Острая гипергликемия и зрение

[Ophthalmist]

Пациент ~1983 года рождения, программист. Обратился к офтальмологу с жалобами на внезапно ухудшившееся зрение вдаль (это стало беспокоить две недели назад, одновременно с возникновением двоения вдаль при бинокулярном взоре). Общее состояние обычное (разве что появилась сухость во рту). Травм не было. Ничем хроническим не страдал. У невролога не наблюдался.

Острота зрения:
Правый глаз: 0,3, со слабой отрицательной сферой и цилиндром - 1,0
Левый глаз: 0,2, со слабой отрицательной сферой - не более 0,8-0,9 (двоение! цилиндры не помогают).

Жалобы подтолкнули к исследованию крови на глюкозу. Выявлена гипергликемия 24,6 ммоль/л.

Пациент госпитализирован. Все мои мысли о возможной патологии аккомодации или неврологии как-то раскромсались.

На всякий произвёл обзор литературы. Чтоб добру не пропадать - отпишусь здесь.

Острая гиперкликемия и зрение.

Эпизоды острой гипергликемии могут приводить к формированию транзиторных заднекортикальных катаракт. Транзиторных - потому что через 2-4 недели после эпизода они имеют склонность значительно редуцироваться. (1,4)

Если эпизод острой гипергликемии встречен у молодого пациента - необходима циклоплегия. Как у молодых субъектов, так и у людей среднего и пожилого возраста при острой гипергликемии может выявиться лёгкая гиперметропизация. Её даже называют "сладкой гиперметропией". (4,5)

Возможный гиперметропический сдвиг при острой гипергликемии может быть оъяснён изменениями в хрусталике (осмотическая гидратация за счёт повышенного содержания глюкозы во влаге камер). (2)

Эпизод острой гипергликемии (в том числе у здоровых субъектов и у больных диабетом) не влияет на толщину сетчатки в зоне фовеа (по данным оптической томографии), а следовательно не отёк сетчатки является причиной гиперметропического сдвига. В конкретных наблюдениях выявлена гиперметропия степенью от 0,4Д до 2,7Д. Гиперметропию выявляли как у здоровых субъектов при глюкозотолерантном тесте, так и у больных сахарным диабетом. Гиперметропия выявлялась примерно у трети пациентов, перенёсших острую гипергликемию. (3,5)

В литературе хватает также и данных за возможный миопический сдвиг при гипергликемии. Есть предположение, что миопический сдвиг - первая реакция глаз, а гиперметропический сдвиг - реакция уже на снижение уровня глюкозы после острой гипергликемии (7) В одной статье описаны сведения, прямо противоположные остальным статьям (выявлена слабая миопизация, утолщение хрусталика и измельчение передней камеры после нагрузки глюкозой). (6)

Примечательно, что другие исследователи не нашли достоверного влияния острой гипергликемии на минимальную толщину роговицы, оптическую силу роговицы, глубину передней камеры, толщину хрусталика и длину глаза (Orbscan II и A-сканирование). (5)

Не исключено, что затуманивание зрения при эпизодах острой гипергликемии связано не только с хрусталиком, но и с самой влагой камер, а также со стекловидным телом. А именно - с изменением их преломляющей способности (индекса преломления). Незначительное его усиление (вместо 1,336 - получаем 1,337) приведёт к небольшому гиперметропическому сдвигу. (2)

1 The formation and reversal of acute cataracts in diabetes mellitus. (1993) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
2 The effect of acute hyperglycemia on retinal thickness and ocular refraction in healthy subjects. (REPLY) (2008) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
3 The effect of acute hyperglycemia on retinal thickness and ocular refraction in healthy subjects. (2008) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
4 Transient cataract and hypermetropization in diabetes mellitus: case report. (2007) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
5 Sweet hyperopia: refractive changes in acute hyperglycemia. (2006) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
6 Сhanges in refraction caused by induction of acute hyperglycemia in healthy volunteers. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
7 Can Myopia Delay Diabetic Retinopathy? (2012) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
__________
Очевидно, что двоение как-то не вписывается в общую картину клиники острой гипергликемии.

Галина Афанасьевна подсказала, что наличие сахарного диабета не исключает наличия эндокринной офтальмопатии. Поэтому в идеале - исследовать кровь на тиреоидные гормоны. Думаю, с ним в эндокринологии разберутся. Но одновременный дебют СД и ЭО... Это возможно?

[Dr.Vad]

Не скажу за одновременный, но при аутоиммунном полигландулярном синдроме вот такая статистика сочетания болезней:

... Up to one third of patients develop an autoimmune polyglandular syndrome. 15 to 30% of T1DM subjects have autoimmune thyroid disease (Hashimoto's or Graves' disease), 5 to 10% are diagnosed with autoimmune gastritis and/or pernicious anaemia (AIG /PA), 4 to 9% present with coeliac disease (CD), 0.5% have Addison's disease (AD), and 2 to 10% show vitiligo.

Neth J Med. 2009 Dec;67(11):376-87.
Type 1 diabetes and autoimmune polyglandular syndrome: a clinical review.

подробнее [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

таки да, бывают и одновременные дебюты у молодых:

Pitfalls in Diagnosing the Simultaneous Presentation of Type 1 Diabetes and Thyrotoxicosis in a Pediatric Patient
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Simultaneous presentation of type 1 diabetes and Graves' disease.
Ahmad FA, Mukhopadhyay B.
Scott Med J. 2011 Feb;56(1):59.

[Darina38]

Уважаемый Ophthalmist, спасибо Вам большое за инфу. Дело в том, что полтора года назад у меня на приеме был пациент с жалобами на внезапно появившееся двоение в глазах, связывал с ячменем на глазу. По профессии он оператор, так что ошибиться во внезапности появления симптомов он не мог. Исследование выявило 100% остроту зрения на одном глазу и 0,3 с/к sph.convex +5,0 D на другом (где был ячмень уже в стадии рассасывания).
Я отправила его на ОСТ в полной уверенности наличия отека в макуле. Но отека не оказалось. Ну тогда по причине незнания той информации, которой Вы поделились, предположила, что Hm и амблиопия были с детства, просто сейчас это вдруг выяснилось. Тем более, что пациент до 60 лет не помнит ни одного осмотра офтальмолога, а в камеру он смотрит всегда правым 100% глазом. Пациент пропал, но сомнения в правильности диагноза остались. А надо было копать в сторону эндокринологии.
Век живи- век учись.

[Ophthalmist]

5Д - довольно много... В статьях находил максимум 2.7Д. Всё-таки у вашего пациента амблиопия не исключена.

[eyedoctor]

Это Вы озадачились гипергликемией из-за этой ветки форума?
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=264714

[eyedoctor]

По поводу бинокулярной диплопии - это вполне может дезадаптация к физиологической гетерофории, как раннее проявление гипергликемической энцефалопатии - пусть эндокринологи меня поправят, если что.. А монокулярная диплопия укладывается в проявление начальной диабетической катаракты.

[Ophthalmist]

Не совсем. Чисто из-за встреченного пациента. Но литература последних лет описывает не миопические, а гиперметропические сдвиги. Про миопические сдвиги видел только данные очень-очень старые (1920-е и чуть позже).

[Rameyka]

обычно снижение гипергликемии проявляется миопизацией на период(дни-месяц). На фоне высокой гликемии самой по себе, как правило, не встречаю таких жалоб. Хотя, что там пишут про ПЗРХ
? Можно по налогии поискать нарушение рефракции при обезвоживании(в пустыне) - должна быть гиперметропия. Для мс отека, как раз гиперметропия с аст-мом.

[ocust]

Ну правильно и по механизму действия гипергликемия приводит к гиперосмолярности внутриглазной жидкости.Это вытягивает воду из хрусталика что приводит к его уплощению и гиперметропизации.

[AmuRRR]

Как тут у вас всё гладенько и взаимосгласненько, хрусталикоосмотичненько. А вот если почитать приведённые ссылки?

6 Сhanges in refraction caused by induction of acute hyperglycemia in healthy volunteers. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Семеро молодых здоровых - ВЫВОДЫ:Эти результаты показывают, что миопические изменения, которые сопровождали гипергликемии были вызваны утолщение хрусталика, обусловленные снижением напряженности цинновых связок и были вторичными по отношению к глазной гипотензии

5 Sweet hyperopia: refractive changes in acute hyperglycemia. (2006) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

24 больных диабетом от 17ммоль/л - ВЫВОДЫ:Транзиторная гипергликемией индуцирует дальнозоркость. Изменения коэффициента преломления в хрусталике может способствовать гиперметропическим изменениям, но не наблюдается никаких изменений в биометрических параметров хрусталика и роговицы.

[Ophthalmist]

А вот если почитать приведённые ссылки?

Тыкыть..

В одной статье описаны сведения, прямо противоположные остальным статьям (выявлена слабая миопизация, утолщение хрусталика и измельчение передней камеры после нагрузки глюкозой). (6)

Примечательно, что другие исследователи не нашли достоверного влияния острой гипергликемии на минимальную толщину роговицы, оптическую силу роговицы, глубину передней камеры, толщину хрусталика и длину глаза (Orbscan II и A-сканирование). (5)

Если вы делаете акцент на здоровых, то в общем напрасно, т.к. другие ссылки показали у здоровых гиперметропизацию.

[AmuRRR]

Что, собственно, хотел сказать я, возможно, поддавшись подсознательно детскому негативизму - не увидел в ссылках упоминания осмотических механизмов миопизации, и именно миопизации, упомянутых Галиной Афанасьевной, прописаных в некоем учебнике. Обидно, видимо, стало за хрусталик, что считают его таким подверженным изменениям в ответ на изменение уровня глюкозы крови, что не может он де в этой ситуации проявить твёрдость и противостоять проискам состава крови.

[opto_dive]

Никто не будет спорить, что при диабете происходит макулярный отек, порой даже без клинически значимой диабетической ретинопатии.

CONCLUSION: In the present study, mean [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] in diabetic patients (with and without DR) than in healthy subjects.

И [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (там где больше влияние уменьшения перфузии) спустя длительный срок (16лет). [может в этом причина astig.?]
но различается по степени изменения среди разных слоев (СНВ меньше, а макула толще, плюс гендерные отличия) -

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]: In patients with NDR, macula was significantly thinner than that of control eyes. In patients with PPDR, the mean RNFL thickness was significantly thinner but the macula was thicker than that of control eyes. In women with NDR, the macula was significantly thinner than that of men with NDR and that of normal women. In men with PPDR, the RNFL thickness was significantly thinner than that of the control eyes.

и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (слой нервных волокон, ганглионарный). [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] выявлено уменьшение всех слоев, включая толщину фовеальной области (опять слой фоторецепторов претерпевает больше изменений с увеличением срока болезни).

К тому же со временем уменьшается [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

И тут, наверно, на изменение рефракции влияют два противоположных фактора - "отек сетчатки в макуле" vs. "нейродегенрацию, трофичесикие изменения в нейроэпителии и хориокапилярах".

[Ophthalmist]

Там сверху по ссылочке было показано, что изменение рефракции (Hm+) происходит даже без отёка макулы...