Синдром Шиена ?

[ElenaSS11]

Добрый вечер, подскажите, пожалуйста, с тактикой.

На прием обратилась девушка по направлению гинеколога с жалобами на нарушение МЦ. 27 лет. Рост 155 см, вес 69 кг, ИМТ 28,7
Самостоятельные менструации отсутствуют с 2014 года (после родов), периодами принимала дюфастон. В анамнезе 2 беременности: 1 замершая (2012 г.) и 1 роды кесаревым сечением в 2014 г. (ребенок погиб в родах?). Из сопутствующих заболеваний: хр. пиелонефрит. Курит.
На приеме АД 107/71, пульс 75. Щитов. железа без особенностей.
Порекомендовала ей определить уровень ТТГ и пролактина.

На след. прием пришла с рез-ми анализов (по рекомендации гинеколога начала принать Джес).
ТТГ 2,5 мкМЕ/мл, пролактин 39,05 мкМЕ/мл (102-496).

Повторный уровень пролактина через месяц: 46,0 мкМЕ/мл.

При уточнении про кровопотерю во время родов - сказала, что сама ничего не помнит, но родственникам сказали про 600 мл.

1. Можно ли расценить это как синдром Шихана или нет (лактации после родов в виду гибели ребенка не было) ?
2. Мне необходимо назначить дообследование на выпадение других тропных гормонов (ЛГ, ФСГ, АКТГ)?
3. Пациентка хочет беременность. С таким уровнем пролактина фертильность нарушена? Ориентировать ее на попытки самостоятельной беременности или сразу рекомендовать ЭКО?
4. Нужно ли/возможно ли как-то "поднять" уровень пролактина или нет?

Спасибо заранее за ответы. Как-то привыкла я, в основном, к гиперпролактинемии, а тут сниженный уровень пришел.

[Samitin]

Секреция пролактина при поражении передней доли гипофиза выпадает обычно последней (в числе первых отваливаются ЛГ и ФСГ, которые не мог не исследовать гинеколог - что с результатами?), а изолированный дефицит пролактина - большая редкость.
Снижать уровень пролактина могут интенсивное курение, диуретики, пиридоксин.

Но если уж речь о Шихане - тропные гормоны, свТ4 в довесок к ТТГ. В зависимости от результатов — м.б., подумать о метоклопрамидовой пробе (хотя, если будет виден Шихан, она, конечно, не нужна). Ну и МРТ где-то там же...

Прежде, чем обсуждать беременность, убедиться бы, что ХНН нет.

[ElenaSS11]

Спасибо за ответ!
Курит 5 сигарет/день. Свободный Т4 12,1 ммоль/л. Гинекологи наши в пол-ке ничего не исследуют, кроме мазков (поэтому гонадотропные вряд ли есть, но поищу и порасспрашиваю повнимательнее).

Буду обследовать!

[ElenaSS11]

Добрый день! Получены следующие результаты:
половые гормоны (1 фаза цикла) - ЛГ 3,36 мМЕ/мл, ФСГ 7,56 мМЕ/мл
тиреоидные - ТТГ 1,7 мкМЕ/мл, св. Т4 14,3 пмоль/л
кортизол плазмы 797 нмоль/л (примерно до 560, под рукой нет данных той лаборатории)
глюкоза натощак 4,7 ммоль/л, калий сыв. 5,0 ммоль/л

АД на приеме 90/65 мм.рт.ст., пульс 68 уд/мин

Я так понимаю, что гипогонадизм исключен и НН тоже. Т.к. получен был повышенный несколько уровень кортизола плазмы, рекомендовала св. кортизол слюны (23:00).

Все-таки может ли быть изолированное выпадение пролактина? МРТ, я так понимаю, необходимо провести?

[Samitin]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], хотя и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
А еще могут быть HAMA, интерферирующие с тест-системой и способные вызвать как ложное завышение, так и ложное занижение результата.

Можно дать метоклопрамид и посмотреть, что получится (тиреолиберина у нас нет). Визуализация скорее нужна, чем не нужна.
В любом случае, самостоятельное значение гипопролактинемии не представляется весомым; видимо, нужна тактика обследования по алгоритму аменореи (напр., [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).

UPD Из первого поста не понял: речь о "попытке самостоятельно забеременеть" при отсутствии менструаций с 2014 года?

[ElenaSS11]

Ну на дюфастоне они у нее вроде как были (имелось в виду, что без препаратов их нет).

Таким образом, вероятность изолированного выпадения пролактина крайне редка и значения практического не имеет (т.к. компенсировать все равно невозможно). Проба с церукалом - ее можно провести амбулаторно? (10 мг в/в и забор крови на пролактин в 0, 30, 60 и 120 минутах?). Признаюсь, никогда ее не проводила.

Правильно ли я понимаю, что если пролактин возрастет, то это не мой пациент, а если ответа не будет?

Цель приема - почему нет беременности и как ее получить.

[Samitin]

Думаю, её мало кто проводил. Есть описание теста не только с 10 мг, но и с 2,5 мг и ожиданием пика на 30 минуте - стр. 653 в [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Но 10 мг встречается все же чаще (напр., [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).

Будет ответ - гипопролактинемии нет. Не будет ответа - изолированная гипопролактинемия, можно описание случая готовить.
И все равно - обследование/лечение по алгоритмам аменореи. Спаек нет - уже хорошо.

М.б., более умные коллеги что-то подскажут.

[Samitin]

И не подумать ли ещё о разведении?..