Амбулаторная анестезиология 2

[kamd]

Итак, ещё статья. Хотелось бы узнать мнение сообщества.

А.А.Светоч, А.А.Попов, Н.В.Утц, А.А.Любченко, В.Г.Коваленко.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ У
БОЛЬНЫХ ПРИ САНАЦИИ РОТОВОЙ
ПОЛОСТИ В АМБУЛАТОРНОЙ
СТОМАТОЛОГИИ.
МУЗ «Городская больница №1», г. Норильск, Россия.
Стоматологические манипуляции составляют до 15% от всех видов
медицинской помощи населению. Лечение, проводимое врачом-стоматологом, вызывает эмоциональный стресс и болевые ощущения у пациента, поэтому в амбулаторной практике все чаще требуется применение анестезиологического пособия, которое должно обеспечить адекватную аналгезию, амнезию, нейровегетативную защиту, хорошую управляемость и быстрое восстановление
психомоторных функций пациента по окончании операции и анестезии.
Целью работы явилась разработка и внедрение в практику методики анестезиологического пособия при амбулаторной санации ротовой полости с использованием нестероидного противовоспалительного, стресс-протекторного препаратов и низкого потока ингаляционных анестетиков.
Проведен анализ 110 анестезиологических пособий у амбулаторных
стоматологических больных.
Всем пациентам выполнялась одномоментная санация ротовой полости,
включавшая лечение зубов по поводу пульпита и/или глубокого и среднего
кариеса; удаление одного или нескольких зубов в сочетании с лечением зубов по
поводу пульпита и/или кариеса; изолированное удаление нескольких зубов. В
среднем у одного пациента осуществлялось лечение 2,3 единиц с пульпитом, 4,9
единиц – с глубоким и средним кариесом, удаление 3,8 зубов.
Все больные относились к I-II классу по ASA. Группы больных были
сопоставимы по полу, возрасту, характеру заболевания и оперативного
вмешательства.
Контрольную группу составили 60 пациентов, которым в премедикацию
были включены анальгин 25 мг/кг, атропин 0,014 мг/кг, димедрол 0,14 мг/кг. Для
индукции в анестезию использовали пропофол 3 мг/кг, основной наркоз
проводили низкопоточной ингаляцией фторотана в смеси с закисью азота и
кислородом.
У 50 больных исследуемой группы использовали премедикацию с
кетоанолом 1,4 мг/кг, атропином 0,014 мг/кг и димедролом 0,14 мг/кг. Анестезия
включала болюсное введение пропофола 2,5 мг/кг, инфузию даларгина 15 мкг/кг
и низкопоточную ингаляцию фторотана в смеси с закисью азота и кислородом.
Больные обеих групп находились на спонтанном дыхании через
ларингеальную маску соответствующего размера.
Перед началом работы стоматолога проводили рыхлую тампонаду
ротоглотки над манжетой ларингеальной маски для надежной защиты
дыхательных путей. После окончания манипуляций в ротовой полости
прекращали подачу фторотана и закиси азота, поток кислорода повышали до 4-5 л/мин. бережно удаляли тампон, удаляли воздух из манжеты ларингеальной маски
и извлекали ее из ротоглотки.
Анестезиологическое пособие проводили с помощью наркозно-дыхатель-
ного аппарата Fabius (Draeger, Германия), мониторинг осуществляли аппаратами
SC 7000 и SC 6002 XL (Siemens, Германия).
Проводили оценку состояния гемодинамики (ЧСС, АД, потребность
миокарда в кислороде – ПМО =ЧСС х АД ), дыхания (ЧДД, SaO , etCO FiO ).
2 сист. 2 2, 2
Способность пациента ориентироваться, передвигаться, запоминать указания к
моменту выписки из клиники оценивали по шкале PADSS.
Кроме этого, проводили оценку моды (Мо), амплитуды моды (АМо) и
индекса напряжения (ИН) на основании записи ЭКГ в трех основных отведениях
со скоростью движения ленты 50 мм/сек.
Исследовали уровень кортизола, инсулина, гликемии у пациентов обеих
групп. Все полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики.
Степень достоверности находили по таблице Стьюдента. Различия оценивали как
достоверные, начиная со значения р < 0,05.
У пациентов контрольной группы мы отметили развитие тахикардии,
повышение ПМО
, умеренную гипотонию. Сочетанное использование кетонала,
2
даларгина и низкого потока ингаляционных анестетиков позволили
стабилизировать ЧСС, АД, ПМО .
2
В контрольной группе мы наблюдали некоторую гипервентиляцию (ЧДД
выше нормы на 30-53%), что приводило к гипокапнии (снижение etCO
на 12-
2
19%). Применение даларгина и кетонала позволили поддерживать ЧДД и etCO в
2
пределах физиологической нормы.
Использование традиционного метода анестезии у больных контрольной
группы оказались не в состоянии купировать развитие чрезмерной гуморальной
реакции в ответ на операционный стресс, о чем свидетельствовали высокие
значения АМо, ИН, активация гормональных систем и гипергликемия.
Сочетанное применение кетонала и даларгина позволило нормализовать
показатели пульсограмм и снизить концентрацию кортизола, инсулина и сахара в
сыворотке крови пациентов, не вызывая угнетения вегетативной регуляции и
эндокринного ответа на операционную травму.
При оценке состояния больных по выходу из наркоза по шкале PADSS
выяснилось, что пациенты контрольной группы просыпались через 26,8 минут
после окончания анестезии и к выписке были готовы через 41,4 минуты после
окончания анестезиологического пособия. В 55% случаев сохранялись умеренные
боли, головокружение и слабость. В исследуемой группе пробуждение
происходило через 14,9 минут после прекращения подачи фторотана. Домой
пациенты уходили через 31,7 минут после окончания анестезиологического
пособия. При этом головокружение отмечалось в единичных случаях, а болевой
синдром практически отсутствовал.
Таким образом, сочетанное применение кетонала, даларгина и низкого
потока ингаляционных анестетиков при проведении анестезиологического
пособия позволило стабилизировать состояние гемодинамики, оптимизировать
показатели газообмена у пациентов при проведении санации ротовой полости. Использование указанных препаратов, нормализуя показатели пульсограмм и уменьшая концентрацию кортизола, инсулина и сахара в сыворотке крови пациентов, не вызывало угнетения вегетативной регуляции и эндокринного ответа на операционную травму, способствовало поддержанию адаптационной активности нейрогуморальной системы. Применение разработанной методики, включающей использование кетонала, даларгина и метода «low-flow», позволило уменьшить количество нежелательных эффектов анестезии в ближайшем посленаркозном периоде и ускорить выписку больных.

[papadoctor]

Чё спрашивается-то? Что грамотно проведенный наркоз полезен для организма и защищает оный от операционного стресса? Так это любой студент 4-го курса знает.

[kamd]

Сообщение от papadoctor

Чё спрашивается-то?

Вт это

Сочетанное применение кетонала и даларгина позволило нормализовать показатели пульсограмм и снизить концентрацию кортизола, инсулина и сахара в сыворотке крови пациентов, не вызывая угнетения вегетативной регуляции и эндокринного ответа на операционную травму.

Вы имеете опыт применения даларгина в общем обезболивании?
P.S. А вообще не спрашиваю, а предлагаю к обсуждению.

[papadoctor]

Нет ув. коллега. Даларгин не разрешен к применению в США. Мы используем другие препараты влияющие на мю рецепторы ( фентанил, суфентанил, морфин, гидрокодон и т.д.) +- нестероидные противоспалительные и добиваемся такой же стабильной гемодинамики в подавляющем большинстве случаев.

[kamd]

Сообщение от papadoctor

Нет ув. коллега.

Причину знаете?

[papadoctor]

Pri4inu 4ego?

[kamd]

Сообщение от papadoctor

Нет ув. коллега. Даларгин не разрешен к применению в США.

Пардон, стёр лишнего. Я имею в виду, чем так плох деларгин?

[exomen]

Вы имеете опыт применения даларгина в общем обезболивании?
P.S. А вообще не спрашиваю, а предлагаю к обсуждению.

Каков период полувыведения даларгина?

МУЗ «Городская больница №1», г. Норильск, Россия.

Могу себе представить как писалась эта статья, скорее всего просто из головы, хотя больные конечно же были и даларгином на них пользовались. Рассуждения о коэффициенте стьюдента и использование такого критерия как

потребность
миокарда в кислороде – ПМО =ЧСС х АД ),

- т.н. индекс RPP - просто смешно, он не явялется никаким критерием потребности миокарда в О2.

на форуме русанест была забавная дискуссия о варибельности ЧСС и его применимости в качестве критерия оценки адекватности анестезии - там модератору пришлось делать недвусмысленные замечания уважаемому г-ну Булатову из США, который бурно реагировал на посты об эффективности анализа вариабельности ЧСС. ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])
Короче - каково влияние на исход и на здоровье пациентов (частота ИМ, инсультов, обмороков и др.) более прогрессивной методики с даларгином не ясно.

Евгений

[papadoctor]

Сообщение от kamd

Пардон, стёр лишнего. Я имею в виду, чем так плох деларгин?

Понятия не имею! Не разрешен к применению ФДА и конец всем вопросам.

[papadoctor]

Сообщение от exomen

Каков период полувыведения даларгина?

Могу себе представить как писалась эта статья, скорее всего просто из головы, хотя больные конечно же были и даларгином на них пользовались. Рассуждения о коэффициенте стьюдента и использование такого критерия как
- т.н. индекс RPP - просто смешно, он не явялется никаким критерием потребности миокарда в О2.

на форуме русанест была забавная дискуссия о варибельности ЧСС и его применимости в качестве критерия оценки адекватности анестезии - там модератору пришлось делать недвусмысленные замечания уважаемому г-ну Булатову из США, который бурно реагировал на посты об эффективности анализа вариабельности ЧСС. ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])
Короче - каково влияние на исход и на здоровье пациентов (частота ИМ, инсультов, обмороков и др.) более прогрессивной методики с даларгином не ясно.

Евгений

Игорь выступал и здесь под ником Пандок ( Pandoc) и произвел неизгладимле впечатление на администрацию форума. Анестезиолог он очень грамотный, хотя в методах выражения особо не стеснялся. Представляю, что бы наша уважаемая модератор услышала бы от него в теме Гастрошизис. А что касается статьи так..... Когда у больного растет ЧСС и АД во время наркоза что даем - наркотуру и " параметры гемодинамики возвращаются к исходному уровню". Что авторы нашли в этом нового и необычного я не знаю.

[kamd]

Ладно, поехали дальше:

Эпштейн С.Л., Романов Б.В., Сторожев В.Ю., Вдовин В.В.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ДЛИТЕЛЬНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
АМБУЛАТОРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.
Центр эндохирургии и литотрипсии, Москва, Российская Федерация.
Чрезвычайно широкая аудитория пациентов и тревожность, испытываемая
пациентами, при встрече с стоматологом, трансформируют проблему санации
полости рта из чисто медицинской в социальную. Страх, как правило, обусловлен
ожиданием боли.
По мнению специалистов в области стоматологической анестезиологии
24% пациентов не требуют какого-либо обезболивания, 74%-могут быть
удовлетворены местной анестезией, при этом. 85% нуждаются в
психоэмоциональной коррекции. Сообщения о проведении общей анестезии в
амбулаторной стоматологии ограничиваются описанием различных вариантов
внутривенных анестезий с самостоятельным дыханием через носовую маску, либо
без неё. Представляется, что такой вариант анестезиологического обеспечения
при длительных манипуляциях в ротовой полости чреват гиповентиляционными и
аспирационными осложнениями.
Целью работы явилась оценка эффективности и безопасности применения
тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и ингаляционной
севораном с вентиляцией лёгких через интубационную трубку при длительных
амбулаторных стоматологических вмешательствах.
Материалы и методы. Общие анестезии проведены 60 пациентам (20
взрослым и 40 детям). Взрослые пациенты располагались в возрастном диапазоне
20-50 лет, вес=70 14 кг, класс по ASA=I-II, время вмешательства 200 35 минут.
Возраст детей составил 2,5-5 лет, вес =16 3 кг, класс по ASA=I, время
вмешательства 230 25 минут.
Методика анестезии у взрослых. Премедикация: фулсед 0.05 мг/кг в/м за 30
минут до начала индукции. Индукция: пропофол 2,2 мг/кг, фентанил 2,3 мкг/кг,
эсмерон 0,6 мг/кг. Интубация трахеи назотрахеально (12) или оротрахеально (8).
0 и O (50%) в режиме нормовентиляции. Поддержание анестезии:
ИВЛ смесью N
2 2
пропофол 5,5 0,8 мг/кг/час, 50% N
0. Экстубацию выполнили через 12 3 минуты
2
после окончания вмешательства. Выписку осуществили через 140 20 минут после
экстубации
Методика анестезии у детей. Крем EMLA на точку пункции вены за 1 час
до манипуляции. Премедикация: фулсед 5 мг внутрь за 30-40 минут до начала
4 л/мин,
индукции. Индукция (быстрая): севоран 6-8% в потоке О
2
канюлирование вены, фентанил 3 мкг/кг, листенон 2 мг/кг, интубация трахеи
оротрахеально, ИВЛ в режиме нормовентиляции смесью N 0 и O (50%).
2 2
Поддержание анестезии: севоран 2,0 0,3% в потоке О и N 0 ( 50%) 2 л/мин.
2 2
Экстубацию выполнили через 10 4 минуты после окончания вмешательства.
Выписку осуществили через 80 15 минут после экстубации.
В условиях общей анестезии всем пациентам была выполнена регионарная
анестезия зон вмешательства ультракаином. С целью послеоперационного
обезболивания всем пациентам инфузировали перфалган 1 г (детям 0,25 г) перед
началом вмешательства и аналогичную дозу перед выпиской
Интубацию трахеи всем пациентам выполняли трубками специальных
конфигураций, не ограничивающих зону действия стоматологов. Использовали
наркозно-дыхательный аппарат AESTIVA/5, шприцевые дозаторы Compact fm
B.Braun.
Мониторировали параметры вентиляции, концентрации О , N O, CO ,
2 2 2
севорана на вдохе и выдохе, АД, ЧСС, Т, SpO .
2
Результаты. У взрослых пациентов не было отмечено изменений АД и
ЧСС, потребовавших фармакологической коррекции. SpO в течение всей
2
анестезии равнялась 100%, а после экстубации соответствовала преднаркозному
уровню, вследствие чего не было необходимости в ингаляции кислорода.
Адекватность ИВЛ подтверждена нормокапнией. Ввиду отсутствия
необходимости применения поддерживающих доз эсмерона, реверсию
нейромышечного блока не проводили. Наиболее оптимальные условия для
работы стоматолога создавали при назотрахеальной интубации. Оротрахеальные
трубки специальных конфигураций требовали однократного перемещения из
одного угла рта в другой. Этому манёвру предшествовало углубление анестезии.
Не было зарегистрировано ни одного случая аспирации. После экстубации через
5-7 минут пациенты были транспортированы на сидячей каталке в ОИТ, где
находились до выписки. Проводили пульсовую оксиметрию, демонстрировавшую
стабильные показатели SpO
. Критерием безопасной выписки являлись:
2
способность ориентроваться в месте и времени, пить, передвигаться без
посторонней помощи, не иметь тошноты и рвоты, сильной боли, кровотечения.
Ни у одного пациента не было отмечено постнаркозной тошноты и рвоты,
значимого болевого синдрома.
У маленьких детей традиционно трудным является этап индукции в
анестезию ввиду выраженного негативизма, страха, невозможности достаточного
вербального контакта. Пероральное применение фулседа в течение 30 минут
создавало умеренную седацию. Проблемы индукции с появлением в арсенале
отделения севорана получили оптимальное решение. Она протекала быстро, без
эпизодов возбуждения, через 2 минуты было возможно канюлировать вену без
двигательной реакции. Мы не являемся сторонниками интубации трахеи без
миорелаксантов. Не применяли назотрахеальную интубацию ввиду высокого
риска травмирования слизистой носа и носоглотки, аденоидов. Применяли трубки
специальной конфигурации (“южные”), требующие в ходе вмешательства
однократного перемещения в другой угол рта. На фоне ингаляции севорана не
было необходимости в дополнительном введении миорелаксантов,
соответственно не возникало потребности в применении антихолинестеразных средств. Показатели макрогемодинамики, оксигенации, вентиляции оставались
стабильными и не требовали специальной коррекции. Выход из анестезии был
быстрый и гладкий, без значимого возбуждения. Отметили быструю
реабилитацию детей, позволившую в кратчайшие сроки выписать пациентов. Не
было отмечено случаев аспирации, рвоты.
Заключение. При длительных стоматологических амбулаторных
вмешательствах эндотрахеальный наркоз обеспечивает максимальную степень
безопасности. Препаратами выбора в амбулаторной анестезиологической
практике являются пропофол и севофлюран. Техническое оснащение рабочего
места анестезиолога в амбулаторной стоматологии должно соответствовать
общеклиническим стандартам.

[exomen]

Нормально работают. Чувствуется кто-то съездил далеко (наверное Эпштейн) и поучился (никаких атропинов и димедролов).
Можно и без закиси, если использовать минимальный поток газа (экономия севофлюрана).
Как говорил один киногерой - "все украдено до нас...."

Евгений.

[papadoctor]

Соглашусь с Евгением! Статья должна была называться " Мы научились проводить наркозы!!! УРА!!!" Ничего нового в этой статье нет.
ПС. Мы своих стоматологов разбаловали назотрахеальными интубациями.

[kamd]

Сообщение от exomen

Нормально работают. Чувствуется кто-то съездил далеко (наверное Эпштейн) и поучился (никаких атропинов и димедролов).

Пардон, конечно, но это разве показатель правильности наркотизирования? А если димедрол рутинно применяется, то применитель ретроград и навухудоносор?
Кстати, доклад статьи вызвал "обличающие" вопросы типа "надо научить стоматологов Ваших мандибулярную анестезию делать, тогда никакое ан. пособие не потребуется". Вот бы за некомпетентные вопросы степеней лишать!
Димедрол, на мой взгляд, незаменимый потенциатор. Вы, Евнений, можете это проверить на себе, если не верите: примите реланиум без оного, а другой раз с ним. Причин отказываться от него не вижу, несмотря на публикации.
Что же до атропина, то сам я его рутинно не использую теперь, но когда золотым стандартом был НЛН с закисью и тубокурарином, один из врачей отделения, где я был интерном, зевнул остановку сердца на интубацию.
Атропин, как оказалось, он не вводил. Неизвестно, что было бы, если бы ввёл, но он не ввёл.

[kamd]

Сообщение от papadoctor

Соглашусь с Евгением! Статья должна была называться " Мы научились проводить наркозы!!! УРА!!!" Ничего нового в этой статье нет.
ПС. Мы своих стоматологов разбаловали назотрахеальными интубациями.

Так ли уж необходимо всех подряд интубировать в стоматологии? Можете не ссылаться на нормы и стандарты, но Ваше то мнение каково, академик (это за профессора )? Сама по себе интубация достаточно агрессивная процедура, а большинству стом. вмешательств (не челюстно-лицевых, а именно стоматологических, амбулаторных) не требуется полное выключение сознания пацента, более того, стоматологи настаивают на контакте с пациентом во время работы. Достаточно создать необходимый уровень атараксии и седации, отсос в полость рта, + м/а и вперёд. При необходимости пациент прокашляется и сплюнет.
Мне рассказывали, что в советские времена в институте красоты пациентов даже на комплекс лица не интубировали, а ставили отсос через нос до гортани. Это, мне кажется, перебор, но я 16 лет проводил ТВВА кетамином без м/а не интубируя пациентов. Не было ни одного осложнения, хотя лярингоскоп, трубка с проводником и отсосанным воздухом из манжеты была всегда под рукой, как и портативный аппарат ИВЛ с кислородом. Конечно, в этом случае ассистировал стоматологу я сам, анестезистка держала роторасширитель и челюсть, а я отсос и тупфер, которых наделал великое количество и менял каждые 5 минут.
Тогда имплантации не было и воду почём зря в рот не лили, максимум - кровь из лунок. Бывало, что пациенты кашляли. Раза три была рвота, когда, несомтря на предупреждение, пациенты наедались перед операцией, но, тем не менее, проблем это не вызывало. Более того, у меня есть обоснованные подозрения, что кашляли пациенты от того, что пересыхали верхние дыхательные пути, так как в среднем сидеть с открытым ртом приходилось 3-4 часа, "рекорд" - 7,5! Стоило такому закашлявшемуся пациенту протереть глотку влажным тупфером и проблемы исчезали.
Ну, а теперь бейте...