Атропин или Тропикамид?

[eyemate]

Сообщение от eyemate

Циклоплегия (атропинизация в частности) позволяет узнать возможный рефракционный минимум, дно рефракции, экспертную рефракцию, собственно рефракцию per se. Важно относительное постоянство данного показателя. В то же время показатель "рефракция + тонус" (подчеркну, в норме) колеблется в течение суток, особенно в связи с нагрузкой. В части случаев при полной коррекции по данным атропинизации тонус расслабляется полностью (или он изначально был нулевой), и мы получаем идеальную полную коррекцию миопии. Но так бывает не всегда. Ваш пример тому свидетельство. Вариант: атропин и очки на широкие зрачки.
И еще. Спрашивается, в какое время подбирать очки детям и подросткам? Только до 10 (или до 8) часов местного времени (без утренней нагрузки), до начала занятий и т.п.
Без качественной циклоплегии (хотя бы первичной) полная коррекция миопии во многих случаях становится изначально избыточной.

Dr.-VasiliY утверждает, что это не так. И полностью разделяет позицию моего оппонента, которую я частично процитирую ниже.

Я провожу циклоплегию мидриацилом при первом осмотре.

Хотелось бы услышать от уважаемого коллеги Василия хотя бы какие-то аргументы.

[vadimbondar]

Tropicamide (1%): an effective cycloplegic agent for myopic children.
Manny RE, Hussein M, Scheiman M, Kurtz D, Niemann K, Zinzer K; COMET Study Group.

College of Optometry, University of Houston, 505 J. Davis Armistead Bldg., Houston, TX 77204-2020, USA. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
PURPOSE. To evaluate the cycloplegic effect of 1% tropicamide in myopic children and to determine whether its efficacy is associated with age, gender, iris color, ethnicity, magnitude of the refractive error, or latent error. METHODS. Four hundred sixty-nine children enrolled in the Correction of Myopia Evaluation Trial (COMET; a multicenter, randomized, double-masked clinical trial evaluating the rate of progression of juvenile-onset myopia in children wearing progressive-addition versus single-vision lenses) were given 1 drop of proparacaine in each eye followed 1 minute later by 1 drop of 1% tropicamide and then a second drop of 1% tropicamide 4 to 6 minutes later. Five accommodative responses to 20/100 letters located at 4 m and 33 cm were obtained in each eye with an autorefractor, 20 minutes after the second drop. Residual accommodation was calculated as the difference between the mean spherical equivalent responses obtained at the two distances. An examiner graded iris color, and ethnicity was reported by the children's parents or guardians. RESULTS. The mean residual accommodation was small: 0.38 +/- 0.41 diopters (D) in the right eye and 0.30 +/- 0.41 D in the left eye. Small but statistically significant differences in residual accommodation were associated with ethnicity, but not with any of the other factors. CONCLUSIONS. Tropicamide (1%) is an effective cycloplegic agent in myopic children.

[vadimbondar]

Comparison of tropicamide and cyclopentolate for cycloplegic refractions in myopic adult refractive surgery patients.

Author(s): Hofmeister EM, Kaupp SE, Schallhorn SC

Affiliation(s): Navy Refractive Surgery Center, Department of Ophthalmology, Naval Medical Center, San Diego, California 92134-1005, USA.

Publication date & source: 2005-04, J Cataract Refract Surg., 31(4):694-700.

Publication type: Clinical Trial; Randomized Controlled Trial

PURPOSE: To compare tropicamide 1%, a shorter-acting cycloplegic agent, with cyclopentolate 1% for cycloplegic refractions in adult refractive surgery patients. SETTING: Navy Refractive Surgery Center, Ophthalmology, Naval Medical Center, San Diego, California. METHODS: The study was prospective, single center, with randomized sequencing of cycloplegic agent; each patient received both agents. Thirty consecutive myopic adult refractive surgery patients (mean age 35.4 years) participated. A complete preoperative examination, including cycloplegic refraction, was obtained twice, 1 week apart. The patient and the examiner were masked to the medication. Main outcome measures included cycloplegic and manifest refractions, best corrected distance acuity, near-point accommodation, pupil diameters, and subjective appraisal of experience with cycloplegic agents. RESULTS: Twenty-eight of 30 patients completed both examinations. Both eyes were measured, but comparisons were limited to right and left eyes, independently. No statistically significant difference was found between the tropicamide and cyclopentolate cycloplegic refractions (mean difference in MSE +/- SD, OD=0.054 +/- 0.214 diopters (D), t=1.33, P=.10; OS=0.054 +/- 0.253 D, t=1.12, P=.14). Five eyes of 3 patients had a difference of 0.50 D or greater between the 2 agents; less myopia with cyclopentolate. Near-point testing revealed less residual accommodation with cyclopentolate (difference in MSE, OD=-0.27 +/- 0.51 D, t=2.68, P=.006; OS=-0.32 +/- 0.49 D, t=3.46, P=.001). Subjectively, 24 of 28 (86%) patients preferred tropicamide, 1 (4%) preferred cyclopentolate, and 3 (10%) had no preference. CONCLUSIONS: There was no statistically significant difference in mean cycloplegic refractions. Cyclopentolate was more effective than tropicamide in reducing accommodative amplitude in adult myopes (near-point testing). Patients strongly preferred tropicamide.

[eyemate]

Думаю, пора сворачивать полемику. И не только потому, что представленные аргументы заведомо некорректны, ибо об атропине и речи нет. Замечу, что в представленных выжимках из статей имеются настораживающие маркеры.
1-е сообщение. The mean residual accommodation was small: 0.38 +/- 0.41 diopters (D) in the right eye and 0.30 +/- 0.41 D in the left eye. CONCLUSIONS. Tropicamide (1%) is an effective cycloplegic agent in myopic children.
То есть, в отдельных случаях остаточная аккомодация составляла 0,71 и 0,79 дптр соответственно, если не более. Представлен ведь средний разброс. Хорош циклоплегик!
2-е сообщение. Patients strongly preferred tropicamide.
Данная фраза мне слишком хорошо знакома по (научно) рекламному сопровождению МКЛ, растворов для хранения и мн. др.
И общий маркер: ни слова о случаях усиления рефракции после инстилляций тропикамида. Видимо, у россиян глаза другие, или наши доктора и профессора чего-то понапридумывали.
Может, я и ошибаюсь. Трудности перевода, знаете ли.
Сегодня в сети наткнулся на реферат статьи итальянских авторов (Myopia evolution in pre-school children …), где сказано, что миопия уменьшилась после назначения полной коррекции и в большей степени у девочек, нежели у мальчиков. Почему они до сих пор не получили Нобелевскую? За качественную циклоплегию в том числе.
При всех расхождениях во взглядах и прочих нюансах, зарубежные коллеги не исключают атропин из своей практики, а используют его целенаправленно. Например, у детей с темной радужкой, при сочетании дальнозоркости со сходящимся косоглазием и т.п. О лечебном применении атропина я даже не упоминаю. У нас же …
В любом случае, благодарю за полезный разговор. Многое для себя прояснил.

[opto_dive]

Eyemate, повремените пару дней. Дайте вчитаться.

[Dr-vasiliY]

Сообщение от vadimbondar

Я назначаю очки сразу- без длительной атропинизации. Провожу циклоплегию мидриацилом при первом осмотре ( редко есть необходимость пользоваться результатами этой циклоплегии) , в дальнейшем циклоплегию не провожу. В данном примере у ребенка миопия и ее лучше откоррегировать идя на встречу жалобам пациента. Очковая коррекция не влияет на прогрессирование миопии , почему я должен это отсрочивать? Эффект от циклоплегиков будет только на время их закапывания. Это не моя уникальная позиция , насколько я понимаю обстановку так действуют в во всем мире.
Принимаю длительную атропинизацию с целью лечения прогрессирующей миопии и не понимаю ее для выписки очков.

Единственное, использую цикломед.

Есть в сети работы , которые утверждают , что в покое аккомодация уставновлена у эмметропа на 2 метра примерно.

В дальнейшем работает дезаккомодация, соответственно подбор очков при параличе ЦМ и визусе 1.0, а иногда еще и с диафрагмой 3 мм - это не есть полная коррекция, на узкий зрачок визус будет гораздо ниже. Об этом написано выше.

В 99% случаев у миопов рефракция по Sph уменьшается от 0 до 1 диоптрии по показателям рефрактометра, часто с перераспределением между осями в пользу увеличения астигматизма. Но исследуя рефракцию субъективно, обычно уменьшается всего от 0 до 0,25 диоптрий.

Професор В.И. Поспелов уже давно ратует за полную коррекцию и считает, что она способствует восстановлению объемов аккомодации.

- А Вы eyemate за полную коррекцию?

- Если на широкий зрачок визус 1.0, а на узкий 0.8 - это полная коррекция?

[eyemate]

В дальнейшем работает дезаккомодация ...

Это теоретическая посылка, которая представляется мне правильной. Но подбор коррекции в данном состоянии (фактически отрешение от зрения, уход в себя) невозможен. И еще, пожалуй, не дезаккомодация, а скорее включается (фиксация, анализ и) аккомодация. Это норма. Почему она не включается в таком виде при начинающейся миопии? Об этом уже говорили. Переутомление в первую очередь проявляется ослаблением релаксации. А Вы несправляющейся даже без коррекции аккомодации предлагаете работать в условиях полной коррекции. Посему дальнейшие Ваши рассуждения

... соответственно подбор очков при параличе ЦМ и визусе 1.0, а иногда еще и с диафрагмой 3 мм - это не есть полная коррекция, на узкий зрачок визус будет гораздо ниже.

выпадают из логической цепочки.
Корригируем мы рефракционные аномалии, а не аккомодацинные наслоения (там свои подходы). Должны, по крайней мере. Есть, конечно, исключения, но сейчас речь о сути, о фундаменте. Чтобы перешагнуть через мнение классиков, нужны очень веские основания.
Профессор В. И. Поспелов ратует за полную коррекцию миопии, но на другой диагностической и лечебной основе.
Позиция моя излагалась ранее. Я за полную коррекцию, но при определенных условиях и при определенной ее трактовке. В необходимых случаях допускаю и перекоррекцию. Я за разные виды циклоплегии по показаниям, и против назначения циклоплегии всем подряд.
Ваша же позиция однобока: только мягкая (часто некачественная) циклоплегия и полная коррекция по ее результатам. Она, кстати, не так уж плоха. Ибо гораздо чаще даже при наличии показаний циклоплегия не применяется вообще (желание принять и заработать побольше, недостаток врачей, несогласие пациента). И брака при ней поменьше, но по моей оценке все же многовато.
Почему никто из вас, уважаемые мои оппоненты, не отвечает на дважды поставленный прямой вопрос об усилении рефракции после закапывания цикломеда или мидрума? Что думаете Вы лично в этих частых случаях о качестве полученного Вами "аккомодационного паралича"?
Можете не отвечать. Просто задумайтесь.

[vadimbondar]

eyemate дайте ссылки на исследования того , что тропикамид не подходит для определения рефракции при миопии. Мнения авторитетов важно , но все же форум по доказательной медицине. Я знаю авторитетов которые и амблиокор назначают и ЛОТ с ручейком.
Еще хотелось бы ссылок исследования по усилении рефракции на цикломеде.

[eyemate]

Пожалуйста. Вот, что было под рукой. Фамилии в офтальмологии весьма уважаемые и авторитетные.
1. Кузнецова М. В. Причины развития близорукости и ее лечение. – М.: Медэкспрессинформ, 2004. – С. 168.
2. Онуфрийчук О.Н., Розенблюм Ю.З. Закономерности рефрактогенеза и критерий прогнозирования школьной миопии // Вест. офт. – 2007. - №1. – С. 22-24.
3. Проскурина О. В. Тонус аккомодации у детей // Рефракционная хирургия и офтальмология. – 2004. – т. 4. – С.16-19.
4. Проскурина О. В. Динамика рефракции, диагностика и принципы очковой коррекции аметропии у детей и подростков. Автореф. дисс. докт. мед. наук. – М., 2007. - С. – 50.

М. В. Кузнецова сообщает об усилении рефракции на 0,5 дптр в условиях «мягкой» циклоплегии у 18% обследованных детей-миопов. Аналогичная информация об усилении привычного тонуса аккомодации во время циклоплегии имеется в материалах О. В. Проскуриной, О. Н. Онофрийчука и Ю. З. Розенблюма.
К сожалению, материалами о подходах В. И. Поспелова к циклоплегии не располагаю. Но их можно найти в сети.
Я в некоторой растерянности, ибо мои наблюдения об усилении аккомодационного тонуса во время мягкой циклоплегии совпадают с наблюдениями российских докторов и профессоров. А у моих оппонентов из РМС почему-то нет. Интересно в чем причина?
На этом общение по данной тематике прекращаю. Выводы пусть каждый сделает сам. А то, помню, спазм был лет 20, потом вдруг пропал. И все тут.
Надеюсь, что заставил кого-то коллег призадуматься. Если это так, цель общения достигнута. Удачи.

[vadimbondar]

Уважаемый eyemate.
Немного OFF - Напишите пожалуйста в подписи имя и отчество. Не очень удобно обращаться к Вам по нику.

Дело в том, что на этом форуме сложилась такая традиция , что мы здесь пытаемся общаться на языке доказательной медицины. Т.е предлагать те вещи , эффективность которых доказана. Когда мы говорим об "авторитетах", если не требовать доказательств , а просто давить силой авторитета , то тогда мы указываем на источники (например журналы) с высоким уровнем цитируемости.

В России таких журналов не выпускается.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Почему-то прямая ссылка отображается у меня криво. Тогда вот так:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] там кликните еще раз

Здесь, более хорошо объясненно , то что я имею ввиду.

Международный язык медицины английский и мне странно , что Вы привели только русские источники.
Я погуглил Ваши ссылки и наткнулся так же на ДЭНАС - терапию , рефлексотерапию и цветоимпульсную терапию... Спасибо Вам!

[vadimbondar]

The cycloplegic effects of cyclopentolate and tropicamide on myopic children.
Lin LL, Shih YF, Hsiao CH, Su TC, Chen CJ, Hung PT.

Department of Ophthalmology, National Taiwan University, Taipei, Republic of China.
Thirty-seven myopic children were given either 1-2 drops of 1% cyclopentolate or 1% tropicamide twice with 5 min intervals to evaluate the time course and maximal cycloplegic effect of both agents. The other fifteen subjects were given 1% tropicamide initially, then 1% cyclopentolate given after 30 min of maximal effect of tropicamide appeared to evaluate whether the effect of cyclopentolate was superior to tropicamide. Cycloplegic refraction was measured with an auto-refractometer (Topcon RK-3000) before drug delivery and every 15 min thereafter, for 90 min. The maximal cycloplegic effect of cyclopentolate was around 45 min, then it remained stable until 90 min after the last instillation. The effect of tropicamide was faster than that of cyclopentolate. It was around 30 min, then it stabilized until 75 min. The extra effect of cyclopentolate over tropicamide was minimal (only -0.1D). The power of cornea and astigmatism were not affected by either agent. However, a big variation in astigmatism was noted during the course, especially with cyclopentolate. This study suggests that 1% tropicamide should be a good agent for routine refractive status checking on myopic children.

[opto_dive]

Приведу пока только сайт, где много статей В.И. Поспелова: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (см. внизу статьи, методические материалы).

К посту #41: почему на цикломеде идет большой разброс по астигматизму?
Некоректно сравнивать силу цикломеда с тропикамидом - после закапывание тропикамида. Корректно по методологии сравнить до циклоплегии и после, но в каждой группе отдельно.

[eyemate]

Пожалуйста, англоязычный источник.
Hopkins G., Pearson R. Ophtalmic drugs: diagnostic and therapeutic uses (2007). Использованы данные одной из таблиц, трактовка моя.
Атропиновая циклоплегия наступает в среднем через 36 часов, но это циклоплегия, ибо остаточная аккомодация составляет 0,0 дптр.
При инстилляциях циклопентолата циклопарез наступает примерно через 60 минут, а тропикамида - через 30 минут, поскольку остаточная аккомодация в первом случае в среднем составляет 1,0 дптр, во втором - 2,0 дптр.
Видимо, в этом системная основа наших расхождений. Спасибо.

[Alexdub]

Сообщение от vadimbondar

Кокретно

VIS = 0.2 со sph -0. 75 = 1.0 красный= зеленому, подобрано с затуманиванием. 12 лет ребенку. Острота зрения без коррекции ребенка не устраивает.

На атропине ( однократно) рефракция = +0.25
На мидриациле (однократно) = -0.5
На цикломеде тоже поменьше

После прекращения действия циклоплегиков Vis тот же


Что делать?

Но разве это не говорит о том что в даннои случае близорукость вызвана спазмом аккомодации а не удлиннением глазного яблока?? В таких случаях советуют как можно быстрее снять спазм аккомодационной мышцы пока глаз не начал изменять свою форму. Объясните пожалуйста если я что-то недопонимаю

[eyemate]

Alexdub
Прямо в десятку.
Но просто только на первый взгляд.