Показания к назначению статинов.

[Niko]

Добрый вечер, коллеги! У меня есть несколько вопросов по поводу назначения статинов для первичной профилактики ССЗ. Я так понимаю, что в России мы должны пользоватья шкалой SCORE, и по поводу неё у меня ряд вопросов:

1)Там приведены только следующие возрастные группы:40,50,55,60,65, а если пациент, допустим, 45 лет, 57 лет, или 72 года, то к какой категории его причислять?

2)Что подразумевается под систолическим артериальным давлением? Максимально встречающееся в покое или усреднённое? И показатель САД нужен тот, который был до приёма ангигипертензивных или тот, который сохраняется на фоне лечения?

3)На ЛВП ориентироваться нужно? И как, когда показатели ЛВП приведены только для некоторых ячеек?

4)В теме "Повышенный холестерин. FAQ." приведены данные по рекомендациям: "пациенты с прогнозируемым 10-летним риском развития ССЗ атеросклеротического генеза ≥7,5%;‡ возраст 40-75 лет, уровень ХС-ЛПНП 70-189 мг/дл." нуждаются в терапии статинами, но по данным таблицы [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] видно, что далеко не всем из них показаны статины, а достаточно изменить образ жизни - я так понял, что это более правильный алгоритм, по сравнению с первым, более грубым?

5)На сколько дополнительные факторы (бляшки на каротидах, семейный анамнез...) повышают риск по SCORE? Тут, я так понимаю, что нет особых цифр, и мы должны действовать не по алгоритмам? Просто боюсь, что это может привести к разногласию среди врачей.

6)В каких случаях асимптомный стеноз сонных артерий может служить прямым показанием к приёму статинов? В архиве форума заметил, что доктора рекомендуют воздерживаться от приёма статинов в пользу модификации образа жизни при небольших стенозах (например, 20-30%) при низком и умеренном риске по SCORE, но в литературе нахожу сведения, что при любых стенозах показаны статины, и антиагреганты. Где должна быть условная граница значимых и незначимых стенозов БЦА?

7)На форуме приведена таблица: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] , и она несколько отличается от 'той таблицы:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], какая более точная?

8)Если не по теме, также хотел обсудить назначения статинов при неатеросклеротических подтипах ишемических инсультов. В ЧАВО при перечне факторов очень высокого риска указаны только инсульт и ТИА без уточнения их подтипов. У меня противоречивые сведения по показаниям статинов при лакунарном подтипе инсульта. Сам, честно говоря, не очень вижу в этом логики, может кто выскажет своё мнение?

Заранее прошу прощения за длинное сообщение и, возможно, в чём-то странные вопросы, но тема очень актуальная.

[Yariko]

Сообщение от MagakyanNI

1)Там приведены только следующие возрастные группы:40,50,55,60,65, а если пациент, допустим, 45 лет, 57 лет, или 72 года, то к какой категории его причислять?

это возрастные интервалы 40-49, 50-54, 55 -59 и тд

Сообщение от MagakyanNI

2)Что подразумевается под систолическим артериальным давлением? Максимально встречающееся в покое или усреднённое? И показатель САД нужен тот, который был до приёма ангигипертензивных или тот, который сохраняется на фоне лечения?

Risk is initially assessed on the level of TC and systolic blood pressure before treatment, if known. The longer the treatment and the more effective it is, the greater the reduction in risk, but in general it will not be more than about one-third of the baseline risk. For example, for a person on antihypertensive drug treatment in whom the pre-treatment blood pressure is not known, if the total CV SCORE risk is 6%, then the pre-treatment total CV risk may have been 9%.

Сообщение от MagakyanNI

3)На ЛВП ориентироваться нужно? И как, когда показатели ЛВП приведены только для некоторых ячеек?

нужно, выбираете ближайший вариант к Вашему значению

Сообщение от MagakyanNI

4)В теме "Повышенный холестерин. FAQ." приведены данные по рекомендациям: "пациенты с прогнозируемым 10-летним риском развития ССЗ атеросклеротического генеза ≥7,5%;‡ возраст 40-75 лет, уровень ХС-ЛПНП 70-189 мг/дл." нуждаются в терапии статинами, но по данным таблицы [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] видно, что далеко не всем из них показаны статины, а достаточно изменить образ жизни - я так понял, что это более правильный алгоритм, по сравнению с первым, более грубым?

нет, не более правильный, это просто совершенно другой подход, европейцы его не приняли, это американские рекомендации, шкала оценки риска из американских рекомендаций не валидизирована для России, кроме того, американские рекомендации существенно отличаются от европейских и по другим пунктам, включая отсутствие целевых значений, подхода титрации дозы. Европейские исходят из целевых значений и начинают со стартовой дозы с контролем ЛПНП и титрацией дозы при необходимости, американские базируются на более экономичном для системы здравоохранения и более агрессивном подходе - назначение умеренной или высокоинтенсивной статинотерапии в зависимости от категории сердечно-сосудистого риска без промежуточного лабораторного контроля ("назначил максимально эффективную статинотерапию и закрыл этот вопрос"), в итоге, результаты исследований реальной клинической практики показывают, да, назначения статинов при американском подходе более частое, и дозы выше.

Сообщение от MagakyanNI

5)На сколько дополнительные факторы (бляшки на каротидах, семейный анамнез...) повышают риск по SCORE? Тут, я так понимаю, что нет особых цифр, и мы должны действовать не по алгоритмам? Просто боюсь, что это может привести к разногласию среди врачей.

Total CV risk will
also be higher than indicated in the SCORE charts in asymptomatic persons with abnormal markers of subclinical atherosclerotic vascular damage detected by coronary artery calcium (CAC), ankle-brachial index (ABI), pulse wave velocity or carotid ultrasonography. In studies comparing these markers, CAC had the best reclassification ability. Subjects in need of reclassification are those belonging to the intermediate CV risk group.Therefore the use of methods to detect these markers should be of interest in that group (class IIa, level of evidence B). Cut-off values that should be used in considering these markers as modifiers of total CV risk are CAC score > 400 Agatston units, ABI < 0.9 or > 1.40, aortic pulse wave velocity of 10 m/s and the presence of plaques on carotid ultrasonography. Some factors such as a high HDL-C or apoA1 and a family history of longevity can also reduce risk.

Unequivocally documented CVD on imaging is what has been shown to be strongly predisposed to clinical events, such as significant plaque on coronary angiography or carotid ultrasound - very high CV risk.

Семейный анамнез увеличивает риск (Family history of premature CVD (men: <55 years; women: <60 years)).

Сообщение от MagakyanNI

6)В каких случаях асимптомный стеноз сонных артерий может служить прямым показанием к приёму статинов? В архиве форума заметил, что доктора рекомендуют воздерживаться от приёма статинов в пользу модификации образа жизни при небольших стенозах (например, 20-30%) при низком и умеренном риске по SCORE, но в литературе нахожу сведения, что при любых стенозах показаны статины, и антиагреганты. Где должна быть условная граница значимых и незначимых стенозов БЦА?

наличие бляшки. Carotid artery plaque further adds to the cardiovascular risk assessment. It is defined as a focal structure that encroaches into the arterial lumen of at least 0.5 mm or 50% of the surrounding intima-media thickness value or demonstrates a thickness >1.5 mm as measured from the media-adventitia interface to the intima-lumen interface.

Сообщение от MagakyanNI

7)На форуме приведена таблица: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] , и она несколько отличается от 'той таблицы:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], какая более точная?

конечно, на форуме, она от 2016 года, а та устаревшая от 2013 года.

Сообщение от MagakyanNI

8)Если не по теме, также хотел обсудить назначения статинов при неатеросклеротических подтипах ишемических инсультов. В ЧАВО при перечне факторов очень высокого риска указаны только инсульт и ТИА без уточнения их подтипов. У меня противоречивые сведения по показаниям статинов при лакунарном подтипе инсульта. Сам, честно говоря, не очень вижу в этом логики, может кто выскажет своё мнение?

Не мнение, рекомендации
Intensive statin therapy is recommended in patients with a history of non-cardioembolic ischaemic stroke or TIA for secondary prevention of stroke (I A). However, the aetiology of stroke may influence the response to statins,and those patients with evidence of atherothrombosis underlying their cerebrovascular events appear to benefit most, while those with haemorrhagic stroke may not benefit. Грубо говоря, понимаем, что точно помогает при доказанном атеротромбозе, но назначаем всем с некардиоэмболическим инсультом, допуская, что без доказанного атеротромбоза эффекта может и не быть.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Polyakov A.V.]

Раз уж зашел разговор о бляшках тогда и я спрошу. Я как то не нашел, как именно рекомендовано их выявлять. Я имею ввиду означает ли это, что по-сути любой человек старше 40 лет, пришедший к кардиологу должен пройти УЗИ сосудов шеи?

А в наших рекомендациях 2017 написано про бляшки вообще любой локализации, значит вместе с шеей смотреть как минимум сосуды ног?

А еще для сонных артерий не написано каким именно методом считать проценты стеноза (ECST и NASCET сильно отличаются между собой). [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Niko]

Спасибо! Но у меня остались вопросы.

Сообщение от Khomitskaya

Unequivocally documented CVD on imaging is what has been shown to be strongly predisposed to clinical events, such as significant plaque on coronary angiography or carotid ultrasound - very high CV risk.

А что мы подразумеваем под значимой бляшкой на УЗДС? Какой процент стеноза? Есть какие-нибудь условные деления?
Именно это я хотел спросить в вопросе №6. То есть не то, что может называться "бляшкой", а "значимой бляшкой - significant plaque"

Сообщение от Khomitskaya

Subjects in need of reclassification are those belonging to the intermediate CV risk group.Therefore the use of methods to detect these markers should be of interest in that group (class IIa, level of evidence B). [/url]

Что имеется виду под "intermediate CV risk group"? Это умеренный и высокий риск (1-10%)? И если, допустим, без дополнительных факторов у нас выйдет риск - 1 %(умеренный), то любая бляшка на УЗИ автоматически переведёт пациента на уровень выше, то есть в группу высокого риска или на процент выше 1% --> 2% ? Это же важно. Тот же вопрос про остальные дополнительные факторы, там приведены данные только для некоторых факторов, например, семейная история повышает риск в 1,7-2 раза, хотя тут тоже не понятно, имеется ввиду повышение абсолютного или относительного риска. А значимая бляшка (предполагаю, что это 50% и выше, но вопрос см. выше) автоматически его переводит в группу очень высокого риска (>10%)?

По поводу статинов при некардиоэмболических инсультах: в uptodate написано, что назначать надо при атеросклеротическом инсульте, хотя по данным некоторых исследований статины были эффективны при атеросклеротическом и лакунарном, (тут я понимаю, что лакунарный инсульт в основном встречается у гипертоников, которые чаще могут входить в группу высоких рисков ССЗ, но это не всегда же так). А Ваши данные откуда?

[Polyakov A.V.]

Сообщение от MagakyanNI

А что мы подразумеваем под значимой бляшкой на УЗДС? Какой процент стеноза? Есть какие-нибудь условные деления?

На этот вопрос я могу ответить. Обычно, с точки зрения влияния на гемодинамику, значимой является бляшка более 50% по NASCET или более 75% по ECST. Однако, не почти в половине случаев правильно измерить бляшку по УЗИ планиметрически невозможно. Это может происходить из-за выраженного кальциноза, из-за сложной пространственной геометрии или из-за неудовлетворительной визуализации границ бляшки и проходимой части сосуда. Кроме того, в нашей стране врачи УЗД очень редко указывают каким методом измеряли стеноз.

В этой ситуации основной ориентир это гемодинамическая оценка которая в абсолютных цифрах определяет значимую бляшку если пиковая систолическая скорость в стенозе более 125 см/с, а конечная диастолическая более 40 см/с. Однако, использование абсолютных значений скорости не очень надежно, поэтому следует рассчитать индексированные показатели. Самый популярный из которых это индекс PSVR - отношение пиковой систолической скорости стеноза в стенозе к ПСС в ОСА, при этом значимой бляшка будет если индекс превысит 2. Еще существует менее популярный, но более стабильный и точный индекс называемый St.Mary - это отношение отношение пиковой скорости в области стеноза к конечной диастолической скорости в ОСА, для значимости он должен быть больше 8 (однако по тому, что я видел за все годы работы в УЗИ у меня стойкое ощущение, что последний индекс в нашей стране использую я один).

Вот примерно так. Основная проблема конечно в том, что среди описаний наших врачей куча всякой ахинеи типа венозных дисциркуляций и нарушений сосудистого тонуса, а то, что реально нужно от УЗИ описано, как правило, очень слабо.

Я готовил презентацию для кратенького выступления жены по этому вопросы, вот ссылка на нее на всякий случай, там по подробнее, вдруг кому пригодится.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Yariko]

Сообщение от MagakyanNI

Что имеется виду под "intermediate CV risk group"? Это умеренный и высокий риск (1-10%)?

умеренный

Сообщение от MagakyanNI

И если, допустим, без дополнительных факторов у нас выйдет риск - 1 %(умеренный), то любая бляшка на УЗИ автоматически переведёт пациента на уровень выше, то есть в группу высокого риска или на процент выше 1% --> 2% ?

в группу высокого риска, то есть на уровень выше

Сообщение от MagakyanNI

Тот же вопрос про остальные дополнительные факторы, там приведены данные только для некоторых факторов, например, семейная история повышает риск в 1,7-2 раза, хотя тут тоже не понятно, имеется ввиду повышение абсолютного или относительного риска. А значимая бляшка (предполагаю, что это 50% и выше, но вопрос см. выше) автоматически его переводит в группу очень высокого риска (>10%)?

на уровень выше

Сообщение от MagakyanNI

По поводу статинов при некардиоэмболических инсультах: в uptodate написано, что назначать надо при атеросклеротическом инсульте, хотя по данным некоторых исследований статины были эффективны при атеросклеротическом и лакунарном, (тут я понимаю, что лакунарный инсульт в основном встречается у гипертоников, которые чаще могут входить в группу высоких рисков ССЗ, но это не всегда же так). А Ваши данные откуда?

из рекомендаций, см ссылку в конце моего первого сообщения.

Что касается uptodate для кардиологии, у нас рекомендации обновляются быстрее, чем uptodate, поэтому ориентируемся на рекомендации.

[Igor73]

Сообщение от Polyakov A.V.

На этот вопрос я могу ответить. Обычно, с точки зрения влияния на гемодинамику, значимой является бляшка более 50% по NASCET или более 75% по ECST. Однако, не почти в половине случаев правильно измерить бляшку по УЗИ планиметрически невозможно. Это может происходить из-за выраженного кальциноза, из-за сложной пространственной геометрии или из-за неудовлетворительной визуализации границ бляшки и проходимой части сосуда. Кроме того, в нашей стране врачи УЗД очень редко указывают каким методом измеряли стеноз.

Мы использовали следующие критерии для увеличения точности дуплекса сосудов шеи: peak systolic velocity (PSV) >230 cm/s, PSV (common carotid artery)/PSV (ICA) >4, peak end-diastolic velocities >100 cm/s, and North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) criteria for determining the degree of stenosis. Carotid duplex imaging was not used in patients with severe plaque calcification/poor imaging, the degree of stenosis in these patients was determined only by CT/MRI. We used the following ultrasound classification scheme to classify stenosis: <50% stenosis when ICA PSV was <125 cm/s and plaque or intimal thickening was visible; 50% to 69% stenosis when ICA PSV was 125 to 230 cm/s and plaque was visible; >70% stenosis to near occlusion when ICA PSV was >230 cm/s and visible plaque and lumen narrowing were seen; near occlusion when there was a markedly narrowed lumen at color Doppler; and total occlusion when there was no detectable patent lumen at grayscale ultrasound and no flow at spectral, power, and color Doppler ultrasound imaging.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Niko]

Сообщение от Khomitskaya

из рекомендаций, см ссылку в конце моего первого сообщения.

Что касается uptodate для кардиологии, у нас рекомендации обновляются быстрее, чем uptodate, поэтому ориентируемся на рекомендации.

Спасибо! Видимо не дочитал статью, но она ведь 2011 года. Всё же американские рекомендации и тут могут отличаться от европейских. Вот рекомендации от 2013 года:
Women and men with clinical ASCVD (defined from the RCT inclusion criteria as acute coronary
syndromes; history of MI, stable or unstable angina, coronary revascularization, stroke, or TIA presumed to
be of atherosclerotic origin, and peripheral arterial disease or revascularization) are at increased risk for
recurrent ASCVD and ASCVD death. High-intensity statin therapy should be initiated for adults ≤75 years of age with clinical ASCVD (atherosclerotic cardiovascular disease) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (p.28) Что скажете?

[Yariko]

Сообщение от Polyakov A.V.

Раз уж зашел разговор о бляшках тогда и я спрошу. Я как то не нашел, как именно рекомендовано их выявлять. Я имею ввиду означает ли это, что по-сути любой человек старше 40 лет, пришедший к кардиологу должен пройти УЗИ сосудов шеи?

А в наших рекомендациях 2017 написано про бляшки вообще любой локализации, значит вместе с шеей смотреть как минимум сосуды ног?

продолжу. В тех же рекомендациях

Atherosclerotic plaque detection by carotid artery scanning may be considered as a risk modifier in CV risk assessment. (IIb B)

Routine screening with imaging modalities to predict future CV events is generally not recommended in clinical practice. Imaging methods may be considered as risk modifiers in CV risk assessment, i.e. in individuals with calculated CV risks based on the major conventional risk factors around the decisional thresholds.

то есть совсем необязательно целенаправленно искать атеросклеротическую бляшку как модифицирующий фактор кардиоваскулярного риска, и специально проводить эти исследования с целью скрининга не нужно.

Сообщение от Polyakov A.V.

Однако, не почти в половине случаев правильно измерить бляшку по УЗИ планиметрически невозможно. Это может происходить из-за выраженного кальциноза, из-за сложной пространственной геометрии или из-за неудовлетворительной визуализации границ бляшки и проходимой части сосуда. Кроме того, в нашей стране врачи УЗД очень редко указывают каким методом измеряли стеноз.

поэтому лично я не всегда рассматриваю эти данные как модифицирующий фактор при оценке сердечно-сосудистого риска. Принимаю во внимание, когда результаты исследования кажутся правдоподобными.

Сообщение от Polyakov A.V.

А в наших рекомендациях 2017 написано про бляшки вообще любой локализации, значит вместе с шеей смотреть как минимум сосуды ног?

По поводу наших рекомендаций 2017 года, какие Вы имеете в виду? Российские по дислипидемии?

Сообщение от MagakyanNI

Спасибо! Видимо не дочитал статью, но она ведь 2011 года. Всё же американские рекомендации и тут могут отличаться от европейских. Вот рекомендации от 2013 года:
Women and men with clinical ASCVD (defined from the RCT inclusion criteria as acute coronary
syndromes; history of MI, stable or unstable angina, coronary revascularization, stroke, or TIA presumed to
be of atherosclerotic origin, and peripheral arterial disease or revascularization) are at increased risk for
recurrent ASCVD and ASCVD death. High-intensity statin therapy should be initiated for adults ≤75 years of age with clinical ASCVD (atherosclerotic cardiovascular disease) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (p.28) Что скажете?

я Вам и пишу про американские рекомендации 2013 года. Что касается ЧАВО, я его лично корректировала год назад, так как Ольга не появляется на форуме, а информация, которую она готовила, устарела. Если посмотрите на поля внизу, то увидите Последний раз редактировалось Khomitskaya, 28.08.2016 в 23:38. Коррекции базируются на рекомендациях 2013 года


Если продолжить тему инсультов и ТИА в ракурсе консолидированных рекомендаций американской ассоциации сердца и ассоциации инсульта 2014 года.

1. Statin therapy with intensive lipid-lowering effects is recommended to reduce risk of stroke and cardiovascular events among patients with ischemic stroke or TIA presumed to be of atherosclerotic origin and an LDL-C level ≥100 mg/dL with or without evidence for other clinical ASCVD (Class I; Level of Evidence B). (Revised recommendation) 2. Statin therapy with intensive lipid-lowering effects is recommended to reduce risk of stroke and cardiovascular events among patients with ischemic stroke or TIA presumed to be of atherosclerotic origin, an LDL-C level <100 mg/dL, and no evidence for other clinical ASCVD (Class I; Level of Evidence C). (New recommendation) 3. Patients with ischemic stroke or TIA and other comorbid ASCVD should be otherwise managed according to the 2013 ACC/AHA cholesterol guidelines, which include lifestyle modification, dietary recommendations, and medication recommendations (Class I; Level of Evidence A). (Revised recommendation)

Optimal medical therapy, which should include antiplatelet therapy, statin therapy, and risk factor modification, is recommended for all patients with carotid artery stenosis and a TIA or stroke, as outlined elsewhere in this guideline (Class I; Level of Evidence A).

For patients with a stroke or TIA attributable to 50% to 99% stenosis of a major intracranial artery, maintenance of SBP below 140 mm Hg and highintensity statin therapy are recommended (Class I; Level of Evidence B). (Revised recommendation)

For patients with an ischemic stroke or TIA and evidence of aortic arch atheroma, statin therapy is recommended (Class I; Level of Evidence B).

For patients with severe stenosis (70%–99%) of a major intracranial artery and recurrent TIA or stroke after institution of aspirin and clopidogrel therapy, achievement of systolic BP <140 mm Hg, and high-intensity statin therapy, the usefulness of angioplasty alone or placement of a Wingspan stent or other stents is unknown and is considered investigational (Class IIb; Level of Evidence C).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Polyakov A.V.]

Сообщение от Khomitskaya

По поводу наших рекомендаций 2017 года, какие Вы имеете в виду? Российские по дислипидемии?

Да, именно их. И проценты там указаны другие...

[Yariko]

Сообщение от Polyakov A.V.

Да, именно их. И проценты там указаны другие...

да, они не базируются на последних европейских рекомендациях 2016 года

[Polyakov A.V.]

Сообщение от Khomitskaya

да, они не базируются на последних европейских рекомендациях 2016 года

Конечно для себя я и не рассматривал их, как самый обстоятельный документ, но именно он может быть массово прочитан нашими кардиологами (в отличие от европейских рекомендаций 16 года). Поэтому работы у меня в ближайшие годы видимо будет много...

[Korzun]

Polyakov A.V. одобрил(а): статины может и не назначают, но УЗИ назначают весьма исправно

УЗИ и МРТ - это два волшебных слова в России

[Niko]

Сообщение от Khomitskaya

Что касается ЧАВО, я его лично корректировала год назад, так как Ольга не появляется на форуме, а информация, которую она готовила, устарела. Если посмотрите на поля внизу, то увидите Последний раз редактировалось Khomitskaya, 28.08.2016 в 23:38. Коррекции базируются на рекомендациях 2013 года

Да, я это всё видел, здорово, что корректируете.

[Niko]

Добрый день, у меня все же остался вопрос про систолическое давление. В таблице указана цифра СРЕДНЕГО систолического давления к настоящему времени? Если давление 120/80, и повышается 1-2 раза в месяц до 140-150, то это не в счет? И по поводу лекарств, правильно ли я понял, что если пациент на эффективной антигипертензивной терапии, то риск рассчитываем исходя из текущих цифр САД, или повышаем риск на 1/3, как в примере выше?