Лечение ОНМК на дому.

[e0212c]

Очень часто отказ от госпитализации к сожалению, особенно при повторах, какова тактика ведения, если есть статьи скиньте ссылку пожалуйста

[Dr.]

Отправлено по профилю.

[Vlad34]

Что то сомнительно, что найдутся специальные "статьи по лечению инсульта на дому" . Вот посмотрите, может что либо подойдет. По крайней мере раздел "Вторичная профилактика". Речь об ишемических инсультах. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[STc]

"Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 6 июля 2009 г. № 389н


Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми
нарушениями мозгового кровообращения
1.Настоящий Порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Российской Федерации.
2.Для целей настоящего Порядка, к острым нарушениям мозгового кровообращения (далее - ОНМК) относятся состояния, соответствующие шифрам I 60 – I 64, G 45 – G 46 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр) (далее -МКБ -10).
3.Оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе, который продолжается в лечебно-профилактических учреждениях (далее – ЛПУ) в стационарных условиях, далее - в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в том числе восстановительного лечения, центрах восстановительной медицины и реабилитации, медицинской и социальной реабилитации, санаторно-курортных учреждениях.
4.Оказание медицинской помощи больным с ОНМК на догоспитальном этапе осуществляется бригадами скорой медицинской помощи (врачебной или фельдшерской) (далее – СМП) и включает коррекцию жизненно важных функций, проведение, при необходимости, реанимационных мероприятий и обеспечение транспортировки больного в экстренном порядке в ЛПУ, имеющее в структуре неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее – Отделение).
Медицинскому персоналу бригад СМП рекомендуется проходить повышение квалификации по вопросам диагностики и оказания неотложной помощи больным с ОНМК.
5.Больные с признаками ОНМК при поступлении в Отделение в экстренном порядке осматриваются дежурным врачом, который:
оценивает жизненно важные функции (при наличии медицинских показаний осуществляет их коррекцию), общее состояние больного и неврологический статус в специально выделенном помещении;
организует выполнение электрокардиографии (далее – ЭКГ), забор крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (далее - МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ).
6.Определение содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, МНО, АЧТВ производится в течение 20 минут от момента забора крови, после чего результат передается дежурному врачу Отделения.
7.После осмотра больные с признаками ОНМК направляются в отделение лучевой диагностики (кабинет компьютерной томографии), где осуществляется проведение компьютерной томографии (далее - КТ) или высокопольной магнитно-резонансной томографии (далее - МРТ) головного мозга для уточнения диагноза.
Заключение специалиста, проводившего одно из указанных в абзаце первом настоящего пункта исследование, передается дежурному врачу Отделения.
8.Время от момента поступления больного с признаками ОНМК в Отделение до получения врачом Отделения результатов КТ или МРТ головного мозга и исследования крови составляет не более 40 минут.
9.При подтверждении диагноза ОНМК больные госпитализируются в блок интенсивной терапии и реанимации Отделения (далее – БИТР).
10.Больным, у которых по данным КТ установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга, после чего принимается решение о тактике лечения.
11.Длительность пребывания больного с ОНМК в БИТРе определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и вторичной профилактики."
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вот так! КТ за 40 минут, и никаких "на дому"

[Vlad34]

Надеюсь, что автор темы также знаком с данным нормативным актом, и интерес вызван ситуацией, когда несмотря ни на какие уговоры, увещевания и прочая, больной все таки остался дома, и перед участковым врачом возникает сакраментальный вопрос - что делать?

[STc]

Сообщение от Vlad34

Надеюсь, что автор темы также знаком с данным нормативным актом, и интерес вызван ситуацией, когда несмотря ни на какие уговоры, увещевания и прочая, больной все таки остался дома, и перед участковым врачом возникает сакраментальный вопрос - что делать?

Что подвигло автора темы задать такой вопрос мне как раз понятно - российская действительность. А что двигало авторами приказа? Есть ли в России учреждение, способное его выполнить? По-моему нет.

Мне все равно сложно понять, что это за "российская действительность", которая заставляет кого-то (кого, участкового терапевта ?). Заниматься "лечением ОНМК на дому". Не совсем понятно, о чем конкретно идет речь - о реабилитации после выписки ? О паллиативной терапии пациента на дому с инкурабельным статусом ? Или о чем-то еще ?

Пациент с ОНМК, как правило, требует экстренной нейровизуализации. Прежде всего, это необходимо для определения, не нуждается ли он в экстренном нейрохирургическом вмешательстве. ОНМК, насколько я себе представляю, - собирательный "диагноз" скорой помощи для достаточно большого спектра патологии, который говорит говорит только о том, что "состояние острое и как-то связано с мозговым кровообращением". Без представления о том, что же все таки в действительности произошло с больным, как в стационаре, так и "на дому", не понятно о какой "тактике" вообще может идти речь.

Все, так назыаемое, "лечение" в случае неконкретизированных "нарушений мозгового кровообращения" сводится к простым мероприятиям общего ухода, профилактике осложнений, поддержании адекватной волемии и оксигенации, защите дыхательных путей итп итд. Однако кто и каким образом будет заниматься "лечением" пациента вне стационара в остром периоде ОНМК не совсем понятно.

[Dr.]

Сообщение от zubarew

Мне все равно сложно понять, что это за "российская действительность", которая заставляет кого-то (кого, участкового терапевта ?). Заниматься "лечением ОНМК на дому"

Видимо, есть такая действительность. В некоторых городах старых и лежачих больных, которые уже перенесли несколько ОНМК, с очередным ОНМК в больницу не берут (потому, что нейровизуализация ничего нового не навизуализирует и лечение никакого эффекта не добавит). А иногда и просто в больницу не берут, по возрасту. И скорая не берет, по возрасту опять же.

Иначе говоря, вопрос в теме (IMHO) не про то, почему в России нет демократии и почему это 100% ОНМК не получают КТ головы в первые полчаса, а про то, что делать, если больной ПО КАКИМ-ТО ПРИЧИНАМ остался дома.

[Anton Verbine]

Что двигало авторами приказа, как раз понятно. Был такой анекдот про НИИ советской епохи, которому дали задание сделать из навоза масло наподобие сливочного, питательное, ну и чтоб на кусок намазывалось. И НИИ через год рапортовал- мол, задание выполнено на 50 %- масло намазывается на кусок.

Магическая цифра 40 мин. (имхо) следует из ей-Си-Йел-Ес. Где КТ- промежуточный етап в цепи событий алгоритма быстрого реагирования при инсульте. Именно КТ, потому что время- дорого, если инсульт геморрагический, то тромболизиз не показан. Естественно, если тромболизиса вообше нет как нет, то и до етого невыполнимые 40 минут вообше теряют всякий смысл. Естественно также, что КТ-то как раз относительно простая часть алгоритма, который начинается с работаюшей как часы скорой, с регуларно дрессируемым персоналом, который, например, знает, что если человек проснулся с гемипарезом, то время начала классифицируется как неизвестное, и алгоритм вообше не применяется и много прочих важных для системы и пациента вешей. Ну и персонал приёмника, который знает, до каких цифр (и как) быстро снижать давление тому, кому тромболизис может быть показан, и который способен обьяснить семье выгоды и риски того самого тромболизиса, из-за которого весь сыр-бор...
Очевидно, кто-то просто решил приобшится к достижениям мировой медицины. Достал ACLS, много думал. При приспособлении к отечественным реалиям кое- что пришлось подрезать, одно за другим. В итоге остались вполне талмудические 40 минут. Теперь, если герой ушел с повышением, или , скажем, был наёмным работником, взятым под осваивание бюджета по инсультам- редкая птица может обьяснить магию цифры .такие дела

[Vlad34]

Сообщение от zubarew

Мне все равно сложно понять, что это за "российская действительность", которая заставляет кого-то (кого, участкового терапевта ?). Заниматься "лечением ОНМК на дому". Не совсем понятно, о чем конкретно идет речь - о реабилитации после выписки ? О паллиативной терапии пациента на дому с инкурабельным статусом ? Или о чем-то еще ?

Понимаю, что тема потенциально флудогенная, и рискующая стать следующей, из разряда "Как нам обустроить Расею". Но тем не менее. То, о чем вышеозначенный приказ, и то, о чем написано в современныхъ руководствах - это цель. Так должно быть. Но это будет не сегодня, и наверное не завтра. Реальность такова, что больные с ОНМК дома были, есть и будут. Вариантов много. Это и больные с инкурабельным статусом, которым таки да, проводить паллиативную терапию (но кто то же должен будет этим заниматься). Но это и вполне сохранные больные, которые по множеству причин не попали и не попадут в "современные нейрососудистые центры", где им и КТ, и сразу тромболизис, или же нейрохирурги немедленно взялись, а потом и эндартерэктомию каротидную организовали, и открытое овальное окно закрыли и т.д. и т.п. И вот у такой бабушки (дедушки), престарелой или даже не очень, обнаруживается ослабевшая рука, которая начала работать после предыдущего НМК. При этом когда она ослабела, точно неизвестно. Бабушке очень трудно передвигаться самостоятельно, к примеру из-за полиартрита. Но есть родственники, которые обеспечивают необходимый уход дома (ну да, если могут дома, почему не смогут в больнице, но дома легче). Она не нуждается в поддержании адекватной волемии и оксигенации, защите дыхательных путей. В городе есть КТ. Можно и УЗДГ сделать. А вот нейрохирурги в областном центре. И про ту же эндартерэктомию нужно "договариваться". Ладно, это еще не сегодня, но вот вопрос: Что будет делаться с такой бабушкой в стационаре. Реальный ответ - ничего. Она отлежит положенные койко-дни. Получит положенное количество маннитола с фуросемидом, и пирацетама/актовегина/кортексина. Будет кушать тот же энап, возможно с аспирином. В особо продвинутых центрах ей будет выдаден клопидогрель. И все. И вот такая бабушка, обдумав говорит - "да никуда я, сынки, не поеду". В этой ситуации я с ней согласен. Все тоже самое можно получить и дома. В идеале без приснопамятных фуросемидов и прочая. Можно дебатировать на тему - называть ли то, что можно сделать дома, лечением инсульта. Формально нет, также как и в стационаре по вышеописанному сценарию. Какие то другие варианты могут быть предложены?

[e0212c]

Сообщение от Vlad34

Надеюсь, что автор темы также знаком с данным нормативным актом, и интерес вызван ситуацией, когда несмотря ни на какие уговоры, увещевания и прочая, больной все таки остался дома, и перед участковым врачом возникает сакраментальный вопрос - что делать?

вот именно!!! что делать? часто родственники пишут отказ.
Например, пришла 6 онмк, гемипарез, во рту каша, АД норма родственники говорят,никуда не поедем, назначайте на дому капельницы и тд, и что может предоставить таким пациентам уч.терапевт?

[Vlad34]

Вы гайд читали?

[DRHARMS]

Уч. терапевт должен говорить, что может быть инсульт "в ходу", и если сейчас бабушка еще может передвигаться самостоятельно, то завтра можно иметь лежачего больного, за которым уход на годы, а при своевременно начатом лечении вероятность более благоприятного исхода выше. В общем - настаивать на госпитализации. А если совсем старенький сопор или кома - дать спокойно человеку уйти в мир иной в домашних условиях ( а не гонять несчастного на все рентгены, узи и т д перед кончиной). Хотя как раз таких родственники хотят госпитализировать, дабы легче было организовать ритуальные услуги.

Сообщение от e0212c

вот именно!!! что делать? часто родственники пишут отказ.
Например, пришла 6 онмк, гемипарез, во рту каша, АД норма родственники говорят,никуда не поедем, назначайте на дому капельницы и тд, и что может предоставить таким пациентам уч.терапевт?

Если родственники отказываются от лечения в стационаре, значит они отказываются от всех тех лечебных мер, которые осуществимы только в стационаре.

"Ставить капельницы на дому" заботой участкового терапевта не является. Более того, по моему скромному мнению, он не имеет права этого делать. Теоретически, он может такому больному порекомендовать меры для вторичной профилактики инсульта, порекомендовать родственникам общие меры ухода, меры по профилактике пролежней и прочих осложнений, порекомендовать избегать обезвоживания, чрезмерного снижения давления и т.п.

[bednih]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Видимо, такая проблема существует не только в России. У нас в городе часты отказы от госпитализации, как правило, если пациент старше 80, либо немобильный. СМП передает в поликлинику, взяв все подписанные отказы. Участковый терапевт записывает консультацию неврологу, на дому берутся анализы мочи, крови, объясняются правила ухода. Невролог осматривает один раз в неделю, при необходимости чаще. Также на дом выезжают и др. узкие специалисты. Участковая м/с выполняет инъекции. В общем, не большая разница по сравнению со стационарным лечением, разве только " капельницы" не получают.