Замершая беременность, затем самопроизвольный выкидыш - причина не выявлена

[Tattyy]

Добрый день, уважаемые врачи!
Кратко обо мне: Меня зовут Татьяна, мне 30 лет, детей нет. Рост - 158см., вес -51кг. Месячные начались почти в 15 лет, быстро установились, шли все это время регулярно, цикл 31-32 дня. Вредных привычек нет, но около 10 лет назад сидела на диете около 10 месяцев, похудела с 56кг. до 48, но при этом месячных не было около 9 мес., т.к. не было половой жизни на тот момент я не беспокоилась., возобновились как только бросила диету, шли в обычном режиме.
В феврале 2013г. с мужем начали планировать беременность, посетила гинеколога. Были сданы следующие анализы: Цитологическое исследование поверхности шейки матки – атипия не выявлена. Вирус папилломы человека высокого онкогенного риска – скрининг: 16,31,35 типов ДНК; 18,39,45,59 типов ДНК; 33, 52,58 типов ДНК, Хламидия трахоматис, ДНК, мазок; Микоплазма хоминис, ДНК, мазок; Микоплазма гениталиум, ДНК, мазок; Уреаплазма уреалитикум +парвум, ДНК, мазок – Отрицательно все. Мазок на Трихомонады и Гарднереллы – не обнаружены. Глюкоза в крови – 5.20 ммоль/л. (норма: 4.10 – 6.40); ТТГ – 6.22 мк МЕ/л.(норма: 0,4 - 4) пересдан через месяц - 3.66 мк МЕ/л., Т4 св – 13,9 пмоль/л. (норма: 10.29 – 24.45), Т3 св – 4,64 пмоль/л. (норма:2.76 – 6.45), А/т к ТПО – 11,8 МЕд/мл.(менее 35); HBsAg – отр., Anti-HCV-total – отр., Определение суммарных антител к антигену Treponema pallidum – Tp 17 (сифилис, ИФА) – отр.; Антител к ВИЧ нет. Муж был обследован по такому же принципу, но без гормонов, все отрицательно. УЗИ малого таза в данный период времени не делалось, т.к. этот же врач делал мне УЗИ в феврале 2012г. на 8й день м.ц. Беспокоили высыпания на лице. Заключение УЗИ: Тело матки определяется в обычном положении atv., контуры матки четкие, форма правильная, размеры обычные: длина – 48мм., переднезадний – 30мм., ширина – 41 мм. Структура миометрия не изменена. М-эхо: толщина – 4мм, границы четкие, контуры ровные, эхоструктура не изменена. Эндометрий соответствует 1 фазе. Полость матки не деформирована, не расширена. Шейка матки определяется, обычных размеров, далее ручкой неразборчиво: в небольшом к-ве ov.Natolii, до 10 шт (перед гута). Левый яичник определяется, размеры обычные, структура обычная, фол-ы до 7 в п/зр. с максим 10 шт. Длина – 26 мм., переднезадний – 16 мм, ширина- 27мм. Правый яичник определяется, размеры обычные, структура обычная, фол-ы до 10 шт. с максим 12 шт. Длина – 36 мм., переднезадний – 22 мм, ширина- 27мм. Патологические образования в полости малого таза не определяются. Свободная жидкость не определяется. Тогда же (02.2011) осмотр в зеркалах: наружные половые органы развиты по женскому типу, слизистая вульвы не изменена. Шейка матки цилиндрическая с крупной наботовой кистой – 2см. PV: тело матки в AVF, консистенция плотная, при пальпации безболезненная, придатки не изменены. Также в тоже время (11.2011г.) было сделано УЗИ щитовидной железы:
Правая доля: 1,4 1,2 4,4см. Объем: 3,5см³
Левая доля: 1,3 1,2 4,2см. Объем: 3,1 см³
Перешеек: 3,5мм (N – до 6 мм) не увеличен
Общий объем: 6,7 см³ (N у женщин до 18 см³, у мужчин до 26 см³)
Щитовидная железа расположена типично, не увеличена.
Контуры железы четкие, ровные.
Эхогенность средняя
Эхоструктура однородна
Васкуляризация е изменена
Дополнительных образований нет.
Региональные лимфоузлы не увеличены.
С тех пор УЗИ щитовидной железы я дела около 3х раз.
Одно из последних (26.03.2013)
Правая доля: 1,5 1,1 4,2см. Объем: 3,3см³
Левая доля: 1,4 1,1 3,8см. Объем: 2,8см³
Перешеек: 0,32мм (N – до 6 мм) не увеличен
Общий объем: 6,1 см³ (N у женщин до 18 см³, у мужчин до 26 см³)
Щитовидная железа расположена типично, не увеличена.
Контуры железы четкие, ровные.
Эхогенность средняя
Эхоструктура однородна
Васкуляризация е изменена
Дополнительных образований нет.
Региональные лимфоузлы не увеличены.
Заключение: патологии не обнаружено.
1. На основании вышеперечисленных исследований было рекомендовано «заняться делом», пить витамин Е (200 мг 2 раза в день), фолиевую кислоту (1т x 3р/сут), йодомарин 200мг x 1р./сут. и как только тест окажется полосатым, прийти для подтверждения маточной беременности. Беременность наступила во 2й цикл с момента попыток, я не думала, что это произойдет так скоро, о беременности я узнала за 3 дня до отпуска. К врачу, который проводил вышеперечисленное обследование, попасть не удалось, попала к другому. Было сделано УЗИ:
День последних месячных: 25.04.2013. УЗИ было сделано 04.06.2013.
Эндометрий – 15 мм. В полости матки определяется плодное яйцо 0,3 см, срок беременности около 1-2 недель (от зачатия). Желтое тело в правом яичнике 1,6 см., с хорошим кровотоком. Проверили ТТГ: 2.49 мк МЕ/л., сказали все хорошо, летите в отпуск, прилетите приходите. Ориентировчно через 3 недели после УЗИ грудь перестала побаливать и вернулась в свое прежнее состояние, в остальном никаких изменений. В отпуске я была месяц. Прилетела из отпуска, записалась на УЗИ, не успела туда попасть, как начались кровянистые коричневатые выделения. Был назначен дюфастон, выделения не прошли на следующий день, как раз нужно было делать УЗИ:
Дата УЗИ – 17.07.2013.
В полости матки определяется плодное яйцо 3,4*1,1 см., с желточным мешком 0,3 см, амнион 2,0*0,9см., эмбрион КТР 0,32 см, сердцебиения нет- замершая беременность на сроке 5н6д. Желтое тело в правом яичнике 1,5 см., с умеренным кровотоком.
Далее госпитализация. Гистологическое заключение очень краткое: 1548-50 от 22.07.13; .1.соскоб п.матки – не полный аборт, маточная беременность
Клинический диагноз: Погибшее плодное яйцо и непузырный занос:
Осложнения:
Сопутствующие заболевания:
Гинеколог сказала, что такое бывает не редко, особенно летом и в 1ю беременность. Дополнительное обследование не нужно. Пить дюфастон по схеме 10мг x 2р./сут. с 16 по 25д.м.ц., витамин Е (200 мг 2 раза в день), фолиевую кислоту (1т x 3р/сут), йодомарин 200мг x 1р./сут. в течение 3х месяцев и беременеть опять. Месячные у меня давно уже не очень обильные, а после аборта стали еще более скудными, хотя регулярные.
Беременность наступила во 2й цикл с момента начала попыток. Сразу записалась на прием к врачу, попасть не успела. Через дней 5 задержки и полосатого теста вечером был половай акт, немного поболел живот, утром кровотечение.
УЗИ:День ПМ 20.11.2013 дата УЗИ:30.12.2013.
Эндометрий 9мм., неоднородной структуры с множественными мелкими кистами, на этом фоне отличить плодное яйцо от кисты затруднительно, в средней трети определяется мелкое анэхогенное включение 2,7 мм-киста? Плодное яйцо? Желтое тело в правом яичнике 14 мм, с умеренным кровотоком. На презервативе небольшое количество темных кровянистых выделений. Дальше сохраняющая терапия, потом еще УЗИ, на котором эндометрий 7 мм и плодного яйца нет. Таким образом был сделан вывод, что произошел самопроизвольный выкидыш, дочищать ничего не нужно, терапия назначена не была.
2. Обращение к другому врачу и обследование по настоящее время.
Генетик:
При цитогенетическом обследовании периферической крови хромосомной патологии не обнаружено: кариотип 46, xx; соответствует паспортному полу. При проведении тонкослойной хроматографии крови и мочи: патологии не обнаружено. Уринолизис в норме. Дерматоглифически вероятность рождения ребенка с ВПР и С/В выше популяционного уровня. Рекомендовано уточнить родословную.
Муж обследован на инфекции, был взят мазок на Хламидии трахоматис, Микоплазма гоминис, Микоплазма гениталиум, Уреаплазма уреатитикум, Гонококк, Трихомонада, Цитомегаловирус, Кандида альбиканс – отрицательно.
Гарднерелла вагиналис – положительно. Сказали, что это лечить не нужно, дисбактериоз.
Сдана сперма: воздержание 6 дней, тест выполнен по С.А Жосану:
Результат в приложении.

Муж проходит лечение по назначенной схеме 1.5 месяца (Кардура, Пикамилон, Элькар)

[Tattyy]

Мое обследование: 9.01.2014
Материал из цервикального канала на бак посев: Патогенной и Условно-патогенной микрофлоры не выделено.
14.01.2014
D-димер – 102 нг/мл норма (<286)
Волчаночный антикоагулянт – отриц. Норма (отриц)
28.01.2014 – 3й день м.ц.
Пролактин мМЕ/мл – 326 норма (95-700)
Эстрадиол пг/мл – 44.10 норма (н.о.-160,0)
Прогестерон нмоль/л – 1,26 норма (н.о.-3,6)
Тестостерон общий – нмоль/л – 0,87 норма (н.о.-2,8)
Кортизол нмоль/л – 359.00 норма (138-690)
15.01.2014
F – 2,4 норма (2,0-4,0)
АЧТВ – 34 норма (28-40)
Ревматоидный фактор (Антитела к собственным иммуноглобулинам класса G) – 11,18 Е/мл норма (<14)
Функциональный анализ тромбоцитов в системе Multiplate® - V2.03.11
ASPItest(Hirudin blood),V1 Площадь под кривой:79U (69-129)
Агрегация:RUO:141.4AU – Скорость:RUO:17.6 AU/min Температура блока измерения 37.0°С, в пределах области допустимых значений. Продолжительность измерения – 6 мин.
УЗИ органов брюшной полости: (01.02.2014)
Печень не увеличена: толщина правой доли 95 мм, левой доли 46 мм, контуры ровные, нижний край острый, структура паренхимы однородная, обычной эхогенности. Сосудистый рисунок сохранен, сосуды не расширены (воротная вена 10мм). Узловые образования не выявлены.
Желчный пузырь: нерезко растянут в длину, размерами 108x29 мм, конкрементов не выявлено, стенки не изменены, в нижней трети перегиб. Содержимое однородное. Холедох не расширен – диаметром – 3мм.
Поджелудочная железа не увеличена: размерами 25-12-25 мм, контуры ровные, структура паренхимы не нерезко неоднородная за счет мелких гиперэхогенных включнений, обычной эхогенности. Узловых образований не выявлено. Жидкости в сальниковой сумке не выявлено. Вирсунгов проток не расширен.
Селезенка не увеличена: размерами 85x35 мм. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
В проекции надпочечников дополнительных образований не выявлено.

УЗИ молочных желез: (03.02.2014) – 3й день после мес.
Кожа и соски не изменены.
Правая молочная железа: структура представлена железистой тканью, толщиной слоя верхне-наружном квадранте 12 мм, также жировой и соединительной тканью. Млечные протоки не расширены.
Дополнительные образования: Узловых и кистозных образований не выявлено.
Левая молочная железа: структура представлена железистой тканью, толщиной слоя верхне-наружном квадранте 11 мм, также жировой и соединительной тканью. Млечные протоки не расширены.
Дополнительные образования: Узловых и кистозных образований не выявлено.
Региональные лимфоузлы не увеличены.
Заключение: Объемной патологии не выявлено.
Кровь по системе гемостаза: 10.02.2014
Количество тромбоцитов – 194 норма (180-320*10₉/л)
Агрегация тромбоцитов ASPI test (чувствителен к аспирину) – 79 норма (69-129U)
АЧТВ тест - 34 норма (28-40 сек)
Протромбин Квика – 95 норма (70-130%)
Фибриноген – 2.8 норма (2-4 г/л)
Фактор Виллибранда – 86 норма (50-160%)
Антитромбин III – 101 норма (80-120%)
Резистентность фактора Va к активиров.протеину С Мутация фV (Лейден) – 175 норма (120-300 сек)
Ингибитор активатора плазминогена PAL-1 – нет норма <10 Е/мл
XIIa зависимый фибринолиз – нет 15-12 мин.
Д-димер – 120 норма <500 нг/мл
Волчаночные антикоагулянты Скрининг тест – 0.90 норма (<1,2)
Заключение: Количество тромбоцитов и тромбоцитарная агрегация с рецепторами, чувствительными к аспирину в пределах норма. Показатели заявленных тестов плазменного гемостаза в интервале физиологических норм. Волчаночные антикоагулянты и Лейден – мутация отсутствуют.
Гормоны кровь/кровь:
10.02.2014 – 16й день м.ц.
Лютеинизирующий гормон (ЛГ) – 40.50 мМЕ/мл норма (н.о. – 14,7)
Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) – 15.80 мМЕ/мл норма (1.2 – 9,0)



УЗМ малого таза: 11.02.2014.
Шейка матки не увеличена 32x21 мм., структура неоднородная, с кистами эндоцервикса 3-4-8мм без узлов. Толщина стенок симметричная, деформаций не определяется. Зон патологического кровообращения не выявлено.
Цервикальный канал не расширен, в просвете жидкого содержимого нет.
Тело матки в AVF не увеличено в размерах 49x30x49мм, объем 37 см³, контуры ровные, четкие, структура миометрия однородная, без узлов. Толщина стенок симметричная. Маточные сосуды в области параметриев значительно извиты, расширены до 4мм.
Полость матки не расширена, в просвете содержимого нет. Эндометрий гиперэхогенный, структура однородная, полипов нет. М-Эхо 4,7мм – мало/17 день МЦ/
Правый яичник расположен обычно, в размерах не увеличен 32x15x23мм, объем 5,8см³, структура с фолликулами 4-7-9мм, всего до 8шт, и желтым телом 16мм, со слабым периферическим кровотоком при ЦДК.
Левый яичник расположен обычно, в размерах не увеличен 28x12x24мм, объем 4,4см³, структура с фолликулами 4-5-9мм, всего до 8шт.
Полость малого таза: каких-либо патологических образований не определяется. В Дугласе свободной жидкости нет. Пахово-подвздошные сосуды и параметрии свободны.
Мочевой пузырь достаточного наполнения, контуры его ровные, четкие, без пристеночных разрастаний в просвете.
Заключение: 17 день МЦ. Гипоплазия Эндометрия.
В течение месяца втирала дивигель 0.1 каждый день, 1 раз в день по назначению врача, после следующего УЗИ дивигель отменен.

9 апреля 2014г.
Шейка матки не увеличена 32x21 мм., структура неоднородная, с кистами эндоцервикса 3-4-8мм без узлов. Толщина стенок симметричная, деформаций не определяется. Зон патологического кровообращения не выявлено.
Цервикальный канал не расширен, в просвете жидкого содержимого нет.
Тело матки в AVF не увеличено в размерах 51x27x47мм, объем 34 см³, контуры ровные, четкие, структура миометрия однородная, без узлов. Толщина стенок симметричная. Маточные сосуды в области параметриев значительно извиты, не расширены.
Полость матки не расширена, в просвете содержимого нет. Эндометрий гиперэхогенный, трехслойный, без четкой границы с миометрием. В базальном слое заднего листа, ближе к дну, лоцируется гиперэхогенное включение 0,9мм в Д, структура однородная, полипов нет.
М-Эхо 4,3мм – мало/12 день МЦ/
Правый яичник расположен обычно, в размерах не увеличен 30x17x24мм, объем 6,7см³, структура с фолликулами по периферии яичника 3-5мм и одним 9мм, всего до 10шт.
Левый яичник расположен обычно, в размерах не увеличен 24x16x23мм, объем 4,8см³, структура с фолликулами по периферии яичника 4-5мм, одним 9мм, и одним 14мм всего до 10шт.
Полость малого таза: каких-либо патологических образований не определяется. В Дугласе свободной жидкости нет. Пахово-подвздошные сосуды и параметрии свободны.
Мочевой пузырь достаточного наполнения, контуры его ровные, четкие, без пристеночных разрастаний в просвете.
Заключение: 12 день МЦ. Гипоплазия Эндометрия.
По результату УЗИ гипоплазия не изменилась. Дивигель отменен. Решено перед переводом на схему фемостон+дюфастон УЗИ и гормонограмму щитовидной железы, учитывая верхнюю границу ТТГ.
Кровь:
Mycrobacterium tuberculosis, антитела – отрицательный

02.05.2014 – 3й день м.ц.
Тестостерон свободный – 1.5 пг/мл норма (0,5- 4,1)
Ингибин В – 91.3 пг/мл норма (40,0 – 100,0)
Антимюллеровский гормон – 3.54 нг/мл норма (1,00 – 12,60)
Лютеинизирующий гормон (ЛГ) – 6.36 мМЕ/мл норма (2,40 – 12,60)
Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) – 6.95 мМЕ/мл норма (3,50 – 12,50)
Эстрадиол – 67.84 пг/мл норма (12,50- 166,00)
Пролактин – 391.40 мкМЕ/мл норма (102,00 – 496,00)
Прогестерон – 1.88 нмоль/л норма (0,60 – 4,70)
ДЭА-SO4 – 213.0 мкг/дл норма (35,0 – 430,0)
Кортизол – 350.0 нмоль/л норма (138-690)
Т3 общий – 1.65 нмоль/л норма (1,34-2,73)
Т4 общий- 88.61 нмоль/л норма (78,38-157,40)
ТТГ – 3,68 мкМЕ/мл норма (0,35-4,00)
Антитела к тиреопероксидазе – 1.70МЕ/мл норма (0,00 – 9,00)

В настоящее время никаких лекарств не принимаю.
Вопросы:
1. Есть ли у меня шанс родить ребенка
2. необходимо ли еще обследование
3. вы видите в чем проблема
4. фемостон+дюфастон – адекватное решение данной проблемы

Заранее огромное спасибо, если вы дочитали до конца.

[Tattyy]

См. анализ в приложении.

[DrTatyana]

1 да, конечно
2 нет
3 - естественный отбор и поводов для обследования нет
4 нет показаний
Вам достаточно принимать фолиевую кислоту и йодомарин - и все - просто планируетй беременность и в следующий раз не торопитесь делать УЗИ сразу - разумно выполнить его при 7-10 дневной задержке

[Tattyy]

DrTatyana, спасибо большое за ответ, обнадеживает. Подскажите, пожалуйста, я просто хочу уточнить, т.к. я написала очень много и возможно не очень удобно для восприятия:
1.С эндометрием не больше 4,5 мм действительно возможно выносить ребенка? Наращивать его нет смысла? У меня ооооочень скудные месячные, хоть и регулярные, раньше месячные шли нормально.
2. ТТГ тоже снижать не нужно, он почти всегда 3,6-3,8.
Спасибо.

[DrTatyana]

это он вначале цикла такой, но ведь он меняется в зависимости от роста фолликула
в апреле не было овуляции по описанию узи
ТТГ неоптимален, нужен йодомарин 200 мкг обязательно

[Tattyy]

DrTatyana, спасибо большое. Дело в том, что он как раз таки не растет. Он у меня как в 1й фазе цикла не превышает 5мм, так и в дальнейшем не растет, а такое ощущение, что даже меньше становится. Например по результатам УЗМ малого таза: 11.02.2014 - Эндометрий гиперэхогенный, структура однородная, полипов нет. М-Эхо 4,7мм – мало/17 день МЦ.
Йодомарин принимать раз в сутки в непрерывном режиме? ТТГ не может влиять на рост эндометрия?
Спасибо.

[Melnichenko]

Не может , у него другие задачи

[DrTatyana]

в таком случае имеет смысл подумать об исклчении внутрмиаточных синехий