Применение гипертонического раствора "Гемостабил".

[Dr.Vad]

Сообщение от zubarew

Да, понтинный миелинолиз - это известное и описанное осложнение при использовании гипертонических кристаллоидов. Поэтому при использовании гипертонических кристаллоидов рутинно контролируют несколько раз в день уровень натрия плазмы и осмолярность (по возможности, прямым измерением) и не допускают повышения концентрации натрия в сыворотке более чем на 1 ммоль/час или на 12 ммоль за 24 часа.

Поэтому при равных затратах на производство изо- и гипертоников, рутинное применение гипертоников получается более дорогим...

Сообщение от Dr.Vad

Поэтому при равных затратах на производство изо- и гипертоников, рутинное применение гипертоников получается более дорогим...

Рутинный контроль уровня натрия и осмолярности, часто несколько раз в день - это в принципе стандарт ведения больных с тяжелой внутричерепной гипертензией, независимо от того, используются гипертонические кристаллоиды или нет. Электролитные нарушения и сопутствуюшие проблемы (в т.ч. шифт жидкости между компартментами и усугубление ICH при гипонатриемии) являются частым явлением у этой категории больных.

[Tasha_08_75]

Сообщение от Dr.Vad

Поэтому при равных затратах на производство изо- и гипертоников, рутинное применение гипертоников получается более дорогим...

Ну, это нужно ещё доказать, тк в интенсивной терапии проведение частых газов крови (даже и без необходимости проверки уровня натрия) - рутинная вещь.

Кстати, отдельные кристаллоиды так же не лишены недостатков, может, на первый взгляд и не таких больших, как коллоиды, но всё же... Это я о физиологическом растворе: никто ведь ещё не отменял гиперхлоремического метаболического ацидоза, развивающегося при использовании больших объёмов "физиологии". А его так и продолжают широко рекламировать во всяческих гайдах.

И оффтоп: по крайней мере в анестезиологии даже отдельные case reports могут поменять практику полностью, несмотря на низший уровень доказательности.

[Dr.Vad]

Не вижу статей об экономичности введения гипер против изо, но необходимость знания уровня натрия останавливает использование гипертоников на прегоспитальном и раннем госпитальном этапе, а значит ограничивает их применение в рутинной практике в качестве средства первой линии:

A drawback to using HTS in the resuscitation phase is that clinicians need to know the patient's serum sodium levels before initiating HTS therapy. If the initial serum sodium level is 130 mmol/L or lower, a rapid increase could cause central pontine myelinolysis, a devastating complication. Emergency providers, therefore, should not administer HTS to hyponatremic patients. It may be difficult for paramedics and emergency room staff members to assess this important laboratory value soon enough to resuscitate with HTS. In the future, if emergency care providers can assess the serum sodium levels more quickly, resuscitation with HTS may become more common...

[Dr.Vad]

Сообщение от Tasha_08_75

И оффтоп: по крайней мере в анестезиологии даже отдельные case reports могут поменять практику полностью, несмотря на низший уровень доказательности.

Было бы интересным взглянуть на доказательства сего постулата из реальной жизни ДМ, пока же этот "как бы оффтоп" выглядит довольно голословным...

[Dr.Vad]

На всякий случай из недавнего: у тех пациентов с гиповолемическим шоком, кому не смогли наладить гемотрансфузии в первые 24 ч, применение гипертоников или гипертоников с коллоидами ассоциировалось с 2-3 кратным повышением смертности в сравнении с изотониками:

There was a higher mortality for the postrandomization subgroup of patients who did not receive blood transfusions in the first 24 hours, who received hypertonic fluids compared to NS [28-day mortality-HSD: 10% (5.2; 95% CI, 0.4-10.1); HS: 12.2% (7.4; 95% CI, 2.5-12.2); and NS: 4.8%, P < 0.01].

Ann Surg. 2010 Dec 20. Out-of-hospital Hypertonic Resuscitation After Traumatic Hypovolemic Shock: A Randomized, Placebo Controlled Trial.

Так шта, еще большой вопрос действительно ли улучшение всяких там физиологических функций внутри сосуда действительно улучшает прогноз у пациента?

[Dr.Vad]

Еще о недостатках гипертоников:

>Hypernatremia:
4mL/kg 2400mOsm/L: > 160mEq/L -> neurological damage
>Induce SAH, SDH, ICH, venous occlusion, permanent neurological damage (esp. infant)
>Hyperchloremic acidosis
>Increase bleeding and poorer outcome in uncontrolled bleeding: reopen clotted, tamponaded vascular injuries
>Dehydration of the normal brain

[Tasha_08_75]

Сообщение от Dr.Vad

Было бы интересным взглянуть на доказательства сего постулата из реальной жизни ДМ, пока же этот "как бы оффтоп" выглядит довольно голословным...

Ну, к примеру, пара случаев повреждения спинного мозга при проведении межлестничной блокады плечевого сплетения во время общей анестезии положила начало жёсткому правилу НЕ проводить взрослым регионарных блоков под общей анестезией, а только с лёгкой седацией.

И вообще, сколько можно базировать свои рассуждения (да ещё с такой энергией) на частном случае догоспитальной и ранней госпитальной инфузионной терапии? Что, пациенты в госпитале, в операционной не кровят/не нуждаются в восполнении гиповолемии? Всё-таки, опыт работы в специальности необходим для всестороннего понимания и обсуждения предмета (как бы Вам не хотелось думать, что просто цитирование пубмеда вполне достаточно).

Сообщение от Dr.Vad

На всякий случай из недавнего: у тех пациентов с гиповолемическим шоком, кому не смогли наладить гемотрансфузии в первые 24 ч, применение гипертоников или гипертоников с коллоидами ассоциировалось с 2-3 кратным повышением смертности в сравнении с изотониками

Это вполне объяснимо. Коллоиды и гипертонические кристаллоиды в большей степени, чем NS повышают внутрисосудистый объем и стабилизируют гемодинамику. У больного, который продолжает кровить, это, соответственно, может привести к большему уровню кровопотери. Как я писал выше, до остановки кровотечения стандартная и доказанная практика у больных с неконтролируемым кровотечением (кроме больных с ЧМТ) - пермиссивная гипотензия, т.е. поддержание гемодинамики на минимально приемлемом уровне. Если неоправданно поднять гемодинамику с помошью HS или коллоидов и в последуюшем не ввести продукты крови, пациент такой, таки да, вероятно будет иметь больший шанс помереть по сравнению с получившими NS. Но это имхо ни разу не аргумент против - просто надо знать, что ты вводишь, когда и для чего и какие примерно ты ожидаешь последствия.

Сообщение от Dr.Vad

Еще о недостатках гипертоников:

>Hypernatremia:
4mL/kg 2400mOsm/L: > 160mEq/L -> neurological damage
>Induce SAH, SDH, ICH, venous occlusion, permanent neurological damage (esp. infant)
>Hyperchloremic acidosis
>Increase bleeding and poorer outcome in uncontrolled bleeding: reopen clotted, tamponaded vascular injuries
>Dehydration of the normal brain

Опять таки, hypertonic saline используется в основном у больных с тяжелой внутричерепной гипертензией, такчта "Dehydration of the normal brain" вычеркиваем. Гиперхлоремический ацидоз он может вызвать ничуть не лучше чем normal saline, в эквивалентных количествах. "venous occlusion" - это да, это я видел особенно у молодых людей, если вводить HS в тонкую периферическую вену, поэтому стандартная практика состоит в том, чтобы вводить HS в крупную или лучше центральную вену. По поводу "Increase bleeding" я уже высказался выше. Что касается неконтролируемого повышения натрия, выше 160mEq/L - при использовании гипертонических кристаллоидов в стандартных и рекомендуемых дозировках, при адекватном контроле натрия и осмолярности, при сохранной функции почек, адекватном уровне секреции антидиуретического гормона; такого практически не случается. А у больного с тяжелым дефицитом ADH и развитием несахарного диабета (diabetes inspidus), насколько я мог наблюдать, тяжелая гипернатриемия и так разовьется (хоть с HS, хоть с NS) если ее своевременно не выявить и адекватно не корригировать.

Сообщение от Dr.Vad

Было бы интересным взглянуть на доказательства сего постулата из реальной жизни ДМ, пока же этот "как бы оффтоп" выглядит довольно голословным...

Таких примеров масса. Могу добавить к написанному выше Tasha еше использование дантролена при злокачественной гипертермии или интралипида при внутрисосудистом введении амидных анестетиков, сопровождаюшимся остановкой сердца. Никто сравнительных исследований на людях не проводил и не проведет никогда. Есть патофизиологическое обоснование эффекта, пара - тройка описанных кейс-репортов с успешным исцелением пациентов и этого вполне достаточно. Сейчас во многих странах больница не получит лицензии если в отделении анестезиологии не будет постояно иметься в наличии достаточное количество дантролена или интралипида.

Сообщение от Tasha_08_75

Ну, к примеру, пара случаев повреждения спинного мозга при проведении межлестничной блокады плечевого сплетения во время общей анестезии положила начало жёсткому правилу НЕ проводить взрослым регионарных блоков под общей анестезией, а только с лёгкой седацией.

Сорри за оффтоп - это жесткое правило разве распространяется на межлестничный блок с использованием ультразвука ? Мне кажется, при ультразвуковой визуализации такое маловероятно. У нас некоторые специалисты межлестничный блок делают под обшей анестезией с ларингеальной маской (контроль: ультразвук + нейростимулятор).

[Dr.Vad]

Сообщение от Tasha_08_75

И вообще, сколько можно базировать свои рассуждения (да ещё с такой энергией) на частном случае...Всё-таки, опыт работы в специальности необходим для всестороннего понимания и обсуждения предмета (как бы Вам не хотелось думать, что просто цитирование пубмеда вполне достаточно).

Ну вот уже второй случай за время дискуссии, когда при отсутствии достаточных аргументов или по другим мотивам, оппоненты скатываются с обсуждения топика на обсуждение личности дискутанта. В то время как этот прием часто используется на просторах бывшего СССР, в профессиональных дискуссиях за рубежом никто никогда во время дискуссии не выясняет специализацию и стаж оппонента. Повторюсь, данных опубликованных в пабмеде или др. базах данных реферируемой мед. литературы достаточно для получения текущей позиции по тому или иному вопросу, все кокрэйновские рекомендации построены на анализе литературы и не требуют 10-20-летнего стажа работы по специальности ревьюируемого топика. мне не хочется больше оппонировать в теме, изначальная цель которой была, на мой взгляд, в обсуждении текущей ситуации и обмену мнениями по применению тех или иных растворов, а скатилась в старый добрый совковый "переход на личности"...

Сообщение от Dr.Vad

Ну вот уже второй случай за время дискуссии, когда при отсутствии достаточных аргументов или по другим мотивам, оппоненты скатываются с обсуждения топика на обсуждение личности дискутанта. В то время как этот прием часто используется на просторах бывшего СССР, в профессиональных дискуссиях за рубежом никто никогда во время дискуссии не выясняет специализацию и стаж оппонента. Повторюсь, данных опубликованных в пабмеде или др. базах данных реферируемой мед. литературы достаточно для получения текущей позиции по тому или иному вопросу, все кокрэйновские рекомендации построены на анализе литературы и не требуют 10-20-летнего стажа работы по специальности ревьюируемого топика. мне не хочется больше оппонировать в теме, изначальная цель которой была, на мой взгляд, в обсуждении текущей ситуации и обмену мнениями по применению тех или иных растворов, а скатилась в старый добрый совковый "переход на личности"...

Ваша личность, уважаемый Dr. Vad, здесь совершенно не причем. Просто и я и, вероятно, Таsha хотели Вам сказать, что есть по крайней мере в нашей специальности много таких стандартов практики, которые плохо согласуются с позицией доказательной медицины. Есть частные клинические ситуации (например те, что я приводил выше и Вы согласились с ними) в которых использование колоидов и гипертонических кристаллоидов оправданно и по этой причине эти препараты используются и довольно широко в госпиталях США и мира. Умение пользоваться пабмедом и знание актуального эвиденса (актуальных гайдлайнс) не заменяет опыт и знание базовых основ своей специальности и наоборот.

[FRSM]

Уважаемый Вадим, с Новым Годом!


С интересом читал дискуссию, особенно в свете её традиционности в реале - достаточно часто на больничных конференциях происходит довольно горячее обсуждение темы между анестезиологами, терапевтами-интенсивистами и клиническими фармакологами.

Остальной больничный люд слушает со вниманием, иногда слегка раздражённым, но, в принципе, потребители услуг диспутируюших профессий в спорах участия не принимают из-за соображений признания и уважения границ профессиональных епархий.


Так случилось, что основными участниками местного виртуального обмена мнениями были коллеги, практикуюшие за пределами бывшего СССР, "иммунизированные", так сказать, особенностями стран (штатов) проживания; местным больничным, как всегда сложным, укладом. ИМХО.

Честно, я не заметил перехода на личности, тем более в совковой традиции....

[Dr.Vad]

Уважаемые Евгений и Александр Сергеевич,

Спасибо за поздравления и интересную дискуссию, мне очень хотелось пооппонировать и поддержать изотонические кристаллоиды против других инфузионных растворов с позиций доказательной медицины и имеющегося эвиденса. Находился под впечатлением результатов РОК, кои еще услышал на ежегодной конфе по шоку летом в Портланде. Никоим образом не хотел принизить значимость использования других инфузионок, тем более когда для них имеются свои ниши в ургентной медицине. Просто режет слух/глаз появляющиеся замечания, что доктор, не проработавший ни дня в реманации, не может рассуждать о том или ином подходе... Коллеги, давайте дискутировать цивилизованнее, ибо любой БАДоторговец, используя предлог, что врачи ни разу не назначали БАДы, не могут судить об их эффективности и целебных действиях: "Я то де назначаю их всем и вся и все поправились и никто не умер, а то что "плохо согласуются с позицией доказательной медицины" то "в нашей специальности {БАДовтюхивания} много таких стандартов практики". Если Вы знаете что-то, что неивестно мне, то донесите это в той форме, чтобы было понятно и любому доктору (никогда не спасавшего людей после травмы или жизнеугрожающего состояния), не заостряя внимания на его профиле работы.

[Tasha_08_75]

Сообщение от Dr.Vad

Ну вот уже второй случай за время дискуссии, когда при отсутствии достаточных аргументов или по другим мотивам, оппоненты скатываются с обсуждения топика на обсуждение личности дискутанта. В то время как этот прием часто используется на просторах бывшего СССР, в профессиональных дискуссиях за рубежом никто никогда во время дискуссии не выясняет специализацию и стаж оппонента. Повторюсь, данных опубликованных в пабмеде или др. базах данных реферируемой мед. литературы достаточно для получения текущей позиции по тому или иному вопросу, все кокрэйновские рекомендации построены на анализе литературы и не требуют 10-20-летнего стажа работы по специальности ревьюируемого топика. мне не хочется больше оппонировать в теме, изначальная цель которой была, на мой взгляд, в обсуждении текущей ситуации и обмену мнениями по применению тех или иных растворов, а скатилась в старый добрый совковый "переход на личности"...

Видите ли, Вы не совсем правы, что обычно в профессиональных дискуссиях за рубежом никто не выясняет профессиональной принадлежности дискутанта (обычно они сами представляют себя и свою специализацию). Но лично мне НИКОГДА ни в одной дискуссии не встречалось подобное усердие в отстаивании своей точки зрения по предмету, который никоим образом не относится к сфере профессиональной компетенции и по которому у дискутанта только пубмедовские "знания" (и в принципе даже простые теоретические знания по предмету просто отсутствуют). Кстати, я подписана на международное "интернет-общение" анестезиологов. Так там иногда такие высказывания в сторону оппонента позволяются! Вплоть до практически травли, так что "переход на личности" - далеко не изобретение постсоветского пространства, как бы Вам не хотелось в это верить (скорее, именно на этом форуме просто все так и стараются быть "политически корректными").
Лично мне интересно в большей степени мнение людей, занимающихся данным вопросом и действительно имеющим своё мнение (совпадающее или же отличное от общепринятых в настоящее время рекомендаций).
Кстати, слегка оффтоп: смертность далеко не единственный критерий для выбора чего-либо в практике. Та же регионарная анестезия никакого преимущества перед общей в этом плане не имеет (да и не только в этом), практически единственное преимущество (на данный момент) - лучшее качество послеоперационного обезболивания (если работает). Тем не менее никто и нигде не отказывается от проведения регионарной анестезии.