Как родоразрешить такую женщину?

[Chebotnikova T.]

Наталья,

даже в такой консервативной специальности, как акушерство, очень многое меняется. Лет 15 назад существовали давние и принципиальные различия между российской (бывшей советской) школой и всеми остальными странами . Хотя в Москве, например, стандарты западные очень даже хорошо ассимилируются (ну нет критических отличий между родами у итальянки, американки и москвички). Как , очевидно, и разницы между родами сейчас и 40 лет назад. Мы даже в выигрышном положении - возможности современной диагностики сейчас ушли далеко вперед. И всего-то , что необходимо для ведения родов с рубцом на матке - УЗИ и КТГ.
Акушерам досталось непростое насление (менталитет) - перестраховка и еще раз перестраховка, и страх перед тем как бы не случилось что-нибудь подавляет всякую способность к критическому осмыслению своих действий (верю, что ошибки акушеров очевидны, а санкции за них незамедлительны), и соответственно, большинство практических врачей не желают менять доброе старое на неизведанное новое. Но ведь те же самые естесственные роды после кесарева сечения не эксклюзив - нормальное состояние рубца на матке, его хорошая визуализация на УЗИ - позволяет уверенно прогнозировать результат. Критерии состоятельности рубца имеются, рекомендации написаны и доложены на всех уровнях. Отличие ведения родов - исключение анестезии и стимуляции. Наличие операционной - обязательно (а это есть в каждом роддоме). Кстати, у Вас есть практика участия в сертификационных курсах и курсах повышения квалификации?

Клонирование эталона, конечно, распространенная идея, но совершенные копии стоят гораздо меньше потертого оригинала.

[Chebotnikova T.]

тема мне близка, я была свидетелем исторического момента ведения первых самостоятельных родов после КС в Москве - зав.родблоком НА (не дежурит в принципе, - нагрузка в течение дня - колоссальна), исключительный человек, всю ночь просидела рядом с женщиной, держа ее за руку . В 6 часов утра - рассвет, и женщина (облегченно вздохнув): "Ну вот и утро, скоро врачи придут...."

[kovil]

Ув.коллеги,по поводу Украины.Будучи ординатором род.отделения,прорабовав всего лишь год после интернатуры,я имела несчастье принять удачно роды при чисто ножном предлежании,все происходило ночью,а утром я так,мягко говоря,получила от завроддомом,что решила:никогда не буду ей подражать!!Всегда что-то пыталась,а в ответ-знай свое место!!Есть приказы,по ним и надо работать
А приказ таков-только врач с первой категорией имеет право принимать такие роды,даже если все и удачно.B все 10 лет,которые я проработала дома-строго следовать приказам и ни на шаг в сторону!
Зато сейчас,свободное плавание,иногда по просьбе клиента\ну очень хочет\всю ночь сижу и трясусь-луцнет этот рубец на матке или нет.Често говоря,если знаю,что оперировали наши врачи\это значит в 90% 2-ушитая матка\можно и не переживать.А вот гражданки,оторых оперировали иракийские,суданские и др.врачи вызывают огромные опасения.Могу привести маленькую статискику-за 4 года только один случай разрыва матки\я писала об этом в разделе роды после кесаревого\.А рожают с рубцом- где-то 1 случай в месяц точно имеется.
Иной раз,после проведенных удачно родов,я очень жалею,что моя заведущая не видит,что я творю на зло всем приказам.Дай Бог ей здоровья,67 лет,а все заведует и заведует...

[zlenko_natalya]

Сообщение от Chebotnikova T.

Наталья,

даже в такой консервативной специальности, как акушерство, очень многое меняется. Лет 15 назад существовали давние и принципиальные различия между российской (бывшей советской) школой и всеми остальными странами . Хотя в Москве, например, стандарты западные очень даже хорошо ассимилируются (ну нет критических отличий между родами у итальянки, американки и москвички). Как , очевидно, и разницы между родами сейчас и 40 лет назад. Мы даже в выигрышном положении - возможности современной диагностики сейчас ушли далеко вперед. И всего-то , что необходимо для ведения родов с рубцом на матке - УЗИ и КТГ.
Акушерам досталось непростое насление (менталитет) - перестраховка и еще раз перестраховка, и страх перед тем как бы не случилось что-нибудь подавляет всякую способность к критическому осмыслению своих действий (верю, что ошибки акушеров очевидны, а санкции за них незамедлительны), и соответственно, большинство практических врачей не желают менять доброе старое на неизведанное новое. Но ведь те же самые естесственные роды после кесарева сечения не эксклюзив - нормальное состояние рубца на матке, его хорошая визуализация на УЗИ - позволяет уверенно прогнозировать результат. Критерии состоятельности рубца имеются, рекомендации написаны и доложены на всех уровнях. Отличие ведения родов - исключение анестезии и стимуляции. Наличие операционной - обязательно (а это есть в каждом роддоме). Кстати, у Вас есть практика участия в сертификационных курсах и курсах повышения квалификации?

Клонирование эталона, конечно, распространенная идея, но совершенные копии стоят гораздо меньше потертого оригинала.

Дело в том, что я работаю в районной больнице, и , понимаете сами, что мы располагаем только ультразвуковым исследованием. И то наши коллеги, работающие на этом аппарате с трудом видят на нем (аппарат старый). Поэтому в наших условиях ни на что надеяться не приходиться. И еще. Если роды заканчиваются благополучно, все впорядке и с женщиной, и с ребенком, и при этом доктор внедряет что-то новое, то естественно никаких пробдем со стороны начальства не будет. Но если не дай бог, что-то случится, то последствия могут быть не предсказуемые. Мне однажды довелось побывать на перинатальном совете и сами понимаете, не в роли профессора, которая выступала почти как прокурор. Так, что могу сказать: що попові можна, то дякові зась. И, пожалуйста, если можете, напишите свое имя и отчество, не люблю обращаться по фамилии. Еще бы хотелось получить последнюю информацию про обезболивание в родах. Я не могу каждый день выходить в интернет, во первых дороговато, а во вторых последнее время дежурства часто. Но мне очень интересно, а особенно ваши сообщения, пр.Chebotnikova T.

[dr Rud]

Давно не появлялся на форуме, по сему пишу с опозданием. В практике нашего отделения женщины с рубцом на матке, при отсутствии других показаний (настоящих), родоразрешаются самостоятельно. Но действительно, с узким тазом и послеоперационным рубцом на матке пошли бы на операцию (честно говоря, настораживает con.ext. -17,5 и мыс недостижим, однако, тазомер испортился ). Хотя пробные роды в такой ситуации видимо наиболее оптимальный путь, только если чего…. на разборах и планерках… Год назад я рожал такую женщину (анатомич. узкий таз + рубец), но физиологических родов не получилось и пошли на кесарево. Честь и хвала американским родовспоможенцам, очень жаль, что для нас это выглядит дико, а значит доктор, решающийся на такой шаг, может попасть на скамью подсудимых за халатность. А вот вечная проблема, что в ж/к врачи начинают настраивать женщину на кесарево сечение – это действительно наша проблема. С такой женщиной потом приходится много работать и объяснять ей о возможных способах родоразрешения.

Я полностью согласен с высказываниями, что в районной больнице рубец на матке вести страшно. На то и есть р/д 3 уровня –областные, куда таких женщин и положено посылать на дородовую госпитализацию. А самое страшное – не отсутствие аппарата УЗИ, для диагностики угрожающего разрыва он не нужен, а отсутствие возможности достать быстро большое количество крови, развернуть за 15 минут операционную, позвать на помощь коллег.

[Znaechka]

Всем доброго времени суток!!!!! И спасибо за подравления!!! Случайно зашла сюда и вижу, что моя тема продолжается.

Хочется сказать несколько слов. Вижу принципиальные различия в подходе к моим проблемам-"роды после кесарева" и "роды при узком тазе", (но как показала практика, вовсе и не узком) в России и в Америке.
Даже в России сейчас уже ПОЧТИ никто не спорит, что естственные роды после кесарева возможны, даже по этому обсуждению видно, что к этой проблеме русские акушеры относятся с гораздо большим опасением, чем в Америке, хотя бы по высказываню доктора Kovil, что она всю ночь думает "луцнет" рубец или нет. Мой врач об этом явно не думал, никаких вопросов о способе ушивания матки, никаких дополнительных УЗИ-рубца,никакой дородовой госпитализации, никакого "повышенного внимания" во время родов и после, перидурал-пожалуйста, меня даже уговаривали на него, в случае необходимости окситоцин тоже был бы применен. А здесь в обсуждении было упомянуто, что при ведении таких родов анестезия и стимуляторы противопоказаны. Ну и, наконец, никакого ручного обследования матки мне никто даже не предлагал. И это вовсе не халатность, врачебные ошибки в Америке стоят гораздо дороже, чем в России, где любое дело можно "замять". На любой мой вопрос, что можно в моей ситуации, что нельзя, почему он поступает так, а не иначе, врач к следующему моему визиту к нему приносли распечатку современных гайдлансов. Именно поэтому к моменту родов у меня была четкая картина, которую в Америке совершенно официально формулируют так(все эти выводы, разумеется, относятся только к операции с горизонтальным разрезом матки в нижнем сегменте,):

1. Естетсвенные роды после кесарева следует предлагать всем женщинам, у которых отсутствуют показания, приведшие к первой операции. Процент успеха-75%. Как раз мой случай-во второй раз уже было головное предлежание. Про ошибочно "узкий" таз я пока умолчу.
2.Не имеет значения, сколько времени прошло с момента операции до возникновения данной беременности, даже если прошло меньше года, в данном случае риск разрыва матки повышается, но незначительно и это не повод для отказа от попытки естественных родов. В моем случае прошло 2г 2 мес, что по отечественным данным считается "нормально".
3. Не имеет значения способ ушивания матки(2-х рядный шов не имеет преимуществ над однорядным).
4. Риск разрыва матки низкий, приблизительно 0.5%. Риск других акушерских осложнений, не связанных с бывшим кесаревым гораздо выше. Разрывы матки после поперечного разреза в нижнем сегменте никогда не бывают катастрофическими и одномоментными по всей длине рубца, а представляют собой расхождения(окна), как правило они не сопровождаются массивным кровотечением и не требуют никакого вмешательства.
5. Для индукции родов и в процессе их возможно применение окситоцина в обычных дозах. Это приводит к увеличению риска разрыва, но незначительно. Применение простагландинов противопоказано, хотя не абсолютно.
6.Применение анестезии возможно на тех же правилах, что и у женщин, матка которых никогда не была оперирована.
7. Рутинное ручное обследование матки после родов не требуется и не имеет практического смысла.

Те, на роды я шла боясь разрыва матки в ПОСЛЕДНЮЮ очередь, а бояться надо было того, что может бояться любая другая женщина, без кесарева в анамнезе-чтобы было правильное вставление, чтобы не было слабости родовых сил, чтобы не было преждевременного/раннего излития вод и тд.

И теперь об "узком " тазе. Меня удивило, что ни при первом визите, ни при последующих врач не измерил таз-то, с чего начинают в наших ЖК. На мой вопрос-почему, я опять получила ответ в виде распечатки рекомендаций американской ассоциации акушеров-гинекологов. Доказано, что эти измерения не имеют практического смысла и в америке их не делает никто, по этим данным невозможно предсказать будет ли соответствие головки и таза. Все будет решаться только в процессе родов. И еще-понятие "анатомически узкий таз", которой тоже прозвучало в этой дискуссии уже не используется.

Именно так все и произошло у меня. Согласно отечественному акушерству ситуация не в мою пользу-рубец на матке+анатомически узкий таз. Ну намеряли мне в ЖК эту конъюгату экстерну 17.5 см и все-приговор и не важно-тазомер сломался или глазомер!!!! А американский врач даже знать не хотел, сколько она у меня там см. Получается, что в России мне не дали бы шанса, опять же на этой дискусси прозвучало неоднократно, что мой случай исключительный, а для Америки это случай вполне прогнозируемый. Еще раз напомню, что роды были абсолютно физиологичные от начала до конца, быстрые и легкие, никаких стимуляторов, ни о каком клиническом несоответствии таза и головки и речи не шло. Родился ребенок хороших средних размеров, с ощущением, что там еще запас на больший размер был Вот вам и "узкий" таз. Не таз, а унитаз! А фигура, как у 14-летней девочки.

У нас в России, к сожалению, врачи поступают по принципу: "нельзя, потому, что нельзя", "потому, что моя заведующая так поступает" и тд. Плохо у нас с доказательной медициной.

Марина и уже 2 малыша.

[dr Rud]

Давно пытаюсь не читать русских газет, вернее не читать русских статей, вернее читать, но относиться довольно критично. Мне как сотруднику кафедры приходиться часто писать рецензии, на разные случаи. Всегда я понимаю, что на месте врача мог оказаться и я. Слава богу, не стоял я в центре зала облздрава в качестве лечащего врача, только как рецензент. У нас сейчас на врачей подают в суд все кому не лень, а в США еще больше подают. Только там врач прикрыт, есть заключения ассоциации акушеров (которые выдают пациенту), есть судебная практика, есть страховка, есть лечебное учреждение. У нас, как все мы знаем, администрация чаще подставляет врача, а не защищает, а при неблагоприятной ситуации отвечает врач. И врач наш, со своим окладом, который ниже чем у охранника в роддоме, встает один на один с прокурором. А ответственность часто уголовная. Вы знаете врачей, которым давали срок? Я знаю. И я знаю, что ошибку можно найти всегда, и всегда можно сказать, что перинатальная или материнская смерть произошла по вине или даже халатности врача. Практически на каждом разборе я слышу такие реплики:
надо делать было кесарево сечение, так как у женщины в анамнезе был аборт;
надо делать кесарево сечение, потому что женщине 18 лет.
Вот такая белиберда из уст руководителей. И выходит, что врач виноват только из того, что это случилось, а не из того, что не имеется достаточного обеспечения экстренной помощи. Я давно не слышал толковых решений всех этих комиссий о том, что нам делать, чтоб было лучше. Обычно, в конце сего заседания выводы на уровне дисциплинарных взысканий, стандартных указаний на обеспечения процессов, но не обсуждение тактики. Я завидую американским врачам, они могу прикрыться рекомендациями ассоциации, которые не носят однозначных выводов, а указывают на возможные риски. В медицине нет 100%, есть только путь с минимальным риском, а значит, от печального исхода врач не застрахован, даже если он сделал все правильно. Наши врачи будут еще долго кесарить рубцы, покуда это меньшая головная боль. Если будет осложнения на операции – это поймут, если будет осложнения в родах – сгноят.

По поводу тактики американских врачей. Статей выходило много, собственно, их тактика известна. Недавно нашел одну по разрывам, она переводная (на русском), кому надо пришлю, пишите. А «анатомический узкий таз» – этот термин у американцев есть, к нему относятся по другому, но он есть.

[Chebotnikova T.]

Доктора, все же выбор самостоятельные роды / повторная операция после КС, и взаимоотношения начальник - подчиненный две совершенно разные проблемы. Ну не все начальники идеальны, с другой стороны, и сотрудники способны на такие подвиги, что потом без 100 г не разберешься. Если отделить мух от котлет, то в итоге сейчас в руках имеем некий переходный вариант - среднее между американскими гайдлайнами, и криком души "как бы чего не вышло" поборников "старого доброго".

В принципе, понятно, что рутинные измерения таза - анахронизм : даже при суженном тазе самостоятельные роды вполне возможны, и при нормальных его размерах но при разгибательных предлежаниях / неправильном вставлении будет клинически узкий таз. Стандартный ход - решение принимается не до, а в процессе родов.

И совершенно очевидно, что врач роддома имеет юридически полное право вести самостоятельные роды после КС, а риторический вопрос о доступности операционной / наличия крови - скорее организационный: есть мобильная связь (у всех ответственных врачей), можно организовать отделение переливания крови при роддоме. Эмоции проверяющих не придают радужных чувств, но ведь Вы действуете в рамках закона, да и прекрасно понимаете что высказывания типа тех, которые приводит д-р Rud - не аргумент. Да, о финансировании - есть вариант: сравнить стоимость самостоятельных родов и повторной операции после КС с восстановительным периодом, больничными и т.д. - будет повод для предметного разговора в облздраве о переключении финансов с оплаты госпитализации, реабилитации и прочих больничных листов на оснащение Вашей клиники.

Наталья, меня зовут Татьяна.

[kovil]

УвЗнаечка,работая в частном госпитале,что называется без прекрытия,
постоянно обязан контролировать свои действия\я по поводу луцнет или нет\Поэтому и перепроверяешь сама себя,так как судебных дел здесь тоже хватает.
Наташа,вы все делаете правильно,для районной больницы есть свои установки,которые ни как не перепрыгнешь\знаю,сталкивалась не по наслышке\.
Ув.dr.Rud,где можно посмотреть статьи ?\язык роли не играет\Подскажите сайты.Кстати,мы тоже таз не меряем,определяемся во время родов и это правильно.

[dr Rud]

Извините, что поздно отвечаю. Пришлите мне свой адрес на [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] , где скачал не помню, но как минимум одну статейку переводную вышлю.


Я не могу согласиться с практикой отсутствия измерения таза, хотя согласен, что функциональная оценка таза играет определяющую роль в ведении женщин с анатомически узким тазом. Однако, измерение таза определяет степень риска самостоятельных родов и выявляет очень небольшую группу женщин у которых этот риск очень высокий, что позволяет рекомендовать кесарево сечение. Главное не злоупотреблять значением размеров таза. Мне кажется, этот вопрос похож на вопрос о самостоятельных родах в тазовом предлежании, есть доктора, которые не умеют принимать их, а запрещают в итоге всем (но это уже другая история).

[ElenaT]

Dorogaya Natalya,

Eto ochen' khorosho, chto vi prishli na etot forum. Mozhet bit' vi uznayete chto-to novoye, krome togo chemu mozhete nauchitsya u svoei zaveduyushei. Posle cesareva secheniya deistvitel'no mozhno rozhat', pri usloviyah chto v rodil'nom dome postoyanno nakhoditsya doctor sposobnii sdelat' cesarevo secheniye i anesteziolog. Neobkhodimo konechno postoyannoye tokomonitornoye nabludeniya za mamoi i rebenochkom. Uspeh spontannih rodov posle cesareva secheniya okolo 50-70% v zavisimosti ot togo, po kakim prichinam bilo sdelano pervoye cesarevo, kakovi sootnosheniya mezhdu rasmerom taza i rasmerom ploda, i tem nastupili li vtoriye rodi spontanno, ili provodilos' rodovosbuzhdeniye oxytocinom (estestvenno nelsya ispol'sovat' analogi prostaglandinov, tak ka pokazano chto risk rasriva matki pri etom povihsaetsya kak minimum primerno v 4 rasa). Sushestvuyut debati o tom, stoit li voobshe provodit' rodovosbuzhdeniye pri rodah posle cesareva sechaniya. V universitetskom gospitale mi provodim, pri zakritoi sheike matki ispol'zuyem cateter Foley i oxytocin. Khotya bol'shinstvo vrachei v chastnoi practike bolee ostorozhni, chto ponyatno, i chasto otkazivayutsya rodovozbuzhdat' posle cesareva. Da, eshe, chashe vsego, dazhe pri rasrive matki, esli ego vovremya diagnostirovali, udayetsya spaski i mat' i rebenka bez posledstvii dlya oboih. V nashem rodbloke esli resheno delat' ekstrennoye cesarevo secheniye, to rebenok budet isvlechen primerno cheres 5-8 minut, eto iz polati do izvlecheniya, v etom i secret uspekha, i otsutstviye boyazni vesti takiye rodi. Krome togo, na samom dele spontannoye raskhozhdeniye matki vstrechayetsya chashe, chem mnogoye dumayut. Chasto posle podov posle kesareva palpiruyutsya nebol'shiye raskhozhdeniya rubzov - ih mochno vesti konservativno esli net krovotecheniya, takzhe chasto nebol'shiye raskhozhdeniya matki obnaruzhivayutsya pri povtornih cesarevih secheniyah.

Tak chto inogda ne tak strashen chert, kak ego maluyut. Ya konechno ne prizivayu, chtobi vi veli rodi posle cesareva v svoyem roddome. Esli pri neobkhodimosti ve ne mozhete sdelat cesarevo i izvlech rebenka v techeniye 5-10 minut, posledstviya mogut bit' samimi pechalnimi. No khotyabi imeite predstavleniya, o chem idet rech'.

Сообщение от zlenko_natalya

Для Chebotnikova T. Попытаюсь изъяснить свою точку зрения по этому вопросу. Дело в том, что у меня нет абсолютно никакого опыта работы за границей. Я исхожу из тех ситуаций, которые имеются в моей практике. Практика-это конечно громко сказано, потому. что работаю всего семь лет. Но все же. Стараюсь повышать свой уровень и в теории, и в практике. Последних два года работаю ординатором в роддоме. Так вот моя точка зрения основана на повседневной работе в тех условиях, где я нахожусь. Скажу прямо, что для меня более опытного и умного акушера-гинеколога. чем моя заведующая роддомом нет. Я стараюсь учиться у нее и полностью подражать ей.Конечно, я понимаю,что мой взгляд не прогресивный, но это всего лишь моя точка зрения. Спасибо за вопросс, надеюсь еще пообщаться с вами. С ув. Наталья Зленко.

[ElenaT]

V osnovnom v US k sozhaleniyu zashivayut matku odnoryadnim shvom Vycrilom. No posle nedavnego retrospectivnogo issledovaniya v Canade, kotoroye pokazalo chto risk rasriva matki primerno v 2 rasa vishe pri odnoryadno ushvanii matki, v odlichiye ot dvuryadnogo shva, mnogiye vrachi stali nakladivat' dvoinoi shov v teh slichayah, kogda veroyatni rodi posle cesareva sechaniya. Khotya esli podumat', to beroyatni po kraine mere ranniye rodi u vseh, ved' skol'ko pazientok prikhodyat na cesarevo uzhe so skhvatkami. Nekotoriye stariye-bivaliye vrachi kak ushivali dvoinim shvom, tak i ushivayut. I nokogo ne slushayut. I navernoye oni pravi. Odin shov khoroshp, a dva luche.

Сообщение от kovil

Представлюсь-акушер с 14 летним стажем работы в роддoме\последние 5 лет работаю в частном госпитале Йемена,от 20 до 35 родов в месяц на меня одну\.
Советую посмотреть тему''Другие вопросы''и раздел ''Беременность после кесаревого''.Скажу только,что при наличии хорошей родовой деятельности\самостоятельной,как вы понимаете не может быть и речи о стимуляции\и состоятельности рубца на матке\не знаю как ушивают матки американстие врачи,но здесь я такого насмотрелась,аж дух захватывает\,думаю стоит попробовать .Ради интереса как же американские врачи ушивают матку?

[ElenaT]

Interesno, konechno.

U nas v universitetskom hospitale 500-600 rodov v mesyaz. Iz nih okolo 5-10 % rodi posle cesareva secheniya. Konechno, tokomonitornoye nabludeniye provoditsya vsem. Pri maleishih podosreniyah istanavlivayetsya IUPC - kateter dlya ismerenya davleniya v matke i ozenki sili skhvatok, i FSE - electrod dlya EKG ploda dlya bolee tochnogo monitorirovaniya ploda.

No, u nas sveduyushiue otlichiya v taktike:

1. Ultrasvuk rubza sovershenno ne schitayetsa pokazannim i nikomu ne delayetsya. Schitayetsya, chto nelsya o ego tolshine predskazat' ego sostoyetel'nost'. I kak skazat', chto prozhnee - tonkaya fibroznaya tkan', sroshsayasya s fasciei, ili rubes iz mishechnoi tkani? Khotya mne kazhetsya, chto eto tema dlya neplokhogo issledovaniya - provesti ultrasvuk pered rodami, i posmotret' uvelichivayetsya li veroyatnost' rasriva pri menshei tolshine rubza.

2. Mi rekomenduyem pazientkam epidural'nuyu anesteziyu, est' daniiye bol'shih issledovanii, chto nalichie epidural'noi anestesii ne maskiruyet rasriva matki. Krome togo, esli vdrug nado delat' exsrennoye cesarevo - to uzhe est' anestesiya, i ne nado intubirovat' bednuyu zhenshinu.

3. Mi ispolzuyem oxytocin, tol'ko ochen' medlenno, uvelichivaya ego infusiu vsego na 1 miliunit kazhdiye 15-20 minut. Est' odno issledovaniye, gde vrode bi oxytocin povishayet risk rasriva matki, no v drug issledovaniye eti danniye ne podtverdilis' (izvinite, chto ssilki na stati ne prisilayu, no vse mozhno naiti v MedLine ili PubMed)

Nu, konechno, nuzhna operazionnaya, anesteziolog, i khorosho obuchenniye opitniye medsestri tozhe ne pomeshayut.

Сообщение от Chebotnikova T.

Наталья,

даже в такой консервативной специальности, как акушерство, очень многое меняется. Лет 15 назад существовали давние и принципиальные различия между российской (бывшей советской) школой и всеми остальными странами . Хотя в Москве, например, стандарты западные очень даже хорошо ассимилируются (ну нет критических отличий между родами у итальянки, американки и москвички). Как , очевидно, и разницы между родами сейчас и 40 лет назад. Мы даже в выигрышном положении - возможности современной диагностики сейчас ушли далеко вперед. И всего-то , что необходимо для ведения родов с рубцом на матке - УЗИ и КТГ.
Акушерам досталось непростое насление (менталитет) - перестраховка и еще раз перестраховка, и страх перед тем как бы не случилось что-нибудь подавляет всякую способность к критическому осмыслению своих действий (верю, что ошибки акушеров очевидны, а санкции за них незамедлительны), и соответственно, большинство практических врачей не желают менять доброе старое на неизведанное новое. Но ведь те же самые естесственные роды после кесарева сечения не эксклюзив - нормальное состояние рубца на матке, его хорошая визуализация на УЗИ - позволяет уверенно прогнозировать результат. Критерии состоятельности рубца имеются, рекомендации написаны и доложены на всех уровнях. Отличие ведения родов - исключение анестезии и стимуляции. Наличие операционной - обязательно (а это есть в каждом роддоме). Кстати, у Вас есть практика участия в сертификационных курсах и курсах повышения квалификации?

Клонирование эталона, конечно, распространенная идея, но совершенные копии стоят гораздо меньше потертого оригинала.

[yananshs]

Elena, est' takaja shtuka: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Poprobujte tam pechatat' soobshenija, a potom "copy & paste".

S uvazheniem

[EVP]

Сообщение от yananshs

Elena, est' takaja shtuka: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Poprobujte tam pechatat' soobshenija, a potom "copy & paste".

S uvazheniem

Рекомендую всем скачать очень полезную
программу Punto Switcher ( [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ).
Это автоматический (!) переключатель раскладки клавиатуры с
русского на английский и обратно. Ну а если эта функция не нужна, то там есть функция транслитерации текста из буфера обмена. Очень удобная штука! Программа бесплатная.