Вопросы коллегам

[Gilarov]

ФВ 40% и устойчивая ЖТ (хотя и не значимая гемодинамически) требуют, как минимум назначения амиодарона, как максимум - ИКД. Кстати, как ее купировали? Индуцирумые исскуственно устойчивые ЖТ, вроде бы прогностически не лучше спонтанно возникших.

[dmblok]

Сообщение от Gilarov

ФВ 40% и устойчивая ЖТ (хотя и не значимая гемодинамически) требуют, как минимум назначения амиодарона, как максимум - ИКД. Кстати, как ее купировали?

Купировали током.

Сообщение от Gilarov

Индуцирумые исскуственно устойчивые ЖТ, вроде бы прогностически не лучше спонтанно возникших.

А где про этот факт можно прочитать? Особенно про индуцированные добутамином.

[Igor73]

Где-то в гайде было написано, что неспонтанная - это когда током/электродом потыкали. Физическая нагрузка, добутамин, эмоции и т.д. - это спонтанная. Но не факт, надо поискать.

[annawolk]

Сложно спорить с рекомендациями, да и незачем это. Но пытливые детские умы занимает вопрос: нарушения ритма обусловлены исключительно побочным эффектом препарата или могут быть вызваны нагрузкой (любой)?
Скажите, пожалуйста, Dmblok, почему именно стресс-эхо?

[Gilarov]

Про добутамин, скорее всего нигде. Но по мне он ближе к физиологическим механизмам, чем гальванизация стенки сердца при ЭФИ, да еще и парными экстрастимулами.

[Egor1974]

Сообщение от dmblok

...А где про этот факт можно прочитать? Особенно про индуцированные добутамином.

Вот на этот счет:

Sustained ventricular tachycardia during dobutamine stress echocardiography is a rare complication of
dobutamine stress echocardiography. It may be related to reduced left ventricular function and prior myocardial
infarction but cannot be used as a sensitive or specific sign for myocardial ischemia. The clinical significance of
dobutamine stress echocardiography-induced sustained ventricular tachycardia is uncertain, and this condition
probably does not represent an adverse prognostic sign. (J Am Soc Echocardiogr 2008;21:1376-1381.)

фуллтекст - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[chUmNick]

...какая, с вашей точки зрения, должна быть тактика...

(КАГ уже была как понимаю) -> эндоЭФИ -> РЧА (-> ИКД).
ИМХО.

[Igor73]

Еще тут надыбал:
1.[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 2005 Sep;7(5):433-9. Sustained ventricular tachycardia induced by dobutamine stress echocardiography: a prospective study.[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Авторы утверждают, что это редкая вещь, не имеющая особого прогностического значения.
2. Обзор по теме - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], (бесплатно не дают). Вывод тот же.
Получается, что ICD скорее показан, чем нет по рекомендациям.
CLASS IIa
ICD implantation is reasonable for patients with sustained VT and normal or near-normal ventricular function. (Level of Evidence: C)
Или не показан, если рассматривать добутамин как drug -
CLASS III
ICD therapy is not indicated for patients with ventricular tachyarrhythmias due to a completely reversible disorder in the absence of structural heart disease (e.g., electrolyte imbalance, drugs, or trauma). (Level of Evidence: B) (16)

[dmblok]

Сообщение от Igor73

Еще тут надыбал:

Эти статьи имеются. Они не совсем по теме. Какое все же Ваше мнение?

Сообщение от chUmNick

(КАГ уже была как понимаю) -> эндоЭФИ -> РЧА (-> ИКД). ИМХО.

Почему Вы решили так? Из каких соображений?

Сообщение от Gilarov

Про добутамин, скорее всего нигде. Но по мне он ближе к физиологическим механизмам, чем гальванизация стенки сердца при ЭФИ, да еще и парными экстрастимулами.

Наверное это так, но все же, мне кажется, нельзя добутамин-индуцированную ЖТ считать спонтанной. По крайней мере четкой информации об этом мне найти не удалось.

[Igor73]

Сообщение от dmblok

Какое все же Ваше мнение?

Вот моё мнение:
1. Добутамин у пациента с перенесенным ИМ мог вызвать ЖТ по двум причинам: а) ишемия-индуцированная ЖТ и б) добутамин (лекарственно)-индуцированная ЖТ
2. Учитывая тот факт, что ишемии зарегистрировано не было и по данным КАГ там окклюзия и особо нечего реваскуляризировать, логично предположить, что это лекарственно-индуцированная ЖТ
3. Имея дело с добутамин-индуцированной ЖТ я бы прежде всего боялся того, что у этого пациента повышен риск внезапной смерти. Понимая, что пациент по своей воле никогда в реальной жизни с добутамином сталкиваться не будет, я бы (1) поставил его на беговую дорожку для того, чтобы убедиться, что физическая нагрузка вызывает/не вызывает ЖТ и (2) отправил бы пациента на ЭФИ (если спровоцируется устойчивая ЖТ, то подбирал бы антиаритмическую терапию/ICD)
4. Ешё вариант - стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой/ЧПЭС. Если ЖТ не возникнет, то это был добутамин
5. И еще бы посоветовался на форуме, т.к. ситуация мало изученная.

[tourunov]

Интересно было бы взглянуть на пленку (и на синусовом ритме, если можно, пожалуйста). ЧСС 200 и хорошая переносимость не очень характерна для ЖТ у пациента с исходно сниженной ФВ (кстати, как она себя вела на добутамине), с другой стороны, добутамин увеличил инотропизм... Кстати, на какой дозе добутамина это произошло? ХСН, как я понял, нет? Я думаю, все же ЭФИ можно провести. РЧА, как правило, мало эффективна у пациентов с ИБС и ЖА. Холтер посмотреть.

[Nastydoc]

у меня был пациент, который с ЖТ читал в палатате газету....

А в данном случае может и правда не ЖТ, а ТП например с блокадой или прочее. ЭФИ бы не помешало.

[annawolk]

Уважаемые коллеги, прошу совета.
Пациентка 61 года, госпитализированная через 2 часа от начала пароксизма трепетания предсердий 2:1. Пароксизм не первый в жизни, ранее нарушения ритма купировались ЭИТ, в связи с чем было решено по сложившейся традиции провести кардиоверсию, которая успехом не увенчалась: вскоре после перехода ПТП в мерцание предсердий возобновилось трепетание 2:1. У пациентки помимо поливалентной аллергии (отек Квинке на антагонисты кальция, бета-блокеры), узловой зоб с развитием гипертиреоза, несмотря на что был назначен кордарон в дозе 1200 мг в сутки (данные о гормональной активности щитовидной железы пока не известны, но пациентке назначен мерказолил, который она принимает в дозе 30 мг в сутки). В настоящий момент от ЭИТ прошло 12 часов, сохраняется трепетание предсердий. Посоветуйте, пожалуйста, оптимальную тактику в данной ситуации.

[dmblok]

Сообщение от tourunov

Интересно было бы взглянуть на пленку (и на синусовом ритме, если можно, пожалуйста). ЧСС 200 и хорошая переносимость не очень характерна для ЖТ у пациента с исходно сниженной ФВ (кстати, как она себя вела на добутамине), с другой стороны, добутамин увеличил инотропизм... Кстати, на какой дозе добутамина это произошло? ХСН, как я понял, нет?

Я сам больного не видел, именно поэтому хотел воздержаться от частностей. Просто заинтересовался темой. Попросил лечащих врачей дать короткий комментарий по больному.

Сообщение от Nastydoc

А в данном случае может и правда не ЖТ, а ТП например с блокадой или прочее. ЭФИ бы не помешало.

Сообщение от tourunov

Я думаю, все же ЭФИ можно провести.

Уверен, что лечащие доктора разобрались в генезе аритмии. А почему сразу ЭФИ? Похоже четких литературных данных на эту тему нет. Как Вы рассуждали?

[Vlad1986]

К сожалению в настоящий момент пленка не доступна. А чтобы разобраться в генезе тахикардии пациенту была выполнена ЧПЭС - признаков предвозбуждения желудочков не зарегистрировано, при частой и програмной стимуляции предсердий признаков латентного предвозбуждения желудочков, диссоциации в АВ узле не зарегистрировано. Пароксизмальные нарушения ритма сердца не индуцированы. Точка Венкебаха - 170имп/мин.
Пациенту было рекомендовано проведение ЭФИ, от которого он отказался , пришлось отпустить его на амиодароне.