Ребенку 1г10мес, с марта 3 отита и вновь субфебрилитет. Прошу совета.

[Agafina]

Уважаемые коллеги, помогите пожалуйста разобраться с ситуацией.
В настоящее время ребенку 1г 10 мес. За последние 3 месяца перенесли 3 отита. Очень хочется определится с дальнейшей тактикой.
В марте на фоне ветряной оспы "потекло" правое ухо. Д-з в поликлинике: двухсторонний острый гнойный отит. Лечение: флемоксин 5 дней, зиртек, називин. Выписались.
Через 3 недели - температура 38, снова к ЛОРу, снова отит, перфорации не было. Флемоксин без эффекта, цедекс - 7 дней, зиртек, називин, в ухо-борный спирт, практически ежедневная "кукшка". Опять выписались.
Проходит 3-4 недели, снова отит. Суммамед без эффекта, пьем цедекс, все остальное так же. Заканчиваем курс а/б, через 2 дня температура 37,8, хватаю ребенка и в Педиатрическую Академию. Нас сразу же госпитализировали с диагнозом: рецидивирующий двухсторонний серозный отит. Выполнена двухсторонняя тимпанотомия, содержимое - густая слизь + гной. Перепонка зарубцевалась на третий день. Из лечения - цефотаксим, отофа, изофра, називин, ежедневная аспирация из носа, физио. Еще недели не прошло как мы выписались. Пьем синупред. Третий день температура вечером 37,0, 37,2, 37,3 (сегодня). Плюс у нас еще аденоиды 2 ст. Удалять пока все доктора в один голос не советуют.
Естественно, что в ближайшее время буду созваниваться с доктором из Пед.Академии и повезу ребенка, но это 2-3 дня минимум.
Стоит ли паниковать в этой ситуации по поводу субфебрилитета? Как еще я могу помочь ребенку?
Спасибо
PS задержка речи уже есть

[aesculap]

Паниковать не стоит, а серьезно заниматься необходимо.
При рецидивирующих средних отитах у ребенка данного возраста субфибриллитет, вещь серьёзная.
Визит к врачу не затягивайте.
Причину рецидивов Вы указали сами - аденоиды.
В Вашей ситуации имеются абсольтные показания к аденотомии.

[Mara___dok]

Кроме температуры , какие сейчас жалобы ?

[Agafina]

Большое спасибо за отклики!
Вопрос про аденотомию я поднимала не один раз. Вначале как попытку уйти от бесконечных ринитов, а затем - уже как лечение отита. Пока не берутся, говорят что рано, высокая вероятность рецидива, да и не такие уж и большие чтоб удалять (2ст).
Но, возможно, что очередное обострение склонит чашу весов к операции.
А кроме температуры жалоб никаких нет. Ребенок не говорит, могу судить только по поведению. Поведение обычное, доброжелательное, ест хорошо, сон хороший через раз.
Теперь я вспомнила одно "но". В Питере с детьми до 3-х лет работает не так много учреждений, допустим, у ЛОР-НИИ, МСЧ-122 нет аккредитации. Вариант для нас - Пед.Академия. Но с 1 июля (то бишь с сегодняшнего числа) они закрываются на 2 месяца. Т.е. большая вероятность, что еще минимум 2 месяца надо будет как то выходить из ситуации.

[aesculap]

По поводу показаний к аденотомии повторюсь, у Вас они налицо. В данной ситуации за основу показаний к оперативному лечению берётся не степень гипертрофии ( что определяет степень нарушения носового дыхания ), а то, что увеличенная аденоидная миндалина является причиной нарушения функции слуховой трубы ( как дренажной, так и вентиляционной ), что в свою очередь является причиной развития отита.
Необходимо купировать воспалительные явления со стороны уха, затем выдержать паузу ( в идеале 3 недели ) и в операционную.
Если рецидивы не позволяют выдержать такой срок, то опеативное лечение можно провести на фоне мощьного противовоспалительного и антибактериального лечения на этапе затухания воспления в ухе ( пролиферации ).

[aesculap]

К вопросу задержки развития речи.
Проводильсь ли обследование по поводу этого?
Что является причиной, неврологическая или перцептивная ( плохой слух ) основа?

[Agafina]

Эскулап, еще раз спасибо за Ваше участие,
Завтра же поеду, покажу ребенка и вновь подниму вопрос об операции.
По всей видимости "выдержать" 3 недели для нас маловероятно, за последние 3 месяца в сумме 6 курсов а/б, с одних а/б на другие, что, естественно навевает на мысль об их эффективности. Уже очень кратковременен эффект. Я согласна, что любая операция должна идти под прикрытием а/б. Только в таком случае что подразумевается под "мощной а/б и противовоспалительной терапией"? 2 а/б + НПВС? И как сейчас оценивают степень активности воспаления? Отоскопически? Кровь?

[Agafina]

Теперь о задержки речи. Несмотря на то, что сама являюсь взрослым неврологом, неоднократно показывала ребенка детскому специалисту, т.к. сама с детьми вообще никогда не имела дела. Последний осмотр в той же Пед.Акамедии менее недели назад. И логопед, и невролог сходятся в мнении, что это темповая задержка, индивидуальная особенность, других нарушений нет и ребенок вскоре заговорит.
Все бы хорошо, но нет прогресса в звукопроизношении, звуковосприятии. Даже элеметарные звуки не повторяем правильно, нет "ав-ав", "мяу". И очень заметная разница между развитием, связанным со зрительным, и со слуховым анализатором.
Допустим, уже в 1,8 ребенок самостоятельно с удовольствие собирал сложные пазлы из 24 картинок по памяти, причем зачастую начиная с установки фигур посредине, без привязок, и при этом правильно, выставляла цепочку из детского домино. Но в это же время я не могла добится речью принести мячик, дать чашку. Пальцем покажу - принесет, скажу так что ни губ не видит, ни рук - игнор.
Иногда мне казалось что ребенок вообще больше реагирует на жесты, чем на речь.
Но в то же время ставлю любимые песни - узнает, танцует, слышит звук любимых мультов - бежит в комнату.
После тимпанотомии все значительно улучшилось. Стала выполнять комманды, отчетливо произносит слово "мама" (не смейтесь, даже этому радуемся, раньше было какое-то мэмэ), появились 2 простых осознанных новых слова.
Так что проблема есть, и беда в том, основная позиция пока выжидательная.
И еще, беспокоит слабая координация. Походка с широкой опорой, при хорошей мелкой моторики, крупная моторика оставляет желать лучшего.
Но тут постоянно занимаемся, физические упражнения и т.д.
И самый главный вопрос, который наверно тревожит всех мам в таком положении. Каковы перспективы?

[cthsq]

Ко всему сказанному коллегами хотелось бы добавить, что при лечении хронических и часто рецидивирующих воспалительных процессов бактериальной этиологии любой локализации у детей, во время консервативного лечения ( другого как я понял в последующие два месяца не предвидится) а т.ж. в послеоперационном периоде( нет 100% гарантии хирургического решения проблемы), желательно использовать иммуномодуляторы т.к « дефект» иммунной системы на лицо( рецидивирующий характер гнойного процесса, возраст ребенка до 2 лет, длительный субфибриллитет, повторные курсы антибактериальной терапии, отсутствие «терапии прикрытия» пробиотиками курсов антибактериальной терапии). Возможно, формирование иммунодефицитного состояния у ребенка произошло ранее. Что могло повлиять. Это течение беременности, лечение у матери во время беременности различных хронических патологий и т.д., характер вскармливания ( искусственный или ранний переход на искусственное вскармливание).
В идеале использование иммуномодуляторов начинать после оценки иммунного статуса (иммунограммы). Кроме того хотелось бы узнать, проводилось ли бактериологическое исследование (так называемый бак. посев отделяемого) с целью определения типа возбудителя и чувствительности его к ХТС и фагам, динамику показателей лейкоформулы( есть ли она) или организм ребёнка сам по себе, а очаг воспаления существует как- бы отдельно.

[Mara___dok]

Итак, если сейчас кроме небольшой температуры никаких жалоб нет, то срочности осмотра ЛОР- врачом нет.
Проводилось ли обследование у сурдолога ?

[Mara___dok]

желательно использовать иммуномодуляторы т.к « дефект» иммунной системы на лицо(

Это довольно смелое утверждение . О каких иммунодефицитных состоянях вы говорите ? Конекретнее , пожалуйста.

Возможно, формирование иммунодефицитного состояния у ребенка произошло ранее. Что могло повлиять. Это течение беременности, лечение у матери во время беременности различных хронических патологий и т.д., характер вскармливания ( искусственный или ранний переход на искусственное вскармливание).

Откуда такие данные ?

[aesculap]

В данном случае речь идет о целенаправленной и адекватной антибиотикотерапии, рекомендуется подобрать антибиотик в соответствии с чувствительностью ( в идеале исследуется содержимое барабанной полости ( при перфорации ) или со слизистой носоглотки ( в подавляющем большинстве случаев микрофлора одинакова, т.к. в 98 % случаев в Вашей ситуации отит риногенный ( инфицирование из носа ). Противовосалительная терапия неспецифическая, дополнительно гипосенсибилизирующая и желательно местно ( назофарингеально ) стероидные препараты ( ирригационно, ингаляционно, апликационно ).
Степень активности процесса оценивается в первую очередь отоскопически, но в раннем детском возрасте проявление общеинтоксикационного синдрома также информативны. Кровь откликается на этапы воспаления вяло.

[Agafina]

Мария Александровна, сурдолог, естественно не смотрел, т.к. для этого надо чтобы ребенок хотя бы внятно повторил что ему говорят, а тут.... сами понимаете. Самые характерные жалобы при серозном отите заложенность в ушах и снижение слуха. А вот на именно это ребенок, который еще не говорит, никогда жаловаться не будет. И получается, что "смотреть-не смотреть" на уровне гадания на кофейной гуще.
Кровь за неделю до поступления была с высоким СОЭ (38), но без пя (1) и без с/я сдвига. При поступлении СОЭ 40, и сегментов больше чем лимфоцитов, т.е. хоть какая-то реакция пошла. При выписке - СОЭ-11, формула без изменений. Результаты посевов, думаю, можно восстановить, т.к. на момент выписки их еще не было.

[aesculap]

То что Вы описываете, связанное с нарешением ручевого развития весьма похоже на ситуацию, развивающуюся на фоне имеющейся комбинированной тугоухостью ( улучшение при тимпанотомии - признак кондуктивной тугоухости, то что связано с походкой и крупной моторикой - перцептивной ( возможно перинатальная ).
Делалась ли аудиограмма, когда?
Что касается иммунотерапии, то необходимо исходить из следующих постулатов:
1. Любое неспецифическое воспаление возникает на фоне снижение общей и местной резистентности организма ( читай иммунодефицит )
2. Острое воспаление или обострение хронического приводит к резкому напряжению всех звеньев иммунной системы ( ответная реакция на воспаление ) вне зависимости от предвоспалительного состояния.
3. Иммунокоррекция ( ред. - ранее иммунотерапия ) должна проводиться целенаправленно, на фоне стабильного ( или относительно стабильного ) состояния иммунной системы.
4. Оценка статуса иммунной системы на фоне острого воспаления или обострения хронического - некорректна.
5. Состояние иммунной системы в период острого воспаления или обострения хронического нестабильно.
И т.д.
P.S. Прошу прощения за навязчивость, но диссертация имеет два кода - ЛОР и иммунология, а тема связана с лимфаденоидным глоточным кольцом.

[Agafina]

По поводу предыдущего анамнеза. Тут зацепится практически не за что. Беременность с гестозами, но без перекосов, роды - экстренное кесарево сечение. На ГВ до 1,3, причем до года доля ГМ в рационе около 80%. М/ж условия хорошие, дома никто не курит, аллергиков нет. 2 раза (сентябрь, май) ребенка вывозили на море по 2 недели, следующий раз планируем опять же в сентябре. В общем - все как у всех.
Все курсы а/б, конечно, проводились под прикрытием пробиотиков (примадофилус), проблем со стулом нет. Сейчас ребенок еще получает циклоферон в/мыш. до №10. Циклоферон начат после того, как на фоне а/б появился лабиальный герпес.
У ребенка есть иммунодефицит, не спорю, но склонна связывать с перенесенной ветряной оспой, т.к. до этого особых проблем, кроме постоянного ринита, не наблюдалось.