Методы анестезии при родах на фоне клексана

[DinaDina]

В 32 недели диагностировали илеофеморальный окклюзивный тромбоз наружной подвздошной вены, посадили на клексан по 0,6 10 дней дважды в день, затем 0,6 один раз в день.

Через 10 дней применения 0,6 х 2 раза в день тромб не обнаружили, написали, что реканализировался (?!... их самих это удивило необычайно).

Сейчас 34 недели, возраст 35 лет, других осложнений нет. Вторая беременность, вторые роды, с момента первых прошло почти 15 лет. Рожать планирую ТОЛЬКО с анестезией, принципиально - у меня низкий болевой порог и я в целом против "подвигов самоотречения". Клексан рекомендовано отменить за 12-14 часов до родов (правда, не будучи медиком, плохо себе представляю, как возможно так точно спрогнозировать момент родов, чтобы заблаговременно его отменить - при том, что роженица приезжает в клинику обычно когда уже идут схватки или отошли воды...). Роды естественные, как и предыдущие (НЕ кесарик).

У клексана в аннотации указана опасность паралича и прочие несимпатичные побочные эффекты эпидуральной анастезии.

Вопросы:
1. насколько вероятно развитие подобных побочных эффектов?
2. есть ли возможность их предотвратить?
3. какие иные способы анестезии в подобных случаях?

Спасибо.

[audovichenko]

Дина, в какой стране Вы живете?

[exomen]

1. Обсудите все что здесь услышите с Вашими лечащими акушерами, анестезиологом. То о чем спрашиваете вполне реально при соблюдении рекомендаций по безопасности.

2. Не назначен ли Вам аспирин или другие антиаггреганты (дипиридамол, курантил) с целью оптимизации плацентарного кровотока или еще какой-нибудь? Также - варфарин?

Если нет, то принципиально эпидуральная анестезия возможна и вполне безопасна при последней инъекции клексана за 12 часов до пункции и катетеризации эпидурального пространства, желательно конечно, что бы пункция и катетеризация эпидурального пространства прошли атравматично, а при появлении крови в катетере он был удален и поставлен в другом межпозвонковом промежутке, максимально атравматично. Кроме того при кровавой пункции повторную инъекцию клексана рекомендуется делать не ранее ччем через 24 часа после пункции.

Возможно было бы разумнее перейти на профилактическую схему с меньшей дозой при двухкратном введении (0.4 мл или 0.3 мл - 2 раза), при этом вторую инъекцию можно пропустить при начале родов сразу после первой, а риск интересующих осложнений будет меньше. Обсудите это с теми кто ведет вас и будет проводить обезболивание. Также можно наверное обсудить и возможность стимуляции родов на подходящем сроке, что бы спланировать последнюю инъекцию клексана и время предстоящей катетеризации эпидурального пространства.

Существуют дополнительные моменты, касающиеся удаления катетера, начала клексана после родов, но думаю тот анестезиолог, который согласится Вас обезболивать скорее всего знаком с ними.

Неожиданные стремительные роды, начавшиеся в промежуток 2-4 часов после клексана несут больше риска осложнений при травматичной пункции, здесь вопрос нужно будет решать в зависимости от сроков начала схваток и предполагаемых сроков родов. Придется оценить риск осложнений против пользы от аналгезии для Вашего комфорта, желательно оттянуть пункцию как можно дальше от последней инъекции клексана. ..Кроме того, при малом сроке от последней инъекции безопаснее спинальная анестезия. Хотя риск приблизительно 1\10000, но Вам думаю не хотелось оказаться этой единственной. При рекомендуемом соотношении сроков риск не больше, чем при пункции в обычных условиях.

Кстати, из приблизительно 40 случаев эпидуральной гематомы описанных к 2003 году, (а тех пор про них и не слышно) более 70% имели место у женщин в возрасте старше 65 лет .

Успехов.

[Acusher]

Уважаемая Дина!

В Вашем случае целесообразным вмешательством будет программирование родов (т.е. плановое родоразрешение). Только в данном случае будет наиболее безопасным эпидуральное обезболивание родов.
С уважением, П.Мартыненко

[DinaDina]

Спасибо большое за ответы. Распечатала и покажу врачам, когда после 36й недели будет обсуждать процесс организации родов.

Живу в России, в Москве.

К сожалению, клексан закуплен таким образом, чтобы хватило до родов - и именно в дозировке 0,6. Цена на него аховая, так что менять дозировку несколько проблемно...

Как вы считаете, будет ли целесообразно после 36й недели вообще прекратить его уколы во избежание проблем с анестезией? Учитывая, что тромб на последних двух УЗИ обнаружен не был и, конечно, в том случае, если у флебологов не будет возражений?

И еще вопрос - по своему действию (результату) чем спинальная анестезия отличается от эпидуральной? Точнее - чем она хуже, почему большинство рожениц (или врачей?) предпочитают именно "эпидуралку"?

Меня несколько беспокоит, что беременность вторая и начаться может как бы когда угодно, не спросясь. Тем более, что консультирующий в моей клинике профессор почему-то поставил мне "первую группу риска" - по гестозу, тромбоэмболии и т.д., в том числе - и по преждевременным родам. Причин чему я совершенно не вижу, к тому же первый ребенок при всей стимуляции уколами, а потом уже и тампонами, решил родиться только после установки второго тампона со стимулятором (прошу прощения, не помню названия применявшихся при этом лекарственных средств), чем весьма удивил врачей.

Примечание
Проблема в том, что в моей клинике хорошие акушеры, но нет хирургов-флебологов. А там, где есть хирурги-флебологи - они прямо говорят, что слабо разбираются в беременности и родах. К тому же там, где флебологи, я рожать не хочу, там нет никаких условий для этого, кроме собственно квалифицированных сосудистых хирургов (и то непонятно, как при всей своей квалификации они сначала тромб увидели, а потом через 10 дней его не оказалось).

[Dr.Vad]

Summary of the Recommendations of the Consensus Conference Convened by the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Regarding Anticoagulants and Neuraxial Anesthesia and Analgesia

[exomen]

Сообщение от DinaDina

Как вы считаете, будет ли целесообразно после 36й недели вообще прекратить его уколы во избежание проблем с анестезией? Учитывая, что тромб на последних двух УЗИ обнаружен не был и, конечно, в том случае, если у флебологов не будет возражений?

Если обнаруженный на 34-й неделе тромбоз это правда, никто не даст Вам гарантий, что после прекращения уколов не вырастет тромб, который еще и улетит в легочную артерию во время родовой деятельности.

Сообщение от DinaDina

И еще вопрос - по своему действию (результату) чем спинальная анестезия отличается от эпидуральной? Точнее - чем она хуже, почему большинство рожениц (или врачей?) предпочитают именно "эпидуралку"?

Спинальная анестезия более удобна с практической точки зрения при операции кесарева сечения, а при обезболивании родов имеет ограничения, т.к. пункция однократная, при введении местных анестетиков дает мышечную слабость и нет возможности вводить ополнительные инъекции при необходимости дополнительного обезболивания. Эпидуральная анестезия проводится с использованием катетера, через который лекарство вводится все время пока необходимо обезболивание.

[DinaDina]

Сообщение от exomen

обнаруженный на 34-й неделе тромбоз это правда

Он был обнаружен на 32й неделе, а к 34й - уже успешно куда-то делся.

Кто же теперь скажет, правда это или нет - единственная московская больница, куда скорая возит таких больных - Первая градская - не имеет в УЗИ-кабинете нормального оборудования, только какой-то крошечный походного вида аппаратик размером с небольшой ноутбук, к которому даже принтера не подключено.

Так что теперь уже никто ничего не узнает, что там было.
Если бы знать, что тромб исчезнет, я бы в хорошую клинику подъехала сразу после "побега" из больницы. Но я же не знала, а больничные врачи сказали, что окклюзивные тромбы никуда не исчезают и остаются на всю жизнь...

Про спинальную поняла. Как выглядит и она, и эпидуральная, я в курсе.

За приведенную статью спасибо, все поняла. Интересно, что они указывают минимальный интервал до родов в 10-12 часов, а наши - в 12-14

А что такое "Anti-Xa"?

[Acusher]

это и есть основная составляющая клексана.

Ха - это фактор свертывания крови.

[Dr.Vad]

Дeйствительно, при введении клексана нет возможности отследить его активность в организме (показатели обычной коагулограммы практически не изменяются), поэтому иногда необходимо мерять его "концентрацию", определяя его ингибиторную активность к фактору Х (10), что за рубежом сокращенно называется "anti-Ха" (при нарушении функции почек, у детей, у беременных и др.)

[DinaDina]

Большое спасибо!

[exomen]

Сообщение от DinaDina

Большое спасибо!

Чиркните пару строк когда все пройдет.

[DinaDina]

Обязательно