Добрый день! Прошу помочь с пациенткой.
Женщина 37 лет. ДТЗ с апреля 2011 года, принимала тирозол 30мг+бисопролол. Сейчас принимает тирозол 10 мг и 25 мкг эутирокса.
Жалобы на момент осмотра на раздражительность, учащенное сердцебиение. Пульс 94 в мин.
Узи щит. железы: общий объем 18,5 см3. Узлов нет.
Уровень гормонов: 25.07.11 ТТГ-35,1, св.Т4-2,9
22.09.11 ТТГ-0,63, св.Т4-9,1
14.11.11 ТТГ-0,08, св.Т4-11
12.01.12 ТТГ-0,07, св.Т4-9,2

Подскажите пожалуйста как вести эту больную?

Вероятность консервативного излечения практически нулевая. При небольшом объеме ЩЖ методом выбора является РЙТ (если пациентка не беременна и не планирует беременность в ближайшее время). Если есть желание вести пациентку по схеме "блокируй и замещай" (до радикального лечения), следует увеличить дозу, как тирозола, так и эутирокса. Неплохо бы узнать уровень св.Т3 и АТ к рецептору ТТГ.

Почему же нулевая?

Я не Марина, но ее понимаю
8 мес консервативной (не вполне адекватной, наверное, но это ничего на сегодня не меняет) терапии и в итоге имеем подавленный ТТГ на 10 мг тирозола и смешной дозе эутирокса.
Наверное, не нулевая вероятность, но и далеко не 30%. Я бы тоже настраивала на радикальное лечение.

У пациентки все время определяется сниженный св Т4 (если референсный диапазон обычный, около 11 - 21), на той самой небольшой дозе тирозола. Это требует выяснения.

Может тут случай дискордантности Т4 и Т3, который может встречаться на фоне лечения тионамидами? Интересно было бы узнать, какой у пациентки Т3 св.

Вариантов несколько:
1. пациентка либо не пьет тиреостатики, либо пьет их "по своему усмотрению"
2. референсный интервал св.Т4 отличен от "обычного" или св.Т4 оценивался в нг/дл (это уж совсем маловероятно)
3. у пациентки Т3-тиреотоксикоз.

В первом случае (наиболее вероятном) я бы не стала рассчитывать на то, что по истечении 10 мес. консервативной терапии приверженность к лечению резко изменится.

Во 2 и 3 случае при сохранении сниженного ТТГ в течение 10 мес. тиреостатической терапии (какая бы она не была) вероятность консервативного излечения минимальна. Св.Т3 и АТ-рТТГ помогли бы с прогнозом (потому о них и упомянула).

Марина, а почему первым пунктом поставила "пациентка не пьет тиреостатики"? В июле - грубый медикаментозный гипотиреоз. То ли доктор неадекватно назначил терапию и контроль, то ли пациентка контрольные гормональные анализы и визит пропустила. После получения такого ТТГ в нашем городе часто следует не вполне адекватная реакция доктора в виде временной отмены тиреостатиков, после чего наступает рецидив тиреотоксикоза. Тоже вариант

Тоже вариант. Но мне чаще попадаются те, которые, "наученные горьким опытом", самостоятельно начинают регулировать прием тирозола, отменяя и возобновляя прием за пару недель до очередного визита к эндокринологу/в лабораторию.

Как бы то ни было, на первом месте - либо отсутствие комплаентности, либо некорректные рекомендации врача.
Однако, шансы на консервативное излечение сохраняются лишь при совершенно "бредовом" ее ведении. Т.к. тиреотоксикоз, способный к консервативному излечению, даже при наличии огрехов в лечении, вряд ли проявлялся бы сниженным ТТГ на фоне многомесячной терапии.
Давайте подождем, может автор темы что-то прояснит.

Спасибо всем большое, что откликнулись.
АТ к рТТГ пациентка ни разу не сдавала, св.Т3 тоже снижен, антитела к тиреоглобулину сильно повышены (цифр точных не помню). Пациентка утверждает, что таблетки регулярно принимает.

Укажите уровни св.Т3 и референсные интервалы для св.Т4 и св.Т3.
Напишите, как менялась доза тирозола, начиная с апреля месяца.
Более 25 мкг Эутирокса пациентка не принимала?
АТ к ТГ никакого отношения к делу не имеют.

Какой смысл в долгой дискуссии - вопрос достаточно простой. Пока не приведут референсный диапазон для св. Т4 - об этом случае можно забыть.
Т3-тиреотоксикоз, да еще со сниженным Т4 (если он снижен) у молодых леди с Грейвсом почти никогда не бывает.
Ясное дело, что если тиреотоксикоз у нее сохраняется сейчас, пила она или не пила тирозол или пила его как-то не так - это уже значения не имеет... Время прошло