ПВХРД и регматогенная отслойка сетчатки

[halikovrich]

Уважаемые доктора!Неоднократно на форуме обсуждался вопрос о тактике лазерного лечения пациентов с периферическими витреохориоретинальными дистрофиями.Однако для меня остается до конца не понятным механизм возможного возникновения регматогенной отслойки сетчатки!Возьмем,например,пациента с миопией высокой степени,осложненной "опасной" ПВХРД (скажем, роженицу во время потуг или у тяжелоатлета во время поднятия тяжестей)Я рассуждаю так:для того чтобы возник разрыв сетчатки в месте патологическоко витреохориоретинального прикрепления необходима динамическая тракция.А это возможно только после ЗОСТ или,как минимум,при синхизисе стекловидного тела,которые редко наблюдаются у пациентов данной возрастной группы!В нашем случае предпосылок для возникновения динамической тракции во время физического напряжения я не вижу.С активными видами спорта,будь то волейбол или бокс,тут все проще:при резких движениях головы тракция усиливается,что может привести к разрыву сетчатки,а при разжиженном стекловидном теле при ЗОСТ и к регматогенной ее отслойке!Теоретически даже обычные резкие движения глазными яблоками могут быть роковыми :-)Смешно?Я полностью согласен с доктором Айнакозом,который даже при наличии неоткоакулированных "решеток","улиток" и пр. разрешает рожать самой.Уважаемые доктора,объясните,пожалуйста,юному коллеге в чем тут суть!Заранее спасибо!

[ainakoz]

Сообщение от halikovrich

Я рассуждаю так:для того чтобы возник разрыв сетчатки в месте патологическоко витреохориоретинального прикрепления необходима динамическая тракция.А это возможно только после ЗОСТ или,как минимум,при синхизисе стекловидного тела,которые редко наблюдаются у пациентов данной возрастной группы!В нашем случае предпосылок для возникновения динамической тракции во время физического напряжения я не вижу...

Вы правильно рассуждаете. И подтверждением тому что вы говорите является тот факт, что регматогенных отслоек данной возрастной группы в сотни раз меньше чем обнаруженных дистрофий! Отслойка - болезнь климактерического возраста. Мало того, скажу Вам по секрету, что не видел ни одного боксёра за всю свою жизнь с отслойкой на фоне решётчатой дистрофии. У боксёров отслойка случается из-за ОТРЫВА ОТ ORA SERRATA (такая пло-о-оская и обширная, как правило с сохранением высокого vis) и дистрофии тут ни при чём!

[Rameyka]

при отрыве - а-ля сектор - че делать - верхнем? Наблюдаю мальчика 12 лет, контузионный верхний отрыв без отслойки, откоагулировала - но всякий раз.... и не знаю, паренек нормальный, вертлявый, подвижный, коньки любит, скачет - как и должно.... сказала им с мамой - "не футболист". Жаль то как.

[halikovrich]

Отслойка при диализе если бывает,то очень плоская, редко доходящая до заднего полюса (тем более до фовеа!) и,наверняка,с демаркационными линиями,с которой часто можно ничего не делать!А вообще,как такое возможно?Конечно,там сетчатка тонковата и состоит всего из двух слоев,но там же базис стекловидного тела и прикреплено все насмерть!Теоретически должно рваться по задней границе основания СТ,а не по зубчатой линии,где стекловидное тело вообще никогда не отслаивается,а только отрывается при сильных ударах.

[halikovrich]

Сообщение от Rameyka

Наблюдаю мальчика 12 лет, контузионный верхний отрыв без отслойки, откоагулировала - но всякий раз.... и не знаю, паренек нормальный, вертлявый, подвижный, коньки любит, скачет - как и должно.... сказала им с мамой - "не футболист". Жаль то как.

Если нет отслойки и выполнена отграничительная лазерная коагуляция,что может ему мешать играть в футбол в будущем?

[ainakoz]

Сообщение от halikovrich

Отслойка при диализе если бывает,то очень плоская, редко доходящая до заднего полюса (тем более до фовеа!)

Смотря какой диализ. Сетчатка ещё завернуться может как в сторону стекловидного тела, так и в сторону сосудистой оболочки. Отслойка как правило плоская, но довольно распространённая. Пломбируются диализы исключительно плохо. Только циркляжем и то не всегда. И на циркляже этот диализ выглядить как очень большая дырень.

[halikovrich]

Сообщение от ainakoz

Пломбируются диализы исключительно плохо. Только циркляжем и то не всегда

На мой взгляд при небольших диализах достаточно будет и сегментарной пломбы.Чем ближе к зубчатой линии,тем меньше вероятность образования во время хирургии ретинальных складок ("рыбий рот"), и поэтому длиннее можно наложить пломбу.Циркляж для глаза - "удушающая" операция.Ингрид Крейссиг много описывает постоперационных осложнений циркляжа,который приводит к ишемии заднего отрезка.Пломбирование лишено этих недостатков,к тому же при циркляже из-за уменьшения окружности глаза больше вероятность образования ретинальных складок на валу вдавления,где жидкость может "подтекать" в субретинальное пространство

[ainakoz]

Циркляжем надёжнее. У нас пломбами секторальными не выходит. А вообще - в зависимости от состояния стекловидного тела. Некоторые вообще не пломбируются. Витрэктомия... и то без гарантий.

[Rameyka]

отвернута внутрь, но держится - тьфу-тьфу-тьфу... где-то с 12-14.
Вот всегда и думаешь(если немая "рыбья пасть" крупная)удержит ли, либо постоянно быть на стреме - а может, нужно и лучше такие диализы пломбировать заранее( еще стремнее)... и в футбол?

[ainakoz]

Пломбирование никаких гарантий тоже не даёт. Пломбированные диализы и отслойки тоже прекрасно умеют отваливаться.

[halikovrich]

Сообщение от Rameyka

Вот всегда и думаешь(если немая "рыбья пасть" крупная)удержит ли, либо постоянно быть на стреме - а может, нужно и лучше такие диализы пломбировать заранее( еще стремнее)... и в футбол?

Отрыв от зубчатой линии - это не клапанный разрыв,и поэтому тракционные воздействия со стороны стекловидного тела гораздо слабее,чем при наличии клапана.Я считаю отграничительной лазерной фотокоакуляции будет достаточно!А заранее пломбировать не надо...

[Rameyka]

Сообщение от halikovrich

Отрыв от зубчатой линии - это не клапанный разрыв,и поэтому тракционные воздействия со стороны стекловидного тела гораздо слабее,чем при наличии клапана.Я считаю отграничительной лазерной фотокоакуляции будет достаточно!А заранее пломбировать не надо...

спасибо, я как бы в теме....
написала несколько "скучив", в уверенности, что все поймут. Поэтому поясню мой вопрос. Я всегда опасаюсь развития отслойки в случаях: диализов и больших клапанных разрывов "с" или "без" локальной плоской отслойкой сетчатки. Поэтому считаю необходимым наблюдение за такими пациентами и лазерным хирургом и "отслоечником", с готовностью на "скорую помощь".

[halikovrich]

Совершенно верно!Даже при наличии разрыва,сетчатка останется на месте до тех пор,пока тракция не превзойдет силы,обеспечивающие ее прилегание (разницу осмотического давления между СТ и хориоидеей,активный транспорт СРЖ РПЭ,"клейкие" мукополисахариды между РПЭ и нейроэпителием,отростки РПЭ между фоторецепторами и пр.)Лазеркоакуляция сделана,деструкция СТ у 12-и летнего мальчика маловероятна а тракция минимальна.Не вижу никаких опасений.

[Rameyka]

все так, однако.... у мальчика помимо диализа после трвмы гемофтальм, остатки которого, побелев, бултыхаются в нижних отделах и, может бывший до всех событий, но обнаруженный мной, круглый разрыв с крышечкой на 5 ч., на другом глазу - б/о.
в хоккей....

[ainakoz]

Если должно отвалиться - всё равно отвалится! Так что пояснить первые симптомы отслойки и наказать чтобы сразу шёл к врачам, если они появятся. А играть в хоккей или нет - его дело. Всё равно если захочеть играть - не удержите.