дкмп

[michail77]

Уважаемые коллеги, хотелось бы разобраться...
Пациент 34 лет,рост 185, вес 95 кг, в прошлом пловец.
в 2008 году госпитализация в кардиологию в связи с праоксизмом фибрилляции предсердий, купирован в/в нвокаинамидом.по ЭХО: ФВ-58, клапанной патологии не обнаружено, размеры плостей в норме.выписан с рекомендациями в уд состоянии.
декабрь 2010 год-госпитализация в кардиологию в связи фибрилляцией-трепетанием предсердий с ЧЖС 160-174 в мин, неизвестной давности.при поступлении:адекватен.кожа/вид слизистая - физиологической окраски.в легких везикулярное дыхание, ЧД 20 в мин.Тоны сердца глухие, ритм неправ, АД 90/60 на обеих руках.печень +2, пастозность стоп.биохимия и кардиоспецифич ферменты-норма.ЭХО: ФВ 25, дилатация всех полостей, ЛЖ 71 мм.клапаной патологии нет.ЗСЛЖ 0,4;МЖП 14.
На фоне в/в ведения кордарона 600 и урежения ЧСС до 75-гипотензия 60/40, мокрый, серый, тахипное.в течение часа-вновь ЧЖС 150-160 и АД 85-90/67-70.на этой частоте и АД-вполне комфортно себя чквствует.
Далее лечение в кардиодисансере (2 недели), откуда с восстановленым ритмом выписывается в пятницу, с рекомендациями продолжить прием кордарон 600 мг/с, конкор 5 мг/с, варфарин 5 мг/с. в воскресенье утром ритм срывается, но скорую вызывает только в 2 ночи.При осмотре-АД 80/50, ЧЖС 146 в мин,кроме как сердцебиения и перебоев работе сердца ни чего не беспокоит. Врач скорой (из разговора с доктором по телефону) расценивает ЭКГ как СВТ и вводит 4 мл изоптина, после чего АД и пульс на периферии не определяется,ЭКГ-на 4 пленках фибрилляция/трепетание предсердий с урежением ритма до 67(делает атропин, дексаметазон) и возобновлением до 150 в мин, QT|QTc 413-447.доставляет в приемник АРБ на фоне в/в допмина 15 мкг/кг/мин, в сознании, зрачки расширены(дофамин и атропин), фотореакция +, кожа груди, шеи, лица, слизистая-цианоз, участки гипоперфузии, прохладная, сухая.АД и пульс на периферии не определяется.ЭКГ-трепет неправильной формы 2:1-4:1.
первод на ИВЛ, адреналин/норадреналин в/в 10 мкг/кг / 1,3 мкг/кг/-без эффекта.Смерть через 3 часа 40 мин после госпитализации.
в анамнезе-в течении длительного времени (около 2-х лет) употребление алкоголя и амфетаминов, в детстве-(со слов матери) миокардит...
на секции- МЖП 14, ЛЖ 71.на разрезе миокард обычного цвета.коронары проходимы;в брюшной полости 200-250 мл жидкости, в плевральной спрва-90 мл.
все данные привожу по памяти, история в патанатомии.
что бы мы могли реально сделать, что бы помочь парню?

[Ostap]

А при гистологическом исследовании миокарда что?

[Ostap]

А вообще алкоголь + амфетамины + неизвестно ещё что за "миокардит" - та ещё смесь... Как говорят некоторые патологанатомы - "Как он так долго жил?!"

[michail77]

микроскопия, видимо, будет готова только после праздников...

[angio]

Трепетание предпочтительно лечить инвазивным способом.

Еще бы на пленочки посмотреть интересно, очень подозрительный на ТП+WPW, смущает только "урежение ритма до 67" после введения изоптина.

P.S.: Полагаю что под фразой конкор 600 мг/сут имелся в виду кордарон.

[michail77]

да, точно, кордарон 600 мг/с, щас исправлю.я еще под впечатлением от произошедшего, пациент не намного старше меня...
предполагалось проведение картирования в первой декаде 2011 года, с последующей абляцией.на 2010 год небыло возможности.
меня смущает-все ли мы сделали, что можно?и не дает покоя мысль, может мы что то упустили из виду?долгл он к нам добирался:в 2:10 линия, а только в 3:50 доставлен АРБ в реанимацию-транспортировка по ночному городу-15-20 минут (сам считал).

[tourunov]

Когда начал читать, подумал про кардиомиопатию, индуцированную тахисистолией - на фоне постоянно высокой ЧСС наросли объемы полостей, упала ФВ... А так - может быть много чего. По ЭХО смущает свободная стенка 4 мм
P.S. Так от чего умер - прогрессирование сердечно-сосудистой недостаточности?

[Ostap]

А какой диагноз ему поставили в кардиодиспансере?

[michail77]

выставили ДКМП.
забыл упомянуть-начал урежаться, затем треп перешел в синусовый ритм с ЧСС 67-70 в мин, буквально пара минут держался, затем синусовая бради, полная АВ-блокада и остановка.без ФЖ.массаж/адреналин/атропин болюсами, (ведро норадреналина и адреналина капельно)-не запускал сокращения-тупо устойчиво асистолия-больше 45 минут массаж делали-ни одного сокращения в ответ. за все время пребывания-ни разу не зарегистрировано АД (стоят у нас нихоны -японцы, вроде ни когда не врали).

[michail77]

в кардиодиспансере-дкмп (без уточения генеза).

[tourunov]

действительно, похоже на смерть тяжелого терминального больного...

однако смущает относительно удовлетворительное состояние при 1 - й госпитализации в декабре. На боли он жаловался, тропонин отрицательный? ЭХО-КГ перед смертью переделали?

[michail77]

ЭХО в выходные и ночью у нас не доступно, тропонин-отр.боли-дискомфорт в сердце.

[michail77]

осталось неизвестным-принимал ли он какие либо антиаритмики дополнительно к рекомендованным, когда ухудшилось состояние и сорвался ритм1. и 2-ое, как могли взаимодействовать кордарон+конкор+изоптин?

[BMB]

одного изоптина могло хватить для пациента с ФВ 25% и ЛЖ 71 мм...
(извините, не сообразил, как одобрять сообщение с добавлением своего комментария к сообщению)

[cactus1972]

Сообщение от michail77

...меня смущает-все ли мы сделали, что можно?и не дает покоя мысль, может мы что то упустили из виду?долгл он к нам добирался:в 2:10 линия, а только в 3:50 доставлен АРБ в реанимацию-транспортировка по ночному городу-15-20 минут (сам считал).

Сообщение от michail77

...забыл упомянуть-начал урежаться, затем треп перешел в синусовый ритм с ЧСС 67-70 в мин, буквально пара минут держался, затем синусовая бради, полная АВ-блокада и остановка.без ФЖ.массаж/адреналин/атропин болюсами, (ведро норадреналина и адреналина капельно)-не запускал сокращения-тупо устойчиво асистолия-больше 45 минут массаж делали-ни одного сокращения в ответ. за все время пребывания-ни разу не зарегистрировано АД (стоят у нас нихоны -японцы, вроде ни когда не врали).

Вряд ли Вы (в смысле АиР) могли успеть сделать что-то еще. Вам оставалось только честно проводить реанимационные мероприятия.
По поводу оказания помощи на ДГЭ - ИМХО, пациента надо было интубировать уже в машине. АД не определялось на фоне достаточно большой скорости инфузии дофамина, дифузный цианоз - гипоксия-то была...
P.S. Еще вопрос - принимал ли пациент антиаритмики регулярно, и не было ли "нарушения режима" перед срывом ритма?