криоцикл с бластоцистами

[Maas_Lily]

Уважаемые доктора, я уже консультировалась здесь подробно по выбору стимуляции перед четвертым свежим ИКСИ циклом. http://forums.rusmedserv.com/showthr...E5%F0%E8%F5%E0
Хочу попросить вашей помощи еще раз, предстоит криоцикл.

Кратко напомню. Мне 32 года, здорова, олигоовуляция (циклы теперь стали 36-52 дня, раньше были более менее 31-36 дней). Муж диабетик с полной ретроградной эякуляцией. 3 свежих икси цикла прошли без особого успеха, из-за плохого качества эякулята (из мочи илипосле электроэякуляции) и из-за неправильного подбора дозы стимуляции. Эмбрионы были на 2-3 день среднего и плохого качества. На заморозку ни разу не оставалось.

четвертый свежий икси цикл удался гораздо лучше. протокол был на цетротиде, Гонал ф 187,5 единиц на 10 дней, 20 зрелых ЯК получено, в тот же день TESE мужу, из свежей TESE-спермы получилось 15 эмбрионов. на 3 день было только 4-5 эмбрионов среднего качества, остальные 10 эмбрионов с сильной фрагментацией, мультинуклеацией или сильным отставанием в развитии. на 3 день подсадили эмбрион 6B хорошего качества с хетчингом, оставшиеся культивировали до 5 дня в диагностических целях. на 5 день подсадили экспандированную бластоцисту хорошего качества (оболчка была тоненькая уже, хетчинг не делали). У меня в прошлых протоколах были проблемы с трансфером, но в этот раз все прошло на отлично, оба трансфера с мягким катетером кука, без боли, без заминки, легко.
В поддержке изначально был прогестерон в инъекциях и кринон. на 7 день после пункции (4 день после подсадки трехдневки) эстрадиол был 108 пг/мл и доктор добавила прегнил 1500 единиц на каждые 3 дня и прогинову 6 мг в день. Беременность не наступила, несмотря на хорошую стимуляцию, свежую сперму, легкий трансфер, хорошие эмбрионы.

Из оставшихся эмбрионов выросло еще три бласты - 4AB, 3BC и 3CC. Две первые заморозили. планируем криоцикл.

Вчера у меня был 11 день цикла, врач посмотрела на узи, доминантного фолликула нет пока ни слева, ни справа, эндометрий 6,5 мм. Предложила не ждать фолликул, а делать на прогинове вместо ец. назначила 6 мг прогиновы в день на неделю прямо с сегодняшнего дня, потом на узи.

Мы ориентировчно прикинули с ней, что в этот раз будем пробовать со стероидом (преднизолон 10 мг со дня подсадки), клексаном (4000 единиц), аспирином 100 мг, криноном и инъекциями прогестерона.

Вопросы:
1 Меня смутило что начать криоцикл на згт можно вот так на 11 день цикла, а не с 1 дня месячных. доктор меня успокоила, что у женщин с ановуляцией, к примеру, вообще с любого дня начинают криоцикл. Но я все равно беспокоюсь. Не будет ли цикл заведомо неудачным из-за такого странного начала на 11 день цикла?

2. Посоветуйте, пожалуйста, как еще можно повысить шансы на успех? Что можно предпринять в криоцикле в нашей ситуации?

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Maas_Lily

1 Меня смутило что начать криоцикл на згт можно вот так на 11 день цикла, а не с 1 дня месячных. доктор меня успокоила, что у женщин с ановуляцией, к примеру, вообще с любого дня начинают криоцикл. Но я все равно беспокоюсь. Не будет ли цикл заведомо неудачным из-за такого странного начала на 11 день цикла?

При отсутствии овуляции возможно назначение эстрогенов с любого дня. Важным является толщина эндометрия к дню планируемого переноса эмбриона. Думаю, что если доктора не устроит этот показатель - проткол будет отменен.

Сообщение от Maas_Lily

2. Посоветуйте, пожалуйста, как еще можно повысить шансы на успех? Что можно предпринять в криоцикле в нашей ситуации?

Все что необходимо уже проводится.

[Maas_Lily]

Борис Александрович, спасибо за внимание к моей теме!

Важным является толщина эндометрия к дню планируемого переноса эмбриона.

А какая толщина считается оптимальной к дню переноса? (минимальная вроде бы 7 мм)

Мне встречались разные протоколы на сайтах клиник, в некоторых клиниках 7 мм считают уже достаточным и назначают прогестерон, а в других до 9 мм растят...

Мне бы не хотелось на 7 мм подсаживать больше нет бласт, только две штучки.

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Maas_Lily

Борис Александрович, спасибо за внимание к моей теме!



А какая толщина считается оптимальной к дню переноса? (минимальная вроде бы 7 мм)

Мне встречались разные протоколы на сайтах клиник, в некоторых клиниках 7 мм считают уже достаточным и назначают прогестерон, а в других до 9 мм растят...

Мне бы не хотелось на 7 мм подсаживать больше нет бласт, только две штучки.

Данных много, обычно это цифры 8-14 мм. Я думаю так же.

[Maas_Lily]

Борис Александрович, помогите, пожалуйста, мне разобраться по моему "нетипичному" криоциклу.

После 7 дней прогитновы по 6 мг/день на узи сегодня эндомтерий 8,2 мм, кист нет, все хорошо. Врач сказала, что можно начинать прогестерон. Но потом выяснилось, что на следующей неделе она выходная, то есть подсадку сама сделать не может. А мне очень важно, чтобы именно она сделала трансфер. у нее хорошо получается с моей сложной шейкой справится.

Итог - врач предложила продлить прием прогиновы еще на неделю, а кринон начать с 1 июня, 6 июня подсаживать пятидневок (утром разморозить, посмотреть что расправились, в обед подсадить). На вопрос нужно ли еще будет узи делать, сказала не надо, можно теперь приехать на подсадку сразу.

Вопросы:

1. 14 дней прогиновы -это не слишком долго? не повлияет отрицательно на эндометрий который вроде бы и так уже готов?
2. Будет ли дальше увеличиваться эндометрий при приеме прогиновы еще неделю? действительно ли нет необходимости еще раз сделать узи перед тем как начать прогестерон? я так понимаю, что без узи я не буду знать какой в итоге эндометрий вырос? не может он за неделю гиперплазироваться от "излишней" прогиновы?
3. Как вы думаете, правильная ли выбрана синхронизация - бластоцисты, замороженные на 5 день, подсаживать на 6 день приема кринона?
4. Есть ли смысл разморозить наши бласты (витрифицированы качества 4ab и 3bc) и культивировать до 6 дня и подсаживать на 7 день кринона?
5. Никаких анализов крови ни перед криоциклом ни во время не брали. А нужно ли? Как "по правилам" мониторят криоцикл (кроме узи)?
6. Что-то какой-то "неправильный" криоцикл получился, прогинову начали на 11 день цикла, теперь вот подсадка отложилась на неделю...Как, вы думаете эти факторы могут отрицательно повлиять на успешность криоцикла?

[Борис Каменецкий]

[quote=Maas_Lily;1426136]
Вопросы:

1. 14 дней прогиновы -это не слишком долго? не повлияет отрицательно на эндометрий который вроде бы и так уже готов?
Прологировать возможно, однако речь , насколько я понимаю идет уже не о 14 днях прогиновы, а суммарно о 25 дне цикла, что для ановуляторного цикла вполне приемлимо.

2. Будет ли дальше увеличиваться эндометрий при приеме прогиновы еще неделю? действительно ли нет необходимости еще раз сделать узи перед тем как начать прогестерон? я так понимаю, что без узи я не буду знать какой в итоге эндометрий вырос? не может он за неделю гиперплазироваться от "излишней" прогиновы?

Вряд ли он существенно изменится.

3. Как вы думаете, правильная ли выбрана синхронизация - бластоцисты, замороженные на 5 день, подсаживать на 6 день приема кринона?

Варианты начала введения гестагенов в литературе описаны сааамые разные. В данном случае получается, что прогестерон назначается ДО предполагаемого дня овуляции. Я придерживаюсь других схем назначения гестагенов.

4. Есть ли смысл разморозить наши бласты (витрифицированы качества 4ab и 3bc) и культивировать до 6 дня и подсаживать на 7 день кринона?

Это точно плохо, т.к. скорее всего к этому времени бластоциста уже потеряет оболочку и ее следующий "шаг" это имплантация, т.е. она уже должна находится в полости матки....

5. Никаких анализов крови ни перед криоциклом ни во время не брали. А нужно ли? Как "по правилам" мониторят криоцикл (кроме узи)?

Для мониторинга цикла никаких исследований кроме вышеназванных проводить не нужно.

6. Что-то какой-то "неправильный" криоцикл получился, прогинову начали на 11 день цикла, теперь вот подсадка отложилась на неделю...Как, вы думаете эти факторы могут отрицательно повлиять на успешность криоцикла?

Успех процедуры складывается из многих деталей и всегда хочется, чтобы всевозможных накладок было как можно меньше.

[Maas_Lily]

Сообщение от boris

Прологировать возможно, однако речь , насколько я понимаю идет уже не о 14 днях прогиновы, а суммарно о 25 дне цикла, что для ановуляторного цикла вполне приемлимо.

Варианты начала введения гестагенов в литературе описаны сааамые разные. В данном случае получается, что прогестерон назначается ДО предполагаемого дня овуляции. Я придерживаюсь других схем назначения гестагенов.

Борис Александрович, вот про предполагаемый день овуляции я не поняла. как этот день определить в моем искуственном ановуляторном цикле? Если можно, поясните, пожалуйста, этот совсем мне непонтяный момент.

Каких схем назначения гестагенов придерживаетсь вы? Может быть смогу обсудить их со своим врачом, по крайней мере выслушать ее мнение по альтерантивным схемам.

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Maas_Lily

Борис Александрович, вот про предполагаемый день овуляции я не поняла. как этот день определить в моем искуственном ановуляторном цикле? Если можно, поясните, пожалуйста, этот совсем мне непонтяный момент.

Если совсем образно, то день получения яйцеклеток в стимулированном цикле можно отождествить с днем предполагаемой овуляции, ну и далее все расчеты.

Сообщение от Maas_Lily

Каких схем назначения гестагенов придерживаетсь вы? Может быть смогу обсудить их со своим врачом, по крайней мере выслушать ее мнение по альтерантивным схемам.

Что же касается схем назначения гестагенов, то часть специалистов считает что их необходимо назначать еще до овуляции, кто-то думает что лучше в день овуляции, кто-то днем позже .....
Думаю, что Ваш врач имеет свою точку зрения на этот физиологический процесс и именно исходя из этого производит свои назначения.

[Maas_Lily]

Сообщение от boris

Если совсем образно, то день получения яйцеклеток в стимулированном цикле можно отождествить с днем предполагаемой овуляции, ну и далее все расчеты.

насчет стимулированного свежего цикла понятно, там день забора яйцеклеток - день овуляции как бы. в свежем цикле прогестрон мне назначали через день после пункции (то есть не до овуляции, а после).

Но в крио на згт (как сейчас у меня) нет забора яйцеклеток. я так поняла, что в криоцикле первый день введения прогестерона и считается днем овуляции. разве не так?

извините, если я совсем все неправильно пишу... запуталась.

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Maas_Lily

насчет стимулированного свежего цикла понятно, там день забора яйцеклеток - день овуляции как бы. в свежем цикле прогестрон мне назначали через день после пункции (то есть не до овуляции, а после).

Но в крио на згт (как сейчас у меня) нет забора яйцеклеток. я так поняла, что в криоцикле первый день введения прогестерона и считается днем овуляции. разве не так?

извините, если я совсем все неправильно пишу... запуталась.

Попробуйте составить временную шкалу на которой отметьте день забора яйцеклеток (для этого если заморожены бластоцисты необходимо отнять пять дней) и дату назначения препаратов прогестерона. Составьте такую же схему на основании данных стимулированного цикла. При сравнении этих шкал период между стартом назначения прогестерона в стимулированном цикле и в криопротокле и датой переноса эмбриона (если это бластоцисты, то их обычно размораживают в день планируемого переноса ) не должны отличаться.

[Maas_Lily]

Борис Александрович, подскажите, пожалуйста по приему медикаментов после трансфера. Сегодня 2 день после подсадки хетчированных бластоцист. Трансфер прошел в этот раз с заминкой, пришлось воспользоваться катетером кука с обтуратором и даже пробами, чтобы войти в матку. в день подсадки и вчера были оч незначительные выделения из шейки.

У меня на фоне 10 дневного приема преднизолона, видимо, еще подсел иммунитет чуть-чуть и лейкоциты крови в два раза повышены (20 при верхней границе в 10). И есть симптомы начинающегося уретрита. А мог трудный трансфер привести к повышению лейкоцитов?

самочувствие нормальное в общем-то...

Нужно мне на фоне повышенных лейкоциов доксициклин или клиндамицин попить? или лучше не надо? как вы считаете?

(знаю что иногда антибиотики назначают в криоциклах после подсадки, есть какие то научные данные, что хетчированные эмбрионы при такой поддержке лучше приживаются)

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Maas_Lily

Нужно мне на фоне повышенных лейкоциов доксициклин или клиндамицин попить? или лучше не надо? как вы считаете?

(знаю что иногда антибиотики назначают в криоциклах после подсадки, есть какие то научные данные, что хетчированные эмбрионы при такой поддержке лучше приживаются)

Я таких данных не встречал. Назначать антибиотики может только ващ врач в очном режиме. Для этого необходимо иметь достаточно оснований. Заочно мне сложно оценить ситуацию.

[Maas_Lily]

Борис Александрович, спасибо за Ваше мнение. Буду с лечащим консультироваться обязательно.

А насчет данных, если Вам интересно, то я нашла следующее навскидку.

Hum Reprod. 2004 Oct;19(10):2325-33. Epub 2004 Jul 29.
A European multicentre prospective randomized study to assess the use of assisted hatching with a diode laser and the benefit of an immunosuppressive/antibiotic treatment in different patient populations.
Primi MP, Senn A, Montag M, Van der Ven H, Mandelbaum J, Veiga A, Barri P, Germond M.

Abstract
BACKGROUND:

Assisted hatching (AH) techniques, designed for facilitating the embryo escape out of the zona pellucida (ZP) have been used in IVF centres since 1992. The initial indications for AH were patient's age, ZP thickness, high basal FSH and repeated IVF failures. Several retrospective and prospective studies assessing AH in these indications have given disparate results. Our aims were to evaluate the benefits of AH and immunosuppressive/antibiotic treatment (IA) in patients with either a poor prognosis of success, previous implantation failures or transfers of cryopreserved embryos.
METHODS:

Four IVF centres allocated 426 patients, randomized for AH and IA, into four groups of AH indications between 1997 and 1999. AH was performed with a diode laser. ZP thickness, opening size and embryo score were recorded. Outcome measures were implantation and delivery rates.
RESULTS:

Patients coming for a first or third transfer of cryopreserved embryos and poor prognosis patients admitted for a first trial did not benefit from AH. Even patients with repeated implantation failures of fresh embryos did not gain significantly from AH.
CONCLUSIONS:

Among AH indications, absence of implantation after several transfers of good quality embryos remains the strongest patient selection criterion. Prescription of an immunosuppressive/antibiotic treatment is essential.

Из Методов этой статьи

Drug treatment
The additional medication consisted of methylprednisolone 16 mg (Medrolw, Pharmacia & Upjohn AG, Switzerland) and doxycycline 200 mg (Supracyclinew, Gru¨nenthal Pharma AG, Switzerland) which were given 2 days prior and up to 5 days after ET.

и из Обсуждения в той же статье

The data obtained in this prospective randomized study indicate that AH does not lead to higher implantation rates in older patients (Group III) and in patients initiating a cryo cycle (Groups I and II). In two groups, I and III, AH treatment appears to have a negative effect when not supported by immunosuppressive/antibiotic therapy. When AH is performed on fresh embryos after repeated implantation failures (Group IV), the implantation and clinical pregnancy rates are both improved although not significantly. In the latter case, the IA treatment does not add any positive effect on the rates.

....It is obvious in this study that patients receiving a transfer of ZP microdissected embryos needed a concomitant administration of an immunosuppressive/antibiotic therapy. The treatment of patients with corticosteroids may prevent some undefined antibodies or surveillance cells from gaining access to and destroying the embryos. This may be especially
important after zona drilling (Cohen et al., 1990) or blastocyst natural hatching when the embryo is left exposed to uterine lymphocytes and immune cells....

И еще другой абстракт есть

Am J Obstet Gynecol. 1991 Aug;165(2):341-4; discussion 344-5.
Partial dissection of the zona pellucida of frozen-thawed human embryos may enhance blastocyst hatching, implantation, and pregnancy rates.
Tucker MJ, Cohen J, Massey JB, Mayer MP, Wiker SR, Wright G.

Source

Reproductive Biology Associates, Atlanta, GA.
Abstract

The rate of successful implantation after replacement of frozen-thawed embryos in in vitro fertilization is commonly only 5% to 10% per embryo. A limiting factor may be inability of otherwise viable embryos to be released from the intact zonae pellucidae. Culture conditions and/or cryopreservation in in vitro fertilization may affect the zona and impair blastocyst hatching. Therefore opening of the zona by partial slicing by means of micromanipulation before replacement of early cleaved embryos may improve chances of eventual hatching (referred to as assisted hatching). In 65 thawed embryo replacement cycles methyl-prednisolone and antibiotics were given for 4 days mid cycle. Assisted hatching was performed in 32 cycles, with 33 cycles left as controls. Patient's age, infertility, cycle supplementation, and number of thawed and replaced embryos did not differ significantly between the two groups. Rates of viable embryonic implantation were 16% (10/63) and 9% (6/64) in the assisted hatching and control groups, respectively. Group sizes need approximately to double before this trend toward improved implantation with the use of assisted hatching reaches statistical significance.

[Борис Каменецкий]

Спасибо за приведенные данные. Они без сомнения интересны, но как Вы наверное заметили в большой степени исследователей интересовал вспомогательный хэтчинг наряду с проводимой иммунносуперессивной и антибактериальной терапией. Современные представления о назначении кортикосстероидов изменились. Использование антибиотиков с вышеозначенной целью практически не обсуждается и вряд имеет перспективу.

[Maas_Lily]

Спасибо за ваш комментарий про кортикостероиды и антибиотики. Буду знать, что современная точка зрения уже поменялась.

У меня еще вопрос про гормоны. зная, что в последнем свежем цикле у меня в 20 раз упал эстрадиол во второй фазе по сравнению с днем введения хгч, я решила помониторить гормоны и в крио тоже. Понимаю, что в крио на ЗГТ все гормоны принимаются искуственно и ничего упасть вроде как не может. Но очень тревожно, что эстрадиол снова подведет (вдруг у меня не усваивается он пероально в достаточном количестве? мало ли что там еще может быть).

на 1 дпп получила результат 198 пг/мл. Как вы считаете, это мало? Мне нужно еще добавить препаратов эстрадиола? анализ был сдан на фоне 6 мг прогиновы плюс 1 дивигель дозировкой 1 г. Или же все это не имеет значения и такой эстрадиол - вариант нормы?