Спасибо за доверие, Галина Афанасьевна. Мне бросилось в глаза то, что мы не идем по пути снижения количества ненужных пункций и ненужных операций, в отличие от остального мира. Возможно, это обусловлено какими-то местной спецификой и обсуждалось при написании рекомендаций, ведь наверняка все авторы прекрасно знают про рекомендуемую тактику наблюдения при неподозрительных по УЗ признакам образованиях небольшого размера..


И это опять возвращает нас к более дифференцированному подходу при разработке показаний для ТАБ. Не думаю, что есть необходимость отдельно упоминать про пожилых с варфарином.

По поводу кальцитонина у нас были уже на форуме примеры (сейчас тему не найду), когда при узле 7 мм женщина несколько раз сдавала кровь на кальцитонин (потому что ведь написано при любом узле его определять! Врач аргументировала рекомендациями по узловому зобу, и была формально права), а он оказывался на несколько десятых выше референса. В итоге была проба с кальцитонином в ЭНЦ, ночные рыдания и уж наверняка - последующее наблюдение, от которого она с врачом теперь не смогут отказаться.
В документе по поводу кальцитонина сказано вот что: И это значит, что кальцитонин (и ТТГ, кстати) нужно определять даже при узле менее 1 см всем пациентам. Мне это не кажется разумным.

Скажу более: мне это кажется неразумным. Особенно в свете наличия гайда AACE по узловому зобу от 2015, где заявлена позиция "ни за, ни против" в отношении кальуитонина.

Развивая мысль Василия про ассоциации, думаю, что рекомендация по использованию TIRADS должна идти именно от потребителей (то есть от эндокринологов), причем не просто одним словом, а полным описанием шкалы (как у AACE). Чтобы каждый эндокринолог смог ткнуть носом своих УЗИстов и сказать: «нам надо именно так». Тогда, наверное, что-то сдвинется. Изменение показаний к ТАБ, конечно неотъемлемая совокупная процедура.

Ну и куда Вы прикажете выставить требования несчастных замучанных регистром и бесплатным метформином эндокринологов - в ТФОМС, в медуниверситет, главным врачам или в региональный Минздрав? Есть Ассоциация, есть комиссия по аккредитации - они и должны этим заниматься.

В документе не нашла указаний - кто наблюдает пациента после оперативного лечения. В регионах онкологи не знают и не захотят знать этот Консенсус (буду рада, ежели не так) - у нас это именно так и мы с Вами видим, что это повсеместно. Значит, надо прописать совместное наблюдение. Потому что непонятно, какие новшества введут страховые компании и Минздрав в будущем.

Ставлю вопрос ребрами - готовы ли Вы объединить эти предложения и послать их в журнал Эндокринная Хирургия ?

Я за!
Думаю мы все прекрасно видим, что дифференцированный подход к ТАБ на основании шкал стратификаций рисков по УЗИ это стойкая общемировая тенденция, которая наверняка сохранится еще много лет. Так зачем же откладывать неизбежное?

Не побоюсь слова «устаревшая» рекомендация пунктировать все подряд более 1 см, на мой взгляд, имеет еще и некоторый коммерческий оттенок (во всяком случае, в условиях моего города).

Да, конечно. Но, как я понял, уважаемая Анна уже взялась за это? Если же надо побольше подписей, полагаю, все отметившиеся в этой теме подпишут письмо.

Вот и чудесно - подписи, вопросы и не забывайте - это Ваша печатная работа в ВАКовском журнале

Еще я не нашла уточнений по ТАПБ при уровне ТТГ, соответствующему тиреоидной автономии - подавленному.

Я еще не взялась за это, но готова взяться. Просто вопросы к гайдам были только у меня, и я ждала дополнений.
Насколько я поняла, классификация TIRADS была отвергнута по причине плохой воспроизводимости, но я с этим не согласна. Последняя модификация, от 2017 г, как раз довольно конкретная, вполне воспроизводимая, и побуждает узиста оценивать все признаки, которые узист должен оценивать. Но самое главное - если включать ТИРАДС, то автоматически это приводит нас к дифференцированному подходу к ТАБ.

Есть ли дедлайн у письма в эндокринную хирургию? Меня, к сожалению, ВАКовским журналом не заманить, я просто доктор, но мне бы хотелось, чтобы у рекомендаций в недалеком будущем появилась новая редакция..

Мне тоже больше нравится последний вариант классификации, он, скорее всего, уберет много спорных моментов предыдущих версий, и уж точно будет более воспроизводим и сопоставим, по сравнению с тем, что творится сейчас в описаниях врачей УЗД. Только обращает на себя внимание отсутствие в TIRADS 2017 таких критериев, как лимфоаденопатия и интранодулярная васкуляризация. Хотя, наверное, это даже к лучшему, поскольку в нашей стране никто толком не знает нормальные размеры и структуру лимфоузлов (особенно верхней югулярной группы) и лепят их увеличение всем подряд. Что же касается кровотока, видимо специфичность данного критерия настолько мала, что не заслуживает даже балла. Тем не менее, последний вариант мне видится все же определенным шагом вперед, а не умножением сущностей.
А что с рекомендациями по ТАБ? Они вроде отличаются например у AACE 2016 и ACR 2017 (примерно на 0,5 см отличаются).

Вот поэтому я космополитично держу при себе буржуйские гайды, чтобы при случае обосновывать своё бесценное мнение ими.
Мы несколько отстаём от эволюции западного взгляда на узлы и ВДРЩЖ, причем отстаём на полфазы: только-только приучили эндокринологов пунктировать всё, что видим и начали на этом фоне потихоньку обрастать обучаемыми цитологами и хирургами, не берущими пациента на операцию без результатов пункции, как маятник предпочтений зарубежных коллег качнулся в сторону снижения инвазивности.

Попытаться обосновать в наших рекомендациях более строгие показания для пункции - значит неизбежно прийти к TIRАDS'у. И к необходимости договариваться с сообществом специалистов лучевой диагностики, поскольку корифеи от этой специальности должны быть в списке авторов, иначе принятия информации профильными специалистами не будет... Маячит колоссальный объем работы, который одним письмом, разумеется не изменить. Даже мысли не допускаю, что всё это не обсуждалось на стадии подготовки текущей версии рекомендаций, но по неким соображениям было принято решение оставить так, как в итоге оставили. Разве что новый виток дискуссии запустить и предложить хотя бы в качестве мягкой альтернативы (в идеале - с указанием на предпочтительность) использовать формализованную классификацию УЗИ. И так же мягко объяснить про однозначную потребность в кальцитонине при принятом решении об операции, оговоренных факторах риска или для смывов. Короче говоря, опять получается перевод американского гайда. Но, м.б., в этом и нет ничего плохого? В конце концов, такие рекомендации на этапе внедрения - не стандарт ОМС, а планка, к которой нужно стремиться всем.

Пока, наверное, нужно написать отдельное письмо про то, что ружья кирпичом не чистят, а повальное УЗИ детей перед школой не проводится.

Думаю, все к этому идет - УЗИ внутренних органов уже исключили из диспансеризации. Но всегда найдется врач, вспомнивший, считающий себя спасителем, что 5 лет назад у него была пациентка с узелком 0,8 оказавшимся раком.
Для себя я решила провести совместную конференцию с врачами УЗИ. Пусть обсудят TIRADS с нами. Вот думаю - главный специалист или профессор будут в помощь? Нужен энтузиаст.

Вы думаете будет что обсуждать? Я практически уверен, что никто не видел оригиналов гайдов стратификаций, и какой опыт обобщен для выведения вероятностей риска злокачественности. Со стороны (по одиночке) критерии TIRADS выглядят конечно малоспецифичными и это создает иллюзию бесперспективности применения. Имея опыт неудачной попытки просвещения коллег, предполагаю, что вы столкнетесь со стойким мнением, о том, что УЗИ не может видеть гистологию, и надо конечно же всех отпунктировать (скорее всего, услышите именно ту слезную историю, про практически пропущенный рак в 0,8 см образовании), в итоге вывод может быть противоположным: не уменьшение числа ненужных пункций, а необходимость более широкого охвата ТАБ, начиная с 0,5 см.

Спрашиваю тут коллегу, который трудится в онкологии, почему он не использует BIRADS, он отвечает: "а наши онкологи в нее не верят..." И все так: на веру, по наитию, по мнению заведующего, только не по доказательному документу. Я уверен, вступая в полемику, вам не приведут в пример ни одного репрезентативного источника.

Ни в коем случае не хочу сказать, что не надо проводить обсуждения, это скорее предвидение того, с чем придется столкнуться и надо быть к этому готовым. Из энтузиастов по УЗИ ЩЖ в Красноярске всегда был Андрей Яковлевич Панфилов (работает в детской краевой), он же всегда отвечал за чтение лекций по ЩЖ на специализациях кафедры, можно попробовать с ним связаться, однако я давно с ним не пересекался и не знаю его сегодняшних убеждений.

Нет, это не неверие. Каждый врач имеет опыт унижения чрезвычайно избыточный, становишься малодушным перестраховщиком.
На меня , например, писали жалобу, что я смотрела пациента в 2003 году, а в 2011 у пациентки выявлен папиллярный рак. На УЗИ 3мм. Нервы помотали.
Уверенность врача в собственной правоте и защите от клеветы- вот главное условие.