было 1582.
При этом, в день проведения Холтера был только один период когда я находился в состоянии сильного эмоционального напряжения : примерно с 15:30 час. до 17:30 час.
В настоящее время принимаю:
Утром: Беталок 25, Рамиприл 2,5, Ритмонорм 75
Обед: Инспра 25
Вечер: Аторвастатин 20 Ритмонорм 75 Кардиомагнил
Вопросы:
1) Что означает такое количество желудочковых экстрасистол и на сколько это опасно для жизни (учитывая, что их количество возросло за последние два года с 1582 до 3310)?
2) Есть ли необходимость снова проходить КАГ?
3) Адекватно ли назначенное лечение?
4) Какие еще меры следует предпринять (в части обследований, лечения, диеты и т.д.)?
Дополнительно: Отец в возрасте 57 лет умер от инфаркта миокарда.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Parsek1809]

1. Ничего не означает, скорей всего, это проявление ИБС. Ни сами по себе ЖЭС, ни их количество для жизни опасности не несут.
2,3 Есть необходимость подобрать адекватную антиангинальную терапию. У вас по Холтеру средняя ЧСС днем больше 90 в минуту, нужно наращивать дозу Беталока до пульса в покое около 60/минуту. Если давление будет позволять, можно пробовать добавлять препараты блокаторов КК (амлодипин, лерканидипин).
Ритмонорм вообще убирайте, ЖЭС он может частично и уберет, но риск смерти повысит.
Что по липидограмме?
4. Не курить, уменьшить (убрать) алкоголь, больше ходить/плавать, снижать вес.

[lerarara]

Спасибо за ответ.Липидограмма в анализах в первом посте. Врач сказал, что желудочковые экстрасистолы опасны для жизни в отличие от наджелудочковых. Чем по Вашему мнению заменить ритмонорм?

Буду благодарен если из врачей еще кто-нибудь выскажется.

[Parsek1809]

Не вижу липидограмму, есть выписки 2014, 2018 года, ЭКГ, холтеры, и ЭхоКГ.

[lerarara]

Холестерин 4,18 ммоль\л
Триглицериды 0,84 ммоль\л
ЛПВП 1,19 ммоль\л
ЛПНП 2,51 ммоль\л
Креатинин 62,7 ммоль\л
Мочевина 5,08 ммоль\л
Мочевая кислота 317,2 мкмоль\л
Глюкоза 5,27 ммоль\л

[Parsek1809]

Сообщение от lerarara

Триглицериды 0,84 ммоль\л
ЛПВП 1,19 ммоль\л
ЛПНП 2,51 ммоль\л

Целевой ЛПНП для вас менее 1,4 ммоль/л. Увеличивайте аторвастатин до 40 мг или добавляйте эзетемиб 10 мг.

[lerarara]

Спасибо. А как быть с ритмонормом? Почему он плох и чем заменить?

[Parsek1809]

Сообщение от lerarara

Спасибо. А как быть с ритмонормом? Почему он плох и чем заменить?

Я же уже писал, как быть с ритмонормом. Плох тем, что увеличивает смертность у пациентов с перенесенным инфарктом. Заменить увеличением дозы Беталока.

[lerarara]

Спасибо за Ваше мнение.

Буду благодарен если к моей теме проявят интерес и другие врачи кардиологи и выскажут свое мнение.

[lerarara]

Добрый день, уважаемые доктора!
Прошу Вашей консультации.
Мужчина, 1972 г.р.
В мае 2014 года (возраст 41 год) случился инфаркт.
Операция 10.10.2014 Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование ПКА стентами Multi_link 4,0*38мм, Omega 3,0*24мм (Центр ССХ Красноярск)
До января 2017 года проблем не было. В январе 2017 года после сильных болей в области сердца (изокет не снимал), на скорой был госпитализирован в районную больницу с диагнозом: ИБС, стабильная стенокардия напряжения.
Операция 07.03.2018 Транслюминальная баллоная ангиопластика и стентирование ПКА стентом Promus element plus 4*16мм (Центр ССХ Красноярск)
После операции и до сегодняшнего дня принимаю постоянно:
Беталок 25мг Рамиприл 2,5мг Аторвастатин (Липримар) 20 мг Кардиомагнил 75мг
В 2019 году начались случаи перебоев в дыхании, нехватки воздуха. Приходилось применять изокет, который как правило с первого раза убирал симптомы, дыхание восстанавливалось. Наиболее часто, такие симптомы (нехватка воздуха) возникали на фоне стресса, эмоционального напряжения. К концу 2019 года такие проявления стали чаще. 15 января 2019 года, в спокойной обстановке, возникло ощущение кома в горле, нехватки воздуха. Изокет (3 пшика) до конца ощущение комка не убрал. Вызвали скорую, сделали кардиограмму, еще один пшик Изокета – ощущение комка пропало.
После этого сделал ЭКГ, УЗИ и обратился к кардиологу. Кардиолог направил на Холтер. По результатам Холтера (27.01.2020) кардиолог отметил большое количество желудочковых экстрасистол (3310), при этом в январе 2017 года при Холтере количество экстрасистол было 1582.
Показатели Холтера 27.01.2020
Желудочковые аритмии Всего 3357(3%) Экстрасистолы 3310
Куплеты 46 Пробежки 1 Комплексы в пробежках 3
Кардиологом был назначен Ритмонорм, 75мг х 2 раза в день, рекомендовано повторить Холтер через 1 месяц
Показатели Холтера 17.03.2020
Желудочковые аритмии Всего 12483(11%) Экстрасистолы 12393
Куплеты 73 Пробежки 17 Комплексы в пробежках 70
Прием кардиолога 09.07.2020. Назначен кордарон (200мг х 2раза/день – 10 дней, после 200мг / день), после месяца приема повторить Холтер.
Показатели Холтера 10.08.2020
Желудочковые аритмии Всего 8408(8%) Экстрасистолы 8332
Куплеты 75 Пробежки 1 Комплексы в пробежках 3
Прием кардиолога. Назначен кордарон 200мг/день постоянно.

Показатели Холтера 25.01.2021
Желудочковые аритмии Всего 3963(4%) Экстрасистолы 3916
Куплеты 46 Пробежки 1 Комплексы в пробежках 4
Показатели Холтера 21.09.2021
Желудочковые аритмии Всего 12569(13%) Экстрасистолы 12539
Куплеты 26 Пробежки 4 Комплексы в пробежках 12
Прием кардиолога 01.10.2021 Рекомендовано отменить кордарон и провести через 3 недели повторный Холтер
Прекратил прием кордарона с 01.10.2021
Показатели Холтера 28.10.2021
Желудочковые аритмии Всего 4889(5%) Экстрасистолы 4884
Куплеты 5 Пробежки 0 Комплексы в пробежках 0
Прием кардиолога 17.11.2021 Антиаритмические препараты не назначены Рекомендовано проведение КАГ и периодическое проведение Холтера

Показатели Холтера 24.01.2022
Желудочковые аритмии Всего 13424(12%) Экстрасистолы 13391
Куплеты 33 Пробежки 0 Комплексы в пробежках 0

Вопросы:
1) Почему так меняются показатели холтера? Как на эти показатели влияет прием кордарона? Почему на фоне приема кордарона экстрасистолы увеличиваются (холтер от 21.09.2021), потом после отмены значительно уменьшаются (холтер от 28.10.2021), а потом вновь растут (холтер от 24.01.2022)?
2) Надо ли возобновить прием кордарона?
3) Какое количество экстрасистол является показанием к проведению РЧА?
4) Имеются ли показания к установке кардиостимулятора?

[Korzun]

Рост, вес?
Что с давлением?
Курение, наркотики?
Гемоглобин, ферритин?
ТТГ?
ЛПНП холестерин?
ЭхоКГ?
Гепатиты В и С, ВИЧ?
Флюорография?

[lerarara]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Рост 185 Вес 100
Давление в норме (последний Холтер , среднее дневное 121х81, среднее ночное 109х71)
Не курю, не употребляю наркотики, Гепатит - отриц, ВИЧ-отриц, Флюорография в норме.
Гемоглобин 148
ЛПВП 1,17
ЛПНП 2,44
ТТГ 2,45

[Korzun]

Сообщение от lerarara

Давление в норме (последний Холтер , среднее дневное 121х81, среднее

Если делали СМАД, то нужны не средние значения, а индексы времени в % (ИВ САД и ДАД, днем и ночью - 4 числа).

ЭКГ какая-то недавняя есть? Можете показать? Не заключение, а сами кривые.

[Korzun]

Сообщение от lerarara

Вопросы:
1) Почему так меняются показатели холтера? Как на эти показатели влияет прием кордарона? Почему на фоне приема кордарона экстрасистолы увеличиваются (холтер от 21.09.2021), потом после отмены значительно уменьшаются (холтер от 28.10.2021), а потом вновь растут (холтер от 24.01.2022)?
2) Надо ли возобновить прием кордарона?
3) Какое количество экстрасистол является показанием к проведению РЧА?
4) Имеются ли показания к установке кардиостимулятора?

Отвечу на Ваши вопросы.
1. Потому что Вы живете, а не замерли в какое-то мгновение.
2. Скорее нет.
3. Никакое.
4. Именно к кардиостимулятору - нет.

Выскажу свои соображения.
Цель лечения в кардиологии не борьба с экстрасистолами, а продление жизни. Понимаете?

У Вас есть сердечная недостаточность (см. ЭхоКГ) на фоне которой имеются желудочковые нарушения ритма. Это есть показание к имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

ЭКГ нужно, чтобы понять тип имплантируемого устройства: с ресинхронизацией (если есть блокада на ЭКГ) или без.

Повторю, что цель того о чем я пишу - продление жизни.
Эффективность корадрона в продлении жизни при желудочковых аритмиях сильно уступает кардиовертеру-дефебриллятору.

Беталок 25мг Рамиприл 2,5мг Аторвастатин (Липримар) 20 мг Кардиомагнил 75мг

С базовой терапией согласен.

Если какой-то умник будет снова Вам советовать ритмонорм (пропафенон), то подавайте на него в суд. Пропафенон после перенесенных инфарктов убивает.

[lerarara]

Добрый день !
Спасибо, что ответили.
Выкладываю последние Холтер со СМАД и ЭКГ.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

И поясните еще, пожалуйста:
1) получается в моем случае РЧА ничем не поможет?
2) почему не следует принимать кордарон? И что произойдет, если его все-таки начать принимать опять?