Эмболии после кардиоверсии

[LuzerMD]

В литературе обнаружил, что механическая систола предсердий после кардиоверсии восстанавливается гораздо дольше электрической (а иногда и совсем не восстанавливается). Исходя из этого кажется разумным после ЭИТ выполнять ЭХО-КГ для исключения асистолии предсердий, а уже затем решать вопрос об антикоагулянтной терапии и ее продолжительности (то есть определять риск эмболических осложнений не только до, но и после кардиоверсии). Речь идет в первую очередь о пациентах с низким клиническим риском эмболических осложнений, которым длительное назначение антикоагулянтов после кардиоверсии не показано. В рекомендациях ничего подобного не нашел. Хотелось бы услышать мнение коллег.

[angio]

В свете последних Европейских Рекомендаций антикоагулянтная терапия показана всем не зависимо от формы заболевания. По шкале CHA2DS2-Vasc - 0 баллов могут набрать только молодые мужчины с идиопатической ФП.

Т.О. в большинстве случаев антикоагулянтная терапия показана за 4 нед до и неопределенно долго после плановой электрической кардиоверсии.

[BMB]

Сообщение от angio

В свете последних Европейских Рекомендаций антикоагулянтная терапия показана всем не зависимо от формы заболевания. По шкале CHA2DS2-Vasc - 0 баллов могут набрать только молодые мужчины с идиопатической ФП.

Т.О. в большинстве случаев антикоагулянтная терапия показана за 4 нед до и неопределенно долго после плановой электрической кардиоверсии.

В свете рекомендаций так-то оно так. Да вот только в наших реалиях, особенно в провинции, в глубинке целесообразность в хронической длительной терапии варфарином пациентам с редкими эпизодами ФП вызывает сомнения. Если в краевом центре - городе-миллионнике бывают проблемы с адекватным определением МНО, то что уж говорить о районах...
С учетом этого вопрос топикстартера совсем не лишен смысла, ИМХО.

[LuzerMD]

Сообщение от angio

По шкале CHA2DS2-Vasc - 0 баллов могут набрать только молодые мужчины с идиопатической ФП.

Пятидесятилетний алкоголег с нормальной фракцией выброса, без гипертензии, без диабета, без инсульта и с неопределенностью в отношении атеросклероза аорты - вот портрет пациента с фибрилляцией предсердий, коих не мало. Он по этой шкале 1 бал с трудом наберет. Так что не редкость это.

[Gilarov]

Согласно нынешним воззрениям ВСЕМ пациентам после кардиоверсии эпизода ФП, который длился более 48 часов показано назначение варфарина минимум на 4 недели. Насчет того, что механическая систола предсердий вообще бы не восстановилась, мне судить трудно, ибо я пока таковых не встречал. М. б. поделитесь наблюдениями? Есть пилотные работы с назначением эноксапарина за 24-36 часов до кардиоверсии и на 7 дней после ее. Если по данным ЧПЭхоКГ сократимость предсердий восстановилась, эноксапарин отменяют. Это показано только пациентам с низким риском инсульта и пока такой подход официально не одобрен.

J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2007 Dec;8(12):1034-42.
Post-cardioversion transesophageal echocardiography (POSTEC) strategy with the use of enoxaparin for brief anticoagulation in atrial fibrillation patients: the multicenter POSTEC trial (a pilot study).
Sorino M, Colonna P, De Luca L, Carerj S, Oliva E, De Tommasi SM, Conti U, Iacopi F, D'Agostino C, D'Amato N, Pettinati G, Montericcio V, Cualbu A, De Luca I.

Division of Cardiology, Policlinico Hospital of Bari, Bari, Italy.
Abstract
OBJECTIVES: In patients with atrial fibrillation (AF), we sought to evaluate the feasibility and safety of a new transesophageal echocardiography (TEE)-guided strategy, aimed at selecting, 7 days post-cardioversion, those patients who are at low risk (i.e. who can terminate anticoagulation after a second TEE) and those at high risk (i.e. who have to continue it).

METHODS: We enrolled 206 patients with non-valvular AF into a randomized, multicenter clinical trial. Group A patients underwent a TEE-guided cardioversion with heparin and at least 4 weeks of oral anticoagulation therapy (OAT) after cardioversion. Group B patients received enoxaparin and underwent a TEE-guided cardioversion. After 7 days, a second TEE was carried out. In the absence of TEE thromboembolic risk factors and left atrial appendage (LAA) dysfunction anticoagulation was discontinued.

RESULTS: In group A, 88 out of 102 patients underwent TEE and cardioversion was efficacious in 77 of 78. In group B, 100 out of 104 patients underwent TEE and cardioversion was efficacious in 80 of 87 patients; 55 patients underwent the second TEE and enoxaparin was stopped in 50 without LAA dysfunction. In group A, one transient ischemic attack and one sudden cardiac death occurred. In group B, one patient with complex aortic plaques suffered a stroke during enoxaparin. There was a minor hemorrhage in groups A and B, and a severe hemorrhage in a patient during OAT because of persistent atrial stunning. Hospitalization length and duration of anticoagulation were significantly shorter in group B.

CONCLUSIONS: The pre/post-cardioversion TEE strategy with enoxaparin in AF may constitute a feasible and safe approach in selecting patients at low thromboembolic risk who can benefit from precocious termination of anticoagulation (7 days after cardioversion). It may be also useful to identify those patients in whom a life-lasting anticoagulation could be beneficial. A larger trial to confirm these findings is under way.

[LuzerMD]

Сообщение от Gilarov

Согласно нынешним воззрениям ВСЕМ пациентам после кардиоверсии эпизода ФП, который длился более 48 часов показано назначение варфарина минимум на 4 недели.

Согласен, но я-то как раз про тех, кто меньше 48 часов. Те единичные эмболии, которые встречал, были именно у таких пациентов и отсроченными (кстати, антикоагулянты они получали). ЧП-ЭХО - это пока что мечта.
Сразу вопрос - а может быть всех пациентов с незарегистрированным на ЭКГ началом пароксизма фибрилляции предсердий (без пленки с синусовым ритмом менее 48 часов до пароксизма) правильнее вести по протоколу более 48 часов (даже если время начала клинически "очевидно" менее 48 часов).

Сообщение от Gilarov

Насчет того, что механическая систола предсердий вообще бы не восстановилась, мне судить трудно, ибо я пока таковых не встречал. М. б. поделитесь наблюдениями?

И я не встречал, ибо ЭХО-КГ в моей больнице не всем можно сделать. А вот М.С.Кушаковский встречал асистолию предсердий через 1 месяц после электрической кардиоверсии (отсутствие пика А по ТТ-Эхо-КГ). В западной литературе встречал статью, где указывалось, что у некоторых больных асистолия предсердий была и через 2 месяца. К сожалению, пока не могу дать ссылки на источник.

А откуда взялась эта цифра - 4 недели? Уж не время ли это восстановления механической систолы предсердий в большинстве случаев?

[Gilarov]

Начну с конца. Откуда взялась цифра 4 недели никто теперь не скажет. Эксперты так решили. Пароксизм ФП длительностью менее 48 часов антикоагулянтной подготовки не требует. Если Вы считаете, что риск высок (по той же CHADS-VASc, хотя она и не совсем для этого), можно перед процедурой сделать 4000 ед гепарина. Если четко начало пароксизма датировать не удается, его следует считать длящимся более 48 часов и вести соответственно.

[Tim Hunter]

Наиболее высокий риск эмболии -- именно в первые несколько дней после кардиоверсии. Дальше -- меньше. Мы практикуем иногда подход с ЧП-ЭхоКГ вскоре после кардиоверсии с отменой антикоагулянтов при высокой скорости кровотока в ушке (в тех случаях, когда антикоагулянты нежелательны или технически неудобны). Иногда высокая скорость кровотока в ушке появляется уже через 2 ч после кардиоверсии. Трансторакальная эхокардиография в этом плане менее надежна, неясно насколько скорость кровотока в ушке и риск эмболии коррелирует с пиком А. Впрочем, при трансторакальном исследовании может быть виден не только пик А, но и полноценное сокращение предсердий, а иногда даже подвижное ушко. В гайдлайнах это вряд ли когда-нибудь окажется, особенно с появлением новых антикоагулянтов. Здесь имеется определенное поле для так называемого клинического мышления и индивидуального подхода.
Шкала CHADSVASC хороша, но в реальных условиях остаются больные, которые не могут получать антикоагулянты, несмотря на высокий риск эмболических осложнений.
Кстати, шкалы CHADSVASC и HASBLED по-русски у меня есть в электронном виде, но грозный admin ругается, когда я даю на них ссылки.

[Tim Hunter]

Сообщение от Gilarov

Начну с конца. Откуда взялась цифра 4 недели никто теперь не скажет. Эксперты так решили. Пароксизм ФП длительностью менее 48 часов антикоагулянтной подготовки не требует. Если Вы считаете, что риск высок (по той же CHADS-VASc, хотя она и не совсем для этого), можно перед процедурой сделать 4000 ед гепарина. Если четко начало пароксизма датировать не удается, его следует считать длящимся более 48 часов и вести соответственно.

Рекомендации этот момент оговаривают не слишком четко. Тем не менее, перед кардиоверсией по поводу свеженго пароксизма они требуют гепарин в/в с последующей инфузией или переходом на низкомолекулярный подкожно. Фактически, этим пунктом часто пренебрегают (мы делаем клексан п/к однократно, но не всегда). Новые антикоагулянты могут сильно помочь, они уже дешевле чем низкомолекулярные гепарины, а допивать их можно дома.

In patients with a definite AF onset <48 h, cardioversion can be
performed expediently under the cover of UFH administered i.v.
followed by infusion or subcutaneous LMWH. In patients with
risk factors for stroke (see Section 4.1.1), OAC should be
started after cardioversion and continued lifelong. UFH or
LMWH should be continued until the INR is at the therapeutic
level (2.0– 3.0). No OAC is required in patients without
thrombo-embolic risk factors.

[dmblok]

Мне кажется оправданным всем делать ЧП-ЭХО и если тромбоза ушка нет, восстанавливать ритм в тот же день с одновременным назначением клексана. В дальнейшем повторное ЧП-ЭХО через неделю и при восстановлении механического сокращения - отмена препарата. Конечно если не необходимости в хронической антикоагулянтной терапии.

[Gilarov]

Всем ЧП-Эхо, в смысле, не зависимо от длительности пароксизма? Кстати, отнюдь не все пациенты радостно идут на ЧПЭхо даже один раз, не говоря уж о повторном. Так что есть немало людей, которые предпочтут попить варфарин 4 недели. Кроме того, стоимость недельной терапии клексаном по 80 мг 2 раза в сутки составит около 7000 руб, что не для всех примелемо. Мы назначаем клексан за 24-36 часов до кардиоверсии (перед ЧПЭхоКГ, а не после оной). Т. е. накануне 2 инъекции, утром - еще одна, далее ЧПЭхо и кардиоверсия.

[acha]

согласен с М.Ю. по всем пунктам, особливо за тактику антикоагулянтной терапии

если мы говорим за доступность в провинции, то обеспечить доступность МНО значимо проще и дешевле чем ЧПЭХО...

[dmblok]

Речь идет больных с пароксизмом более 48 часов.
Если на ЧП-ЭХО тромба нет, то зачем тянуть с кардиоверсией? Ждать 24-36 часов? Антикоагулянт предотвратит образование тромба до момента восстановления механической сократимости.
Если во время ЧП-ЭХО вводить, например. мидазолам - отрицательное отношение к процедуре у больного отсутствует.
Цена вопроса мной не учитывалась.
Поискать литературу в поддержку раннего восстановления ритма после TEE?

[Gilarov]

Есть мнение, что отсутствие тромбов при ЧПЭхо без антикоагулянтов не слишком помогает. И с этим согласны нынешние рекомендации, которые советуют назначать эноксапарин или гепарин за 24-36 часов до кардиоверсии.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Мидазолам помогает, увы, не всем. Кое-кому иногда вынуждены делать диприван.

Кстати, о сроках возникновения эмболий после кардиоверсии.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[acha]

Сообщение от dmblok

Речь идет больных с пароксизмом более 48 часов.
Если на ЧП-ЭХО тромба нет, то зачем тянуть с кардиоверсией? Ждать 24-36 часов? Антикоагулянт предотвратит образование тромба до момента восстановления механической сократимости.
Если во время ЧП-ЭХО вводить, например. мидазолам - отрицательное отношение к процедуре у больного отсутствует.
Цена вопроса мной не учитывалась.
Поискать литературу в поддержку раннего восстановления ритма после TEE?

как я понял, топикстартера интересовал вопрос не столько до, сколько после кардиоверсии, что касается до, то конечно чпехо рулит, а вот после.... тут уж я за антикоагуляцию вне зависимости...

для меня цена вопроса часто определяющая, потому как то что очень дорого - то не достижимо