Помогите определиться с тактикой (ИИ/ЭКО/Лапароскопия)

[evgeniyaaaa]

Здравствуйте, Уважаемые Специалисты! Очень прошу помочь!

Хочу понять, что делать дальше.

Вторичное бесплодие 1г.4 мес. (несколько месяцев пропущено из-за командировок, так что считаем условно 1 год)

34 года. Беременность одна, роды одни (2008 год, кесарево сечение - крупный ребенок, миопия средней степени). После КС осложнений не было.
Первая Б с первого овуляторного цикла после приемы ОК (Ярина - 3 года), цикл восстановился не сразу - спустя 5 месяцев задержки оказалась Б 9 недель.

Месячные с 13 лет, циклы регулярные 28-29 дней, рост/вес 164/64, болезненность терпимая, продолжительность и интенсивность нормальная (2-3 дня сильно, 4-6 день мажет).
В анамнезе по гинекологии - эрозия ШМ, прижгли Сургидроном в 2006 году.

Овуляция подтверждена по УЗИ в декабре 2014 и сентябрь-октябрь 2015, в остальное время тестами и по ощущениям - есть всегда. Один сбой в апреле-мае из-за смены климата - задержка 2 недели, ХГЧ - 0.

Мазки всегда чистые.

Мужчина, 34 года, ребенок общий.
СГ1 (август 2015) в Гемотесте
время воздержания - 3 дня
объем - 1,5 мл
PH - 7.2
вязкость 0,3
кол-во в 1 мл - 150 млн
всего - 225 млн
подвижность А - 22% (>25%)
В - 33% (<25%)
подвижность А + B - 55% (>50%)
С - 7% (<20%)
D - 38% (<50%)
Агглютинация +
Агрегация - отсутствует
лейкоциты -0,2*10*6 (<1*10*6)
Нормальная морфология - 55% (>50%)

Заключение: нормоспермия

СГ2 (Фертимед)

Кол-во дней воздержания: 3

Объем - 2 мл
Цвет - серо-молочный
Вязкость - < 2 см
Время разжижения - < 60 мин
Концентрация сперматозоидов - 65 млн/мл
Общее количество сперматозоидов в эякуляте - 130 млн

Подвижность:
Сперматозоиды с поступательным движением (категория А+В) - 43%
подвижных сперматозоидов (категория А+В+С) - 64%
неподвижные сперматозоиды (категория D) - 36%
Морфологически нормальных форм (MN) по Крюгеру - 6%
Круглые клетки - < 1млн/мл
Лейкоциты - < 1млн/мл
Эритроциты - отсутствуют
Эпителий - ед. в препарате
Спермоагглютинация - отсутствует
Слизь - отсутствует
Всего фертильных сперматозоидов в эякуляте: СхVx(A+B)xMN - 3,354 млн.
МAR-тест (IgG) - 17%

Результаты МРТ (сентябрь 2015) 11 д.ц.
МР-Признаки эндометриомы ПЯ (образование 17х19 мм)

УЗИ 21 д.ц. (сентябрь 2015)
МАТКА 53х44х48 мм - расположена по средней линии, отклонена кзади. Контуры четкие, ровные, в области перешейка рубец по передней стенке с нишей и толщиной миометрия в этой зоне 6,5 мм.

Эхоструктура миометрия - однородная
Полость матки не расширена
Эхоструктура эндометрия - гиперэхогенный, соответствует 2 фазе м цикла
Эхогенность обычная. Толщина 15 мм.

Маточные трубы - без эхографических отклонений.

ПЯ - расположен типично, 46х22х25 мм, контуры ровные, с антральными фолликулами до 6 мм и определяется образование в центре округлой формы с четкими контурами 14х14 мм, гипоэхогенной однородной структуры (эндометриоидная киста?) и определяется желтое тело 19 мм.

ЛЯ - расположен типично, 42х21х25 мм, контуры ровные, с антральными фолликулами до 7,4 мм и определяется округлое образование 21х21 мм, с анэхогенным содержимым и линейными эхоструктурами в просвете (персистирующий фолликул? желтое тело с кровоизлиянием?).

Образование из ЛЯ ушло в следующем цикле.

Шейка матки 36х25 мм, однородная, с кистой эндоцервикса, диаметром до 4 мм.
Свободной жидкости в малом тазу около 5 мл, анэхогенная.

Заключение: УЗ-картина соответствует 2 фазе МЦ, рубцу на матке, образованию ПЯ (эндометриоидная киста?), образованию ЛЯ (персистирующий фолликул? желтое тело с кровоизлиянием?).

УЗИ 11 д.ц. (в ЖК)
Тело матки расположено по средней линии, контуры четкие, неровные, размеры 58х46х50 мм, структура миометрия неоднородная, диффузно эхогенные включения, толщина миометрия в области рубца после КС - 6,2 мм.

М-ЭХО: нечеткое, ровное, неоднородное, толщина 10,6 мм.
Эхогенность эндометрия средняя; структура 3-хслойная; линия смыкания листков эндометрия неровная; смещена кпереди неравномерно утолщенным задним листком эндометрия; полость не расширена; в базальном слое мелкие гиперэхогенные включения. ЦДК: в эндометрии и в субэндометриальном слое - умеренная васкуляризация.

Эндометрий не соответствует дню цикла.

ШЕЙКА МАТКИ правильной формы; расположена срединно; контуры четкие, ровные; структура мышечного слоя однородная; кисты не визуализируются; цервикальный канал расширен до 3 мм; эндоцервикс однородной структуры.

ПЯ: 38х19, фолликулы 4-7 мм, эхоструктура не изменена. Включение 9 мм с гипоэхогенной взвесью.

ЛЯ: 46х18, фолликулы 5х18 мм (ДФ), эхоструктура не изменена.

Свободная жидкость не выявлена.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: УЗ признаки рубца на матке, структурной патологии эндометрия (хронический эндометрит? очаговая гиперплазия?). Нельзя исключить наличие эндометриоидной кисты в ПЯ.

В ЖК отправили сдать гормоны и сказали попить дюфастон 3-4 месяца во второй фазе.

Гормоны:
24 д.ц. на фоне дюфастона
Т4-тироксин свободный - 1,1 (0,86-1,7)
ТТГ-тиреотропин - 3,65 (0,27-4,2)
Прогестерон - 17,84 (1,7-27)

6 д.ц.
ЛГ - 7,63 (2,4-12,6)
ФСГ - 5,64 (3,5-12,5)
Пролактин - 13,88 (6-29,9)
Эстрадиол - 47,65 (12,5-166)
Тестостерон - 0,34 (0,06-0,82)
Кортизол - 159,5 (62-235)
ДГЭАС - 1,05 (0,99-3,4)

Проверка труб методом УЗИ (в ЦИРе, у Тё С.А.). 12 д.ц., ноябрь 2015

ТЕЛО МАТКИ: по средней линии, размеры не увеличены (56х44х56), форма обычная. Строение миометрия не изменено. По передней стенке определяется послеоперационный рубец, область его не изменена, толщина стенки до 7 мм.

М-ЭХО: толщина 12 мм, нормальная (с учетом 12 дня цикла), соответствует 1 фазе. Строение изменено по передней стенке, в проекции базального слоя, за счет единичных включений округлой формы гиперэхогенной структуры, размерами до 2 мм (участки фиброза). Контуры эндометрия на границе с внутренним мышечным слоем четкие, не деформированы.

Полость матки не расширена.

Шейка матки определяется, размеры не увеличены: длина 37 мм; форма обычная. Строение не изменено. Толщина эндоцервикса 4 мм. Цервикальный канал расширен до 3 мм.

ПЯ: определяется в типичном месте, 38х19х28, форма обычная. Строение изменено за счет включения округлой формы, гипоэхогенной структуры с мелкодисперсной взвесью, размерами 9х7х8 мм. Фолликулы в достаточном кол-ве, размерами до 20 мм (ДФ). (Овуляция на след.день по ощущениям и тестам)

ЛЯ: определяется в типичном месте, 42х15х23, форма обычная. Строение не изменено. Фолликулы в достаточном кол-ве, размерами до 11 мм.

Жидкость в позадиматочном пространстве: не определяется.
Объемные образования в области малого таза: не определяется.

ЭХОГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИЯ

В асептических условиях в полость матки по катетеру введено 20 мл физ.раствора. Полость матки обычной формы, не деформирована. Эндометрий неравномерной толщины за счет полиповидного включения в дне матки, диаметром до 3 мм. Продвижение контраста по правой маточной трубе +, по левой маточной трубе +. Свободная жидкость в малом тазу определяется в типичных местах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: УЗ-картина соответствует 1 фазе МЦ. Рубец на матке. Полип эндометрия. Эндометриоидная киста ПЯ?? (Врач на словах сказал, что сомневается, т.к. непохоже, не так выглядит на УЗИ и не может уменьшиться за 2 месяца в 2 раза). Эхопризнаки проходимости обеих маточных труб.

При прохождении раствора никакой боли не чувствовала, лишь в конце терпимое чувство распирания.
Знаю, что данное исследование неинформативно, но тем не менее почему-то верится, тк не имею в анамнезе ничего кроме неосложненного КС... И первую удачную Б практически сразу.

Вопрос в том, что делать дальше.

1) Показана ли нам ИИ с такой спермой?? (примем, что УЗИ право и трубы проходимы, лапароскопию делать не вижу смысла).
Возможна ли легкая стимуляция и наблюдение в процессе за кистой?
2) Я бы пошла сразу на ЭКО с учетом возраста, но возьмут ли меня в протокол с этим образованием 9х8х7 мм?
3) Насколько критичны очаговые изменения в базальном слое?? И полип?? (мне кажется, что в этом причина, нет имплантации)
4) Я правильно понимаю, что пробу на совместимость нам делать не надо, так как есть общий ребенок?

На гистероскопию настроена, но если меня не возьмут с непонятной кистой в протокол, придется все равно делать лапароскопию - убирать кисту... Часто читаю, что после резекции яичника своих яйцеклеток не остается - вариант ДЯ, как и ДС не хотим... И если уж резецируют яичники совсем молодым девочкам, так меня вообще жалеть не будут(((

Есть вариант сделать это бесплатно по ОМС, поэтому и переживаю. Возможно, платно другая ситуация, но платная операция это очень дорого, ЭКО отложится.

С маленькими эндометриомами, как я понимаю, в протокол берут, но не факт, что это она. Если рассматривать эндометриому как сопутствующую тяжелой степени эндометриоза, то нет никаких внешних проявлений, кроме того, 2008 год - Б 9 мес; потом ГВ - 2,5 года без месячного цикла; потом 3 года на Ярине, отменила в прошлом июле... За 1 год и 4 мес. такое может развиться без каких-либо гормональных проблем??

Не пойму, что делать дальше, не складывается стратегия.
Помогите, пожалуйста..

[Маргарита Аншина]

[quote=evgeniyaaaa;2312877]Здравствуйте, Уважаемые Специалисты! Очень прошу помочь!

Хочу понять, что делать дальше.

Вторичное бесплодие 1г.4 мес. (несколько месяцев пропущено из-за командировок, так что считаем условно 1 год)

34 года. Беременность одна, роды одни (2008 год, кесарево сечение - крупный ребенок, миопия средней степени). После КС осложнений не было.
Первая Б с первого овуляторного цикла после приемы ОК (Ярина - 3 года), цикл восстановился не сразу - спустя 5 месяцев задержки оказалась Б 9 недель.

Месячные с 13 лет, циклы регулярные 28-29 дней, рост/вес 164/64, болезненность терпимая, продолжительность и интенсивность нормальная (2-3 дня сильно, 4-6 день мажет).
В анамнезе по гинекологии - эрозия ШМ, прижгли Сургидроном в 2006 году.

Овуляция подтверждена по УЗИ в декабре 2014 и сентябрь-октябрь 2015, в остальное время тестами и по ощущениям - есть всегда. Один сбой в апреле-мае из-за смены климата - задержка 2 недели, ХГЧ - 0.

Мазки всегда чистые.

Мужчина, 34 года, ребенок общий.
СГ1 (август 2015) в Гемотесте
время воздержания - 3 дня
объем - 1,5 мл
PH - 7.2
вязкость 0,3
кол-во в 1 мл - 150 млн
всего - 225 млн
подвижность А - 22% (>25%)
В - 33% (<25%)
подвижность А + B - 55% (>50%)
С - 7% (<20%)
D - 38% (<50%)
Агглютинация +
Агрегация - отсутствует
лейкоциты -0,2*10*6 (<1*10*6)
Нормальная морфология - 55% (>50%)

Заключение: нормоспермия

СГ2 (Фертимед)

Кол-во дней воздержания: 3

Объем - 2 мл
Цвет - серо-молочный
Вязкость - < 2 см
Время разжижения - < 60 мин
Концентрация сперматозоидов - 65 млн/мл
Общее количество сперматозоидов в эякуляте - 130 млн

Подвижность:
Сперматозоиды с поступательным движением (категория А+В) - 43%
подвижных сперматозоидов (категория А+В+С) - 64%
неподвижные сперматозоиды (категория D) - 36%
Морфологически нормальных форм (MN) по Крюгеру - 6%
Круглые клетки - < 1млн/мл
Лейкоциты - < 1млн/мл
Эритроциты - отсутствуют
Эпителий - ед. в препарате
Спермоагглютинация - отсутствует
Слизь - отсутствует
Всего фертильных сперматозоидов в эякуляте: СхVx(A+B)xMN - 3,354 млн.
МAR-тест (IgG) - 17%

Результаты МРТ (сентябрь 2015) 11 д.ц.
МР-Признаки эндометриомы ПЯ (образование 17х19 мм)

УЗИ 21 д.ц. (сентябрь 2015)
МАТКА 53х44х48 мм - расположена по средней линии, отклонена кзади. Контуры четкие, ровные, в области перешейка рубец по передней стенке с нишей и толщиной миометрия в этой зоне 6,5 мм.

Эхоструктура миометрия - однородная
Полость матки не расширена
Эхоструктура эндометрия - гиперэхогенный, соответствует 2 фазе м цикла
Эхогенность обычная. Толщина 15 мм.

Маточные трубы - без эхографических отклонений.

ПЯ - расположен типично, 46х22х25 мм, контуры ровные, с антральными фолликулами до 6 мм и определяется образование в центре округлой формы с четкими контурами 14х14 мм, гипоэхогенной однородной структуры (эндометриоидная киста?) и определяется желтое тело 19 мм.

ЛЯ - расположен типично, 42х21х25 мм, контуры ровные, с антральными фолликулами до 7,4 мм и определяется округлое образование 21х21 мм, с анэхогенным содержимым и линейными эхоструктурами в просвете (персистирующий фолликул? желтое тело с кровоизлиянием?).

Образование из ЛЯ ушло в следующем цикле.

Шейка матки 36х25 мм, однородная, с кистой эндоцервикса, диаметром до 4 мм.
Свободной жидкости в малом тазу около 5 мл, анэхогенная.

Заключение: УЗ-картина соответствует 2 фазе МЦ, рубцу на матке, образованию ПЯ (эндометриоидная киста?), образованию ЛЯ (персистирующий фолликул? желтое тело с кровоизлиянием?).

УЗИ 11 д.ц. (в ЖК)
Тело матки расположено по средней линии, контуры четкие, неровные, размеры 58х46х50 мм, структура миометрия неоднородная, диффузно эхогенные включения, толщина миометрия в области рубца после КС - 6,2 мм.

М-ЭХО: нечеткое, ровное, неоднородное, толщина 10,6 мм.
Эхогенность эндометрия средняя; структура 3-хслойная; линия смыкания листков эндометрия неровная; смещена кпереди неравномерно утолщенным задним листком эндометрия; полость не расширена; в базальном слое мелкие гиперэхогенные включения. ЦДК: в эндометрии и в субэндометриальном слое - умеренная васкуляризация.

Эндометрий не соответствует дню цикла.

ШЕЙКА МАТКИ правильной формы; расположена срединно; контуры четкие, ровные; структура мышечного слоя однородная; кисты не визуализируются; цервикальный канал расширен до 3 мм; эндоцервикс однородной структуры.

ПЯ: 38х19, фолликулы 4-7 мм, эхоструктура не изменена. Включение 9 мм с гипоэхогенной взвесью.

ЛЯ: 46х18, фолликулы 5х18 мм (ДФ), эхоструктура не изменена.

Свободная жидкость не выявлена.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: УЗ признаки рубца на матке, структурной патологии эндометрия (хронический эндометрит? очаговая гиперплазия?). Нельзя исключить наличие эндометриоидной кисты в ПЯ.

В ЖК отправили сдать гормоны и сказали попить дюфастон 3-4 месяца во второй фазе.

Гормоны:
24 д.ц. на фоне дюфастона
Т4-тироксин свободный - 1,1 (0,86-1,7)
ТТГ-тиреотропин - 3,65 (0,27-4,2)
Прогестерон - 17,84 (1,7-27)

6 д.ц.
ЛГ - 7,63 (2,4-12,6)
ФСГ - 5,64 (3,5-12,5)
Пролактин - 13,88 (6-29,9)
Эстрадиол - 47,65 (12,5-166)
Тестостерон - 0,34 (0,06-0,82)
Кортизол - 159,5 (62-235)
ДГЭАС - 1,05 (0,99-3,4)

Проверка труб методом УЗИ (в ЦИРе, у Тё С.А.). 12 д.ц., ноябрь 2015

ТЕЛО МАТКИ: по средней линии, размеры не увеличены (56х44х56), форма обычная. Строение миометрия не изменено. По передней стенке определяется послеоперационный рубец, область его не изменена, толщина стенки до 7 мм.

М-ЭХО: толщина 12 мм, нормальная (с учетом 12 дня цикла), соответствует 1 фазе. Строение изменено по передней стенке, в проекции базального слоя, за счет единичных включений округлой формы гиперэхогенной структуры, размерами до 2 мм (участки фиброза). Контуры эндометрия на границе с внутренним мышечным слоем четкие, не деформированы.

Полость матки не расширена.

Шейка матки определяется, размеры не увеличены: длина 37 мм; форма обычная. Строение не изменено. Толщина эндоцервикса 4 мм. Цервикальный канал расширен до 3 мм.

ПЯ: определяется в типичном месте, 38х19х28, форма обычная. Строение изменено за счет включения округлой формы, гипоэхогенной структуры с мелкодисперсной взвесью, размерами 9х7х8 мм. Фолликулы в достаточном кол-ве, размерами до 20 мм (ДФ). (Овуляция на след.день по ощущениям и тестам)

ЛЯ: определяется в типичном месте, 42х15х23, форма обычная. Строение не изменено. Фолликулы в достаточном кол-ве, размерами до 11 мм.

Жидкость в позадиматочном пространстве: не определяется.
Объемные образования в области малого таза: не определяется.

ЭХОГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИЯ

В асептических условиях в полость матки по катетеру введено 20 мл физ.раствора. Полость матки обычной формы, не деформирована. Эндометрий неравномерной толщины за счет полиповидного включения в дне матки, диаметром до 3 мм. Продвижение контраста по правой маточной трубе +, по левой маточной трубе +. Свободная жидкость в малом тазу определяется в типичных местах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: УЗ-картина соответствует 1 фазе МЦ. Рубец на матке. Полип эндометрия. Эндометриоидная киста ПЯ?? (Врач на словах сказал, что сомневается, т.к. непохоже, не так выглядит на УЗИ и не может уменьшиться за 2 месяца в 2 раза). Эхопризнаки проходимости обеих маточных труб.

При прохождении раствора никакой боли не чувствовала, лишь в конце терпимое чувство распирания.
Знаю, что данное исследование неинформативно, но тем не менее почему-то верится, тк не имею в анамнезе ничего кроме неосложненного КС... И первую удачную Б практически сразу.

Вопрос в том, что делать дальше.

1) Показана ли нам ИИ с такой спермой??

ИИ (ВМИ) с такой спермой вполне возможно.

Возможна ли легкая стимуляция и наблюдение в процессе за кистой?

Нежелательно. Сначала надо понять, что за образование

2) Я бы пошла сразу на ЭКО с учетом возраста, но возьмут ли меня в протокол с этим образованием 9х8х7 мм?

Вряд ли возьмут. Сначала надо разобраться с тем, что это.

3) Насколько критичны очаговые изменения в базальном слое?? И полип?? (мне кажется, что в этом причина, нет имплантации)

Надо сделать гистероскопию с выскабливанием.
4) Я правильно понимаю, что пробу на совместимость нам делать не

надо, так как есть общий ребенок?

Правильно

На гистероскопию настроена, но если меня не возьмут с непонятной кистой в протокол, придется все равно делать лапароскопию - убирать кисту...

Не надо торопиться. Киста не растет, значит можно не торопиться. Через 2-3 месяца станет понятно, нужна ли лапароскопия, и если нужна, совместить с ней гистероскопию.

Часто читаю, что после резекции яичника своих яйцеклеток не остается - вариант ДЯ, как и ДС не хотим...

Важно попасть в правильные руки.

Не пойму, что делать дальше, не складывается стратегия.
Помогите, пожалуйста..

Наблюдать за "кистой" 2-3 месяца, если исчезнет, сразу гистероскопия, если не исчезнет, лапароскопия +гистероскопия. Дальше тактика будет зависеть от результатов: при проходимых трубах - несколько месяцев по плану, который не раз на этом форуме публиковался, при непроходимых - ЭКО.

[evgeniyaaaa]

Спасибо огромное, Маргарита Бениаминовна!

Прояснилось и постараюсь набраться терпения.

Можно еще несколько маленьких вопросиков?

1) Продолжать ли пить Дюфастон? До полугода имеет смысл?
(сейчас начала пить третью упаковку)

2) Я так понимаю, что естественное зачатие возможно и его вероятность снижена несущественно (это я про сперму)??
Показатели подвижности снижены совсем чуть-чуть и спермограммы похожи по подвижности, т.е. скорее всего им можно доверять.
С морфологией не так хорошо, но в целом терпимо.
МАР-тест - 17% тоже ничего страшного?
Вдруг все-таки чудо случится...

3) Мне продолжать делать фолликулометрию?
Или достаточно делать УЗИ на 10-11 д.ц. - смотреть, как там "киста" и есть ли ДФ и где (я когда знаю где, то чувствую момент овуляции)

Еще раз спасибо!