дкмп

[audovichenko]

Сообщение от Habarov

Мировая статистика лечения больных с ДКМП известна она доступна по адрессу [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

По этой ссылке доступна мировая статистика трансплантации сердца - и, несомненно, пациенты с кардиомиопатиями составляют бОльшую часть среди всех больных, нуждающихся в трансплантации сердца. Это, правда, не означает, что ВСЕ пациенты с установленным диагнозом ДКМП нуждаются в трансплантации сердца.

Никто не отрицает, что пациенты с декомпенсированной ХСН вследствие ДКМП нуждаются в постановке их на учет (читай - в лист ожидания).

В то же время, есть немало пациентов, которые обращаются к кардиологу с НАЧАЛЬНЫМИ симптомами ХСН (на уровне ФК 2, максимум - ФК 3 ДО лечения и полной компенсацией на фоне лечения). На мой взгляд, и я еще раз готова повторить ранее сказанные слова, внесение таких больных в лист ожидания только увеличивает очередь и, следовательно, уменьшает шансы получить трансплантацию у тех пациентов, которые РЕАЛЬНО в этом нуждаются.

[tourunov]

Сообщение от Abugov

Кольца, вроде бы, существенного результата не показали.

Как раз, аннулопластика - эффективный метод коррекции недостаточности МК в этом случае именно из-за того, что клапан структурно не изменен, но расширено кольцо. Другое дело, сложно сказать, улучшает ли такая операция выживаемость или только симптомы СН у больных. Протеза, в любом случае, надо стараться избежать.

[Habarov]

Сообщение от Abugov

Уважаемый доктор Хабаров (извините, не знаю Вашего имени и отчества)! Не могли бы Вы расказать о положительном опыте операций при ДКМП? Трансплантацию исключаем. Батиста? Пуговицы? Авоська? Мерседес?
Насколько я помню, некоторый положительный эффект есть от замены МК. И то...

Уважаемый Сергей Александрович, к сожалению, статистика хирургического лечения ДКМП, с которой я знаком негативна, результаты всех перечисленных вами процедур весьма дискутабельны. Батиста, пуговицы, мерседес продемонстрировали различной степени положительный эффект в группе пациентов с ИКМП. Но даже черезчур убедительный эффект авоськи продемонстрированный минчанами отошел на второй план, после внедрения ими трансплантации (и уже сделали около 25!). В любом случае рассматривать перспективу скорой повторной операции (3 - 5 лет) и это будет трансплантация, на мой взгляд определенный моветон. Коррекция регургитации на МК как показала практика мало эффективна и достаточно плохо переносится больными при ДКМП (они вообще плохо переносят операции, в следствии изначально сниженой фракции выброса).

спасибо за ваш вопрос

Виталий Евгеньевич

[Gilarov]

Сообщение от Habarov

Уважаемый коллега, я понимаю что у вас есть негативный опыт направления пациентов с ДКМП в кардиохирургический центр. Но я расчитывал что данный форум это общение людей которые считают, что они занимаются своей работой профессионально.

Вай мэ... Я бы охотно обогатил свой опыт направлением пациентов с ДКМП на пересадку. Не подскажете, куда именно направлять? Вы лично, за прошлый год сколько сердец пересадили? Опять же говоря, не такие плохие результаты имеются с ресинхронами при ДКМП, с ИКД, опять же. ДКМП она сильно неоднородна и скорость прогрессирования болезни очень различна. Пересадить сердце всем пациентам с ДКМП нереально. Мне встерчался такой пример, что если всем пациентам во Франции, которые нуждаются в пересадке почки ее пересадить, на обеспечение этого не хватит годового бюджета этой не самой бедной страны.

[Tim Hunter]

Вообще, с каких пор показанием к трансплантации служит ДКМП? Я понимаю, что умные люди учебники не читают, но в них пишут, что показанием к трансплантации служит не загадочное "ДКМП", а intractable HF с максимальным потреблением кислорода менее 14 мл/кг/мин. Видимо, это какая-то новая мода: нескольким моим больным с ишемической кардиомиопатией, которые поднимаются без остановки на третий этаж, в солидных кардиохирургических клиниках вместо реваскуляризации предложили встать в лист ожидания на трансплантацию. Понятно, что начинать трансплантацию сердца в стране, где большая кардиохирургия малодоступна и высокоопасна, лучше с не очень больных больных. Но все же позволю себе процитировать банальный UpToDate:

= For appropriate patients with advanced HF and major limitation of daily activities despite optimization of medical therapy and a peak VO2 after cardiac rehabilitation of <14 mL/kg per min (or <50 percent predicted) that is consistent on repeated measurements, we recommend referral for cardiac transplantation (Grade 1B).

= A peak VO2 threshold lower than 14 mL/kg per min may be warranted for cardiac transplantation given the impact of current medical therapies. Medical treatment affects VO2 and other components of the Heart Failure Survival Score, making the applicability of this score uncertain. The Seattle Heart Failure Model appears to take these factors into account. (See 'Limitations of HFSS and peak VO2' above and 'Seattle Heart Failure Model' above.)

Поэтому перед тем, как советовать больному трансплантацию сердца, да еще через интернет, лучше спрашивать, хотя бы для проформы, сколько милилитров кислорода он может потребить в минуту.

[Habarov]

Сообщение от Tim Hunter

Вообще, с каких пор показанием к трансплантации служит ДКМП? Я понимаю, что умные люди учебники не читают, но в них пишут, что показанием к трансплантации служит не загадочное "ДКМП", а intractable HF с максимальным потреблением кислорода менее 14 мл/кг/мин. Видимо, это какая-то новая мода: нескольким моим больным с ишемической кардиомиопатией, которые поднимаются без остановки на третий этаж, в солидных кардиохирургических клиниках вместо реваскуляризации предложили встать в лист ожидания на трансплантацию. Понятно, что начинать трансплантацию сердца в стране, где большая кардиохирургия малодоступна и высокоопасна, лучше с не очень больных больных. Но все же позволю себе процитировать банальный UpToDate:

= For appropriate patients with advanced HF and major limitation of daily activities despite optimization of medical therapy and a peak VO2 after cardiac rehabilitation of <14 mL/kg per min (or <50 percent predicted) that is consistent on repeated measurements, we recommend referral for cardiac transplantation (Grade 1B).

= A peak VO2 threshold lower than 14 mL/kg per min may be warranted for cardiac transplantation given the impact of current medical therapies. Medical treatment affects VO2 and other components of the Heart Failure Survival Score, making the applicability of this score uncertain. The Seattle Heart Failure Model appears to take these factors into account. (See 'Limitations of HFSS and peak VO2' above and 'Seattle Heart Failure Model' above.)

Поэтому перед тем, как советовать больному трансплантацию сердца, да еще через интернет, лучше спрашивать, хотя бы для проформы, сколько милилитров кислорода он может потребить в минуту.

Уважаемый коллега Tim Hunter, конечно радует ваша осведомленность в формировании показаний к трансплантации сердца, и приведенные вами критерии известны и они далеко не единственные для того что бы пациенту предлагать пересадку его сердца. И мне хватает своих студентов, что бы разжевывать им эти самые критерии... но этот форум собрание практикующих врачей и вопросы пациентов это скорее повод этим самым практикующим врачам "бляснуть" этими своими знаниями... у вас получилось... маладца! Только вот опыт общения с пациентами как в нашей стране, так и в германии показали мне на сколько различаются пути и методы лечения. Меня удивляет что все коллеги активно читающие данный диалог не услышали главного, а именно то что я сказал что ПАЦИЕНТУ НАДО КАК МОЖНО РАНЬШЕ ВСТАТЬ В ЛИСТ ОЖИДАНИЯ НА ТРАНСПЛАНТАЦИЮ В ЭТОЙ СТРАНЕ! Потому что! он обратившись в специализированную клинику в любом случае пройдет достаточно обследжование с верификацией полноценного диагноза, будет определена перспектива прогрессирования СН, при необходимости подобранна терапия и что самое главное, при прогрессивном ухудшении состояния пациента он будет госпитализирован достаточно быстро (для тех кто за рубежом все равно не обяъснить всего комплекса проблем возникающих при госпитализации таких пациентов).

а по поводу консультаций по интернету, я считаю это бредом консультировать каких либо пациентов по интернету...

[Habarov]

Сообщение от Gilarov

Вай мэ... Я бы охотно обогатил свой опыт направлением пациентов с ДКМП на пересадку. Не подскажете, куда именно направлять? Вы лично, за прошлый год сколько сердец пересадили? Опять же говоря, не такие плохие результаты имеются с ресинхронами при ДКМП, с ИКД, опять же. ДКМП она сильно неоднородна и скорость прогрессирования болезни очень различна. Пересадить сердце всем пациентам с ДКМП нереально. Мне встерчался такой пример, что если всем пациентам во Франции, которые нуждаются в пересадке почки ее пересадить, на обеспечение этого не хватит годового бюджета этой не самой бедной страны.

список центров занимающихся проблемами трансплантации я опубликовал ранее

[Abugov]

Сообщение от Habarov

ПАЦИЕНТУ НАДО КАК МОЖНО РАНЬШЕ ВСТАТЬ В ЛИСТ ОЖИДАНИЯ НА ТРАНСПЛАНТАЦИЮ В ЭТОЙ СТРАНЕ!

В принципе, в "ЭТОЙ СТРАНЕ" существует Институт Профилактической Медицины, где любой больной, с самого рождения, должен встать в очередь на трансплантацию сердца, лёгких, печени, почек, поджелудочной железы и лица.
ИМХО, любая трансплантация является "жестом отчаяния" и должна применяться по строжайшим и редким показаниям.

[tourunov]

Сообщение от Tim Hunter

Поэтому перед тем, как советовать больному трансплантацию сердца, .

Больной, увы, скончался, так что у него теперь другие советчики...

Я согласен, что трансплантация должна проводиться по строгим показаниям - только вот показания эти есть реально у многих людей... К сожалению, количества трансплантаций действительно катастрофически не хватает для покрытия потребностей... Наши сограждане сотнями тысяч умирают ежегодно от ХСН, и, видимо, некоторая (довольно большая часть) людей страдает таки intractable heart failure и умирает именно от нее, а не от ВСС или ТЭЛА, скажем.

Мне просто интересно, что можно предложить больному ХСН, без показаний к реваскуляризации, ресинхронизации, с низкой ФВ и толерантностью к нагрузке, с плохим прогнозом (как мы уже обсудили выше) после клапанной коррекции, имеющего постоянную ФП, несколько эпизодов ТЭЛА в анамнезе, не держащему давление на стандартной терапии (игибиторами, блокерами, антагонистами (рецепторов к ангиотензину II или альдостерона, а не кальция)), кроме ИКД, который сам по себе ФВ, как и состояние кровообращения, не улучшит, и дигоксина с диуретиками?

[Gilarov]

Сообщение от tourunov

Мне просто интересно, что можно предложить больному ХСН....

А когда такому больному надо предлагать вставать в лист ожидания (и поставят ли его в этот лист, кстати)? Сразу после постановки диагноза ХСН?
2 Habarov Рискую показаться назойливым, но спрошу повторно: Вы лично (Ваш центр) сколько сердец пересадил в 2010 г? И сколько у Вас числится в листе ожидания?

[tourunov]

Сообщение от Gilarov

А когда такому больному надо предлагать вставать в лист ожидания (и поставят ли его в этот лист, кстати)?

Я думаю, в той ситуации, что я описал, события могут развиваться весьма стремительно (как это было в примере ТС), так что без вспомогательного кровообращения уже не обойтись. В любом случае, больной с декомпенсированной ХСН должен быть подвергнут, так сказать, стандартному медикаментозному лечению, если оно не приносит эффекта, то - вспомогательное кровообращение и трансплантация (или установка одного из вариантов компактного одно/двухжелудочкого обхода как destination therapy). Но это, конечно, идеальный вариант.

Что касается абстрактного больного с тяжелой ХСН, то, видимо, раннее направление в трансплантологический центр может быть полезным с парамедицинской точки зрения. На мой взгляд, у такого пациента шансы получить таки новое сердце повысятся. Да и в случае резкой декомпенсации можно будет надеяться на аппаратную поддержку гемодинамики, в противном случае, вероятность успешного исхода стремится к нулю. Чтобы выделить реально тяжелых больных, видимо, неплохо пользоваться некоторыми стандартизированными критериями, в т. ч., например, и данными спироэргометрии.

Конкретные критерии включения и исключения из листа ожидания, например, для минского центра, можно посмотреть [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

[acha]

Сообщение от Gilarov

А когда такому больному надо предлагать вставать в лист ожидания (и поставят ли его в этот лист, кстати)? Сразу после постановки диагноза ХСН?
2 Habarov Рискую показаться назойливым, но спрошу повторно: Вы лично (Ваш центр) сколько сердец пересадил в 2010 г? И сколько у Вас числится в листе ожидания?

я бы, как практикующий врач не претендующий на "блеснуть" позволил бы добавить свой вопрос к вопросу Михаила Юрьевича:
а какова вероятность у пациента, ставшего в лист ожидания, получить сердце? в какие сроки? (я понимаю, что вероятность у ставшего в лист ожидания скорее всего выше чем не находящемся в етом листе, но все же.....)

[Habarov]

Сообщение от acha

я бы, как практикующий врач не претендующий на "блеснуть" позволил бы добавить свой вопрос к вопросу Михаила Юрьевича:
а какова вероятность у пациента, ставшего в лист ожидания, получить сердце? в какие сроки? (я понимаю, что вероятность у ставшего в лист ожидания скорее всего выше чем не находящемся в етом листе, но все же.....)

2010

Институт Трансплантологии (москва) - лист ожидания 58 пациентов (потенциальная оценка по програме рецепиента на трансплантацию сердца 68 в 20010 г.), выполнено 32 пересадки сердца... снято с листа ожидания 1 пациент, 12 скончались... среднее время ожидания в последние годы резко сократилось до 1 - 2 месяцева для пациентов статуса 1А.

НИИ Алмазова (СПб) - лист ожидания 14 пациентов (потенциальная оценка по програме рецепиента на трансплантацию сердца 69), выполнено 4 пересадки сердца (программе 1 год)...

Университетская клиника Ессена (Германия) - лист ожидания 198 пациентов на пересадку сердца и 205 на трансплантацию легких, выполнено 24 пересадки сердца и 34 трансплантации легких. Время ожидания в статусе срочного подбора органа в системе Евротрансплант 1 - 3 месяца.

[Gilarov]

В Москве только официально проживают 11 млн. населения (в Эссене, к слову, чуть меньше 600 тыс.). И 32 пересадки это ничто. Т. е. я не против направления туда пациента, но реальный шанс получить сердце мизерный. Спрошу по другому. Кто из уважаемых коллег кардиологов направил пациента на пересадку в течение последних 3-х лет? Сложно это было или просто?

[audovichenko]

Ну, я скажу так - в том единственном случае, когда мы попытались сделать это в экстренном режиме, ничего не получилось.
Но, может быть, соглашусь с Habarov в том, что направлять нужно раньше. Естественно, не всех пациентов с диагнозом ДКМП, но всех тех, кому мы планируем ресинхронизатор, нужно одновременно поставить в лист ожидания.