Тромболизис у пожилых

[Gilarov]

А это как при АКШ. Смертность в течение месяца выше при АКШ, а долговременная - без АКШ. Как Вы про АКШ больных спрашиваете?

[Kosolapov]

Сообщение от Gilarov

А это как при АКШ. Смертность в течение месяца выше при АКШ, а долговременная - без АКШ. Как Вы про АКШ больных спрашиваете?

Хотите сказать, что внутрибольничная летальность при АКШ составляет 30%?

[Gilarov]

Нет, этого я сказать не хочу. Но 30% смертность - это в Вашем отделении, у других-то меньше.

While thrombolytic therapy had no impact on inhospital mortality, its use was associated with a reduction in 18-month mortality (OR, 0.58; 95% CI, 0.39-0.88). Similar results were obtained in a retrospective review of 5428 Swedish AMI patients aged >/=75; there was a 12% relative risk reduction in 1-year mortality (relative risk [RR], 0.88; 95% CI, 0.79-0.97). [23]

И потом, Юрий Валерьевич, к чему мы дискутируем? Боитесь - не делайте, всего и делов-то.

[Kosolapov]

Сообщение от Gilarov

Но 30% смертность - это в Вашем отделении, у других-то меньше.

И потом, Юрий Валерьевич, к чему мы дискутируем? Боитесь - не делайте, всего и делов-то.

Какая летальность в вашем отделении?
Страха нет. Есть желание не навредить.
Я Андреевич, если что.

[Kosolapov]

В продолжении темы сообщение от Малюкова Г.Б.Москва

"Уважаемый Юрий Андреевич. По моим наблюдениям из 70 больных с ОИМ которые получили тромболитическую терапию стрептокиназой умерло 5 человек старше 60 лет и все от разрывов миокарда с гемотампонадой. 4 человека в первые сутки после тромболизиса и одна больная на вторые сутки. Все больные имели ОИМ передней стенки с давностью болевого приступа менее 6 часов. Кардиологи из США еще в 1995 году отметили увеличение разрывов миокарда после тромболизиса почти в два раза и высказали предположение о том что ранние разрывы миокарда в течение 24-48 часов от начала лечения возможно являются геморрагическим осложнением тромболитической терапии \ см Беккер и соавт. \ Поэтому я не рискую проводить тромболизис больным старше 65 лет с передними инфарктами и уже свормированными комплексами QS - QR. "

[Gilarov]

Извините, Юрий Андреевич, разговаривал с коллегой, который Юрий Вальрьевич, вот и ошибся. Наше отделение не пример, у нас инфаркт старше 70 - большая редкость, так что собственного опыта мало. Накопится негативный, тоже будем думать. А пока, наверное, буду делать, хотя желание не навредить тоже есть. Надо отметить, что на сегодняшний день, как выяснилось, четкого ответа на Ваш вопрос нет и каждый будет решать для себя сам.

[Kosolapov]

В продолжение темы. Вот получил сообщение по e –mail. Тромболизис стрептокиназой. 196 случаев. Умерло 17. Общая летальность 8,7%. В группе старше 70 – 20,4%.
Тавровская Т.В. Соколова О.А, Тимофеев А.В.
Барнаул, Гор.больница № 1, кардиоинфарктное отделение. Летальность при ТЛТ
Тромболизис с 1999 по 2004 г.
Мелкоочаговых инфарктов – 5, из них никто не умер.
Все 17 умерших – при к/о ИМ (вскрытие проведено у 12).
28 инфарктов – повторных, из них умерло 2 (7,1%); первичных инфарктов - 168, из них умерло 15 (8,9%).
Разрыв как причина смерти поставлен у 8 человек (47% от всех умерших),
из них – 3 мужчины (возраст 76, 67,81 лет), 5 женщин (возраст 68,78,82,65,70 лет).
Патологоанатомически подтвержденных разрывов – 6 (двоим оставшимся вскрытия не проводилось), из них 2 разорвались через 10 и 12 дней от тромболизиса (оба – мужчины), 4 женщины разорвались в первые сутки при тромболизисе, проведенном в первые 6 часов от развития ОИМ. У одного из невскрытых (женщина, умерла на 14 сутки), внутренний разрыв (МЖП) произошел в первые сутки от тромболизиса.

Как видим тенденции (хотя не так ярко как у нас) такие же. Значительное (т.е. гораздо больше чем в РКИ) количество разрывов. И соответственно у пожилых больных. Следует добавить, что это особенное отделение. К ним везут больных, которым НЕ показан тромболизис на момент осмотра скорой помощью. Поэтому и так немного тромболизиса за столько лет и летальность маленькая (для России).

[Kosolapov]

Это сообщение любезно прислал мне лично Михаил Юрьевич. Оно очень подходит к теме поэтому помещаю абстракт.
From Medscape General Medicine™

Evidence-Based Management of Acute Myocardial Infarction in the Elderly -- Current Perspectives
Posted 03/21/2005

Nanette Kass Wenger, MD Tarek Helmy, MD, FACC Bobby V. Khan, MD, PhD Amar D. Patel, MD
Disclosures


Abstract
Cardiovascular disease accounts for significant morbidity and mortality in the elderly. Despite several, large cardiovascular clinical trials, data to guide therapy in this growing population subset are relatively limited. This review focuses on treatment approaches and recommendations for the management of elderly patients with acute myocardial infarction (MI) obtained from subgroup analyses from major clinical trials.
Treatment options for acute MI in the elderly have changed dramatically since the 1990s. Reperfusion therapy by primary percutaneous coronary intervention has superseded the use of thrombolytic therapy for the treatment of acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI). Clinical trial data have demonstrated that even transferring patients to facilities that have primary angioplasty capabilities is better than thrombolytic therapy, if the anticipated transfer time is of acceptable duration. Additionally, adjunctive use of the intravenous glycoprotein (GP) receptor antagonist, abciximab, during primary angioplasty affords a reduction in the composite primary end point of death, reinfarction, and target vessel revascularization, with much of the benefit derived from the latter. Thrombolytic therapy, barring any contraindication, must be used when mechanical revascularization is not available; however, the risk for complications in the elderly is higher, especially for those 75 years and older. Studies investigating the use of thrombolytics plus GP receptor antagonists with and without percutaneous coronary intervention show questionable benefit in the elderly.

Полностью располагается по адресу. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Из недавнего: месячная смертность у пожилых на тромболизисе даже выше против антикоаг. терапии, а 2-х годичная - несколько ниже.

Eur Heart J. 2005 Apr 26;
Effect of thrombolytic therapy on the risk of cardiac rupture and mortality in older patients with first acute myocardial infarction.
Bueno H, Martinez-Selles M, Perez-David E, Lopez-Palop R.
Department of Cardiology, Hospital General Universitario 'Gregorio Maranon' Dr Esquerdo, 46, 28007 Madrid, Spain.

Aims To evaluate the effect of thrombolysis on mortality and its causes in older patients with acute myocardial infarction (AMI).

METHODS AND RESULTS: An analysis of 706 consecutive patients >/=75 years old with a first AMI enrolled in the PPRIMM75 registry showed that although there were important differences in baseline characteristics among patients treated with thrombolysis, primary angioplasty (PA) and those who did not receive reperfusion therapy, 30 day mortality did not differ (29, 25, and 32%, respectively). The main cause of death in patients treated with thrombolysis was cardiac rupture (54%), whereas most of the other patients died in cardiogenic shock. Patients who received thrombolysis had a higher (P < 0.0001) incidence of free wall rupture (FWR) (17.1%) compared with those who did not receive reperfusion therapy (7.9%) or who underwent PA (4.9%). By multivariable analysis, patients treated with thrombolytic therapy (TT) showed an excess risk of FWR (OR, 3.62; 95% CI, 1.79-7.33), a hazard not observed in patients who underwent PA.
When compared with patients who did not receive reperfusion therapy, the odds ratio of 30 day mortality was 1.07 (95% CI, 0.65-1.76) for patients treated with thrombolysis and 0.78 (95% CI, 0.45-1.34) for those who underwent PA.
The figures for 24 month mortality were 0.78 (95% CI, 0.65-1.76) and 0.67 (95% CI, 0.28-0.81), respectively. CONCLUSION: Treatment of first AMI with TT increases the risk of FWR in very old patients, a risk not observed in patients treated with PA.

[Kosolapov]

Вадим Валерьевич!
Большое спасибо за представленную статью. Наконец – то увидел в литературе, что разрывы миокарда у пожилых получивших тромболизис, как причина смерти, преобладают. Что соответствует нашей практике. Нельзя ли всю статью целиком. Хотел бы посмотреть детали: сочетание тромболитика и НФГ или НМГ, давность заболевания и начало тромболизиса, сопутствующая патология, особенно АГ.

[Dr.Vad]

Уважаемый Юрий Андреевич!

Для меня доступ закрыт; может вскоре появится в регулярном выпуске? (пока как акцептированная к публикации только на сайте журнала).

Офф-топиком:

есть полный текст Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS)

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]