Метастазы или гемангиомы печени?

[Kobzik]

Здравствуйте уважаемые доктора! Попробую описать следующую ситуацию. Нашему папе, 56 лет, после длительного обследования по месту жительства (причин его жалоб не выявлено), было дано направление в Областную клиническую больницу для прохождения диагностики. Жалобы следующие: боль в правом подреберье, озноб, проливной пот по ночам. Все эти жалобы появились в конце сентября этого года. Итак, пролежав в областн. клинич. б-це 3 недели. Были проведены след. диагностики:
1. Неоднократные УЗИ облседования брюшной полости (2 раза рядовым специалистом УЗИ, 3 обследование проведено заведующей отделением УЗИ-диагностик). Вот самое последнее заключение: Печень лев. доля 61 мм, правая доля 168 мм, контуры ровные, эхоструктура диф.неоднородная, эхогенность незначительно повышена, в воротах печени и в панкреадуоденальной зоне множество увеличенных лимфоузлов до 20*10 мм, овальной формы, без структурных изменений. Практически во всех сегментах печени определяются гиперэхогенные очаговые образования с четкими ровными контурами, достаточно однородной структуры, разменами от 7 до 34 мм - больше данных за капиллярные гемангиомы. Холедох - 5 мм. Воротная вена - 10 мм. НПВ - 15 мм. Печеночные вены - Н мм. Желчный пузырь 76*30 мм, форма обычная, эхогенность стенок повышена, толщина 2 мм, содержимое хлопья, конкрементов нет. Поджелудочная железа - 44*40х22х30 мм, контуры нечеткие, неровные, эхоструктура выраженно неоднородная, эхогенность смешанная, в области головки неравномерно понижена, панкреатический проток неравномерно расширен до 5-6 мм с неровными внутренними контурами, гиперэхогенными стенками. По задней поверхности головки поджелудочной железы просматривается объемное образование 45*37 мм, с четкими контурами, неоднородной солидной структуры, средней эхогенности. Расположено параквально. При доплерографии общий печеночный и собственно печеночной артерий отмечается возрастание пиковой систолической скорости: в ОПА - до 167,1 см/с, в СПА - до 128 см/с, что является признаками экстравазальной компрессии данных артерий. Селезенка - 117*52 мм, контуры ровные, эхоструктра однородная, эхогенность не изменена. Почки - правая 107*60*19 мм, левая 112*62*18 мм, расположение типичное, контуры ровные, паренхима слегка неоднородная, чашечно-лоханочные системы умеренно расширены, пирамидки - Н мм, конкрементов нет. Слева в верхнем сегменте интрапаренхиматозная киста 9 мм в диаметре.

[Kobzik]

2. Анализы следующие: Биохимические показатели крови:
Билирубин общ - 13,0 ммоль/л, АлАт - 17 Ед/л, АсАт - 29 Ед/л, глюкоза крови - 4,4 ммоль/л, общ. белок - 78 мг/л, формоловая проба - отриц., проба Кумбса - отриц.

Посев крови на стерильность - роста не дал.

ОАК: Лейкоциты (при выписке с обл. б-цы - 2.12.2011)) - 21,0х10 9/л (сейчас (12.12.2011) величина лейкоцитов - 8х10 9/л), Нb - 115 г/л (на 2.12.) - сейчас на 12.12 - 94 г/л, эритроциты - 3,65х10 9/л, п/я - 11%, с/я - 78%, л/ф - 7%, м-4%, СОЭ - 45 мм в час.

ОАМ: Уд.вес 1008, белок - отриц., лейкоциты - 5-8 в п/зр.

Анализ стернального пунктата: костный мозг содержит обычное кол-во ядерных элементов, бласты - 2,2 %, зернитсый росток 66,9%, ИСН - 0,88, красный росток 7,1%. ИСЭ - 0,62. кроветворение по нормобластическому типу. Лимфоциты занимают 19,5 % ядерного состава. Мегакариоцитарный росток функционирующий. Отшнуровка тромбоцитов достаточная.

[Kobzik]

3. ЭХО-КС: атеросклероз аорты, фиброзного кольца аортального клапана, умеренная аортальная недостаточность 2 ст. Расширение корня аорты и восходящего отдела аорты. Увеличение полости левого желудочка. Умереная гипертрофия МЖП. Нарушение диастолической функции левого желудочка.

4. Колоноскопия: Осмотр до купола слепой кишки. Закл.: патологии не выявлено.

5. ЭГДС по месту жительства: поверхностый гастрит.

[Kobzik]

6. КТ брюшной полости от 01.12.2011 г.: на серии комп. томограмм получены изображения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Печень обычных размеров, в левой и правой долях печени определяются округлые образования размерами от 12 до 25 мм, с признаками накопления контраста, характерными для гемангиом. Селезенка - без особенностей. В головке поджелудочной железы определяется округлое образование размерами 47*45 мм, с неровными контурами, неоднородно накапливающее контраст, несколько отдавливающее чревный ствол влево. Тело и хвост железы не увеличены, на их протяжении определяется расширенный до 6-7 мм пакреатический проток. Оба надпочечника обычной формы и размеров, дополнительных образований в их области не определяется. Почки обычной формы и размеров, расположены в типичных местах, имеют ровные контуры и обычные размеры. Чашечно-лоханочные ситемы не расширены, не деформированы, в паренхием верхнего сегмента левой почки - паренхиматозная киста размерами 6-5 мм. Аорта и нижняя полая вена не расширены.


Посел данного КТ обследования - папу на след. выписали. И направили в областной онкодиспансер на консультацию. Помучили нас с диском записи КТ - сразу не приложили (как обяз-ное приложение при нааправлении в онкодиспансер), кое-как через Минздрав - диск получили, да не в том формате записан оказ-ся. Чере полдня в онкодиспасере - диск все-таки открыли, перечитали..... На 3 сутки обследований в онкодиспансере - только врач-химиотерапевт - при назначении лечения сказала диагноз: неоперабельная форма рака (Са) поджелудочной железы, с метастазами в печень, и вовлечением в процесс чревного канала и еще.....все это уже к сожалению по памяти пишу - т.к. выписка с диагнозом -у папы на руках. Назначили химиотерапию Гемцитабином - 1 раз в неделю - так 4 раза.

Самочувствие папы после выписки из обл. клинич. б-цы - сразу улучшилось (его "заливали" антибиотиками просто - и от этого состояние его резко ухудшалось). Боли утихли - по ночам спит спокойно - всю ночь. Боли возникают где-то к 5 часам дня. Днем если есть ощущения - то только тяжести в правом подреберье. Желтухи нет. Потери веса нет. При поступлении в обл. клиническу. б-цу - весил 84 кг, через 2 недели (сидел на диете) 78, потом стал есть все - и при выписке весил опять же 84 кг. Боли снимаем уколами Анальгина + Димедрол. До 5 часов дня - вообще никаких обезболивающих. 13.12.2011 была 1 капельница химиотерапии. После нее к вечеру начался озноб - продолжался до след. дня. Сегодня уже нет. Есть только головн. боли и небольшая боль в спине. Запоров нет.

Вопросы следующие:

1. Достаточно ли исследований было проведено для вынесения такого диагноза - как неоперабельная форма рака поджелуд. железы с метастазами в печень.
2. Легко ли диагностируются отличия гемангиом от метастаз печени (по той инф-ции, что я встречала - что это весьма сложная процедура). У папы множественные гемангиомы печени были диагностированы еще лет 10 назад в Самарском военном окр. госпитале.

[Kobzik]

Забыла указать онкомаркеры:
РЭА - 3,5,
АФП - 1,6,
СА - 19-9 - 93,7,
СА - 15-3 - 36,1 Ед/мл
ПСА - значения точного не помню - помню - что норма.

[genbytu]

1. Достаточно ли исследований было проведено для вынесения такого диагноза - как неоперабельная форма рака поджелуд. железы с метастазами в печень.

Нужна морфологическая верификация (биопсия)

2. Легко ли диагностируются отличия гемангиом от метастаз печени (по той инф-ции, что я встречала - что это весьма сложная процедура). У папы множественные гемангиомы печени были диагностированы еще лет 10 назад в Самарском военном окр. госпитале.

При небольших размерах отдифференцировать достаточно сложно. Поищите заключение 10 летней давности.

[Kobzik]

1) А как настоять на биопсии??? Разговаривала с заведующей онкополиклиникой - с целью вот, проведения биопсии...Мне сказали - мол, Таня - зачем вы хватаетесь за соломинку - "тут вот у вас в карточке же написано" и зачитывает диагноз - "последняя стадия....." Мол, смысла нет.

А у отца и аппетит был - лопал после выписки с обл. клинич. больницы колбасу вареную, тарелками рассольник и т.д. Вот пока через 3 дня в онко не поставили диагноз - сразу сник и аппетит пропал...Так он у всей семьи пропал на почве депрессии и психоза.

2) Заключение 10 летней давности - сейчас позвоню маме - попрошу найти и продиктовать мне и скину сюда данные.

3) Может подскажите - где находятся хорошо зарекомендованные онкоцентры вблизи Оренбургской области??? Хотим уже выехать для проведения независимой диагностики.

[Kobzik]

Сообщение от genbytu

При небольших размерах отдифференцировать достаточно сложно. Поищите заключение 10 летней давности.

Нашли в мед.книжке лишь Эпикриз. 3 марта-27 марта 2000 г. (Самарский окружной военный госпиталь)

Клинический диагноз:

Множественные мелкие гемангиомы правой и левой долей печени. Хронический панкреатит. Паренхиматозный тип.

[genbytu]

А как настоять на биопсии???

Аргументы можно применить следующие.
- пациент наблюдается с гемангиомами в течении 10 лет
- по данным КТ нет четкой уверенности в метастатическом характере очагов печени
-в любом случае, злокачественные опухоли поджелудочной железы представлены не только раком (аденокарциномой), нельзя исключить нейроэндокринную опухоль (карциноид), лечение которого отличается от лечения аденокарциномы.
По поводу учреждения, к сожалению подсказать ничего не могу.

[Kobzik]

Спасибо!!! Если аргументы мои не примут, то уже вроде нацелены мы на Самарский клинический онкологический диспансер.

[Kobzik]

Возник еще вопрос, относительно диагностики гемангиом. Вычитала, на сайте же Областного клинич. диспансера, в котором мы наблюдаемся, что там проводят диагностику гемангиом методом (томография) "меченых" эритроцитов, что, мол, это является "золотым стандартом" диагностики гемангиом. Действительно ли этот метод так высок по эффективности и чувствительности???

[genbytu]

Не являясь радиологом, не могу компетентно ответить на Ваш вопрос. С данным методом исследования лично мне сталкиваться не приходилось., возможно кто-то из радиологов форума сможет прокомментировать.
У нас в клинике для диагностики метастатического процесса печени, достаточно успешно используют МРТ с введением гепатотропного контрастного препарата, однако данный метод так же еще не нашел широкого клинического применения.

[Kobzik]

Спасибо большое за ответ! Конечно - было бы чудесно - если бы в мою темку зашел бы радиолог - и ответил бы...

[DrOncologist]

поддержу коллегу насчет МРТ с специфическим контрастом.

[Kobzik]

Спасибо большое за ответ! Буду настаивать на всех предложенных и возможных вариантах! Еще раз большое спасибо!!!