#1
|
||||
|
||||
Àñïèðàöèÿ ÎÏÂ ñ ìåêîíèåì
Ïðèâîæó òåêñò ïèñüìà, êîòîðîå ÿ ïîëó÷èëà îò êîëëåãè èç ×åëÿáèíñêîé îáëàñòè. Ïðîøó êîëëåã âûñêàçàòüñÿ ïî ñóùåñòâó âîïðîñà.
ß íåîíàòîëîã ìàëåíüêîãî ãîðîäà, íå áåäíîãî, íå çàòåðÿííîãî, íî èçîëèðîâàííîãî îò îêðóæàþùèõ íàñåëåííûõ ïóíêòîâ, â ÷àñòíîñòè, îò îáëàñòíîãî öåíòðà ãîðîäà ×åëÿáèíñêà. Ðóêîâîäñòâî æèçíüþ ãîðîäà è âñåé ìåäèöèíîé îñóùåñòâëÿåòñÿ èçäàëåêà èç Ìîñêâû. Òóäà æå ìû îòñûëàåì ñâîè îò÷åòû. È äàííûå îò÷åòà î ðàáîòå àêóøåðñêîãî ñòàöèîíàðà ñðàâíèòü íå ñ ÷åì.  ÷àñòíîñòè, ìåíÿ èíòåðåñóþò äàííûå î ÷àñòîòå ñèíäðîìà ìåêîíèàëüíîé àñïèðàöèè √ øèôð Ð.24.0. ×àñòîòà ïî îò÷åòàì ðîäèëüíûõ äîìîâ, íå ðåàíèìàöèîííûõ îòäåëåíèé. Çàâåäóþùàÿ íàøèì îòäåëåíèåì ïîíèìàåò ïîëîæåíèÿ ïðèêàçà 372 ╚ î íàëè÷èè â âîäàõ ìåêîíèÿ è ôàêòîðàõ ðèñêà╩ ñðàçó îòäåëÿòü âñåõ äåòåé îò ìàòåðåé è âñåõ èíòóáèðîâàòü, íå ñìîòðÿ íà àêòèâíîñòü è íàëè÷èå ñàìîñòîÿòåëüíîãî äûõàíèÿ, õîðîøåãî êàøëÿ. Äà ìû äàæå è íå æäåì, íå äàåì ñäåëàòü ïåðâûé âäîõ. Âñå ïîñëåäóþùèå íàðóøåíèÿ äûõàíèÿ îáúÿñíÿåì ìåêîíèàëüíîé àñïèðàöèåé. Òî åñòü, åñëè ó àêòèâíîãî çàäûøàâøåãî ðåáåíêà áóäåò â ïåðâûå ÷àñû òàõèïíîå, ñëåãêà óêîðî÷åííàÿ ãðóäíàÿ êëåòêà √ ýòî âñå òîëüêî àñïèðàöèÿ. Ïðîñìîòðåâ äîñòóïíóþ èíôîðìàöèþ â Èíòåðíåòå (ñëàâà Èíòåðíåòó!), îçíàêîìèâøèñü ñ ìíåíèåì êîëëåã, ÷òî îáÿçàòåëüíàÿ èíòóáàöèÿ ïîêàçàíà ïðè íåîáõîäèìîñòè ÈÂË , òî åñòü ìàñêîé íåëüçÿ áåç ïðåäâàðèòåëüíîé ñàíàöèè è òî òîëüêî, åñëè ìåêîíèé ãóñòîé. Ñàìà æå çàâåäóþùàÿ èíòóáèðóåò âñåõ è, åñëè áóäåò ñëåãêà îêðàøåíî ñîäåðæèìîå, äåòÿì äåëàåò ëàâàæ â ðîäîâîé. Åñòåñòâåííî, áóäóò åùå êàêîå-òî âðåìÿ õðèïû è äåòÿì ïîäêëþ÷àþò àïïàðàò. Îöåíêà ïî Àïãàð ìîæåò áûòü è 7, è 8 áàëëîâ 2 ìèíóòó. Ïî îò÷åòó ÷àñòîòà ñèíäðîìà ìåêîíèàëüíîé àñïèðàöèè ó íàñ 32 íà 1000. À ïî äàííûì Øàáàëîâà êàê áû íå ÷àùå 1% îò âñåõ ðîäîâ. À â äàëåêîé Àðãåíòèíå 2 íà 1000 (0,2%), à â Àâñòðàëèè è Íîâîé Çåëàíäèè âñåãî 0,35 íà 1000 ðîäîâ. Èëè ìû ãîâîðèì íà ðàçíûõ ÿçûêàõ? È êðèòåðèè ó íàñ ðàçíûå? À êàê Âû îòíîñèòåñü ê òàêîé âîò èíôîðìàöèè? Ñêà÷àëà èç Èíòåðíåòà. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Èçìåíåíèÿ â òóàëåòå íîâîðîæäåííûõ! Ãîäàìè âðà÷è ïðîâîäèëè îòñàñûâàíèå æèäêîñòè èç äûõàòåëüíûõ ïóòåé íîâîðîæäåííûõ, êîòîðûå çàõëåáíóëèñü îêîëîïëîäíûìè âîäàìè, ñîäåðæàùèìè ïåðâûå äåòñêèå èñïðàæíåíèÿ (ìåêîíèé). Òàêèì ïóòåì âðà÷è ïûòàëèñü ïðåäîòâðàòèòü ðàçâèòèå òàê íàçûâàåìûõ àñïèðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, â òîì ÷èñëå ñìåðòåëüíî îïàñíûõ, ñâÿçàííûõ ñ çàêóïîðêîé êðóïíûõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé äåòñêèì êàëîì. Îäíàêî ïîÿâèëèñü äàííûå î òîì, ÷òî ýòà ïðîöåäóðà áåñïîëåçíà è íå ïðåäîòâðàùàåò ðàçâèòèå ñìåðòåëüíî îïàñíîãî ñèíäðîìà. Ïî ðàçíûì ïðè÷èíàì, áóäó÷è åùå â óòðîáå ìàòåðè ïëîä ìîæåò âïåðâûå îïîðîæíèòüñÿ â îêîëîïëîäíûå âîäû. Åñëè ýòî ïðîèçîøëî, òî óæå çàãðÿçíåííàÿ ìåêîíèåì æèäêîñòü âî âðåìÿ ðîäîâ ìîæåò ïîïàñòü â äûõàòåëüíûå ïóòè (ÄÏ) è ïèùåâàðèòåëüíûé òðàêò ðåáåíêà, ýòî è åñòü àñïèðàöèÿ ìåêîíèÿ. Ýòî ñîñòîÿíèå ñëó÷àåòñÿ ÷àùå, ÷åì ñåáå ìîæíî ïðåäñòàâèòü. 10% âñåõ íîâîðîæäåííûõ âûäåëÿþò ìåêîíèé, à ó 4% ðàçâèâàåòñÿ ñèíäðîì åãî àñïèðàöèè. Ñìåðòíîñòü ïðè ýòîì ñîñòîÿíèè åùå äîñòàòî÷íî âûñîêà è ñîñòàâëÿåò 10%. Ñ 70-ûõ ãîäîâ ïðîøëîãî âåêà â ïðàêòèêå àêóøåðîâ óòâåðäèëñÿ îáÿçàòåëüíûé îòñîñ ñîäåðæèìîãî èç ÄÏ è ãëîòêè íîâîðîæäåííîãî, âïðî÷åì, áåç êàêèõ-ëèáî äîêàçàòåëüñòâ ýôôåêòèâíîñòè ýòîé ïðîöåäóðû. Îäíàêî åå âûïîëíåíèå ãðîçèò ðàçâèòèåì íàðóøåíèé ðèòìà ñåðäöà, ïîâðåæäåíèåì ÄÏ, è ïðî÷èìè îñëîæíåíèÿìè. Äëÿ òîãî ÷òîáû âçâåñèòü ïîòåíöèàëüíûé ðèñê è âîçìîæíóþ ïîëüçó ýòîé ïðîöåäóðû ó÷åíûå îáñëåäîâàëè 2500 íîâîðîæäåííûõ èç 11 êëèíèê Àðãåíòèíû è 1 ÑØÀ. Èõ ðàçäåëèëè íà ãðóïïû: òåì, êîìó îòñàñûâàëè ìåêîíèé è òåì, êîìó íåò. Ïðèáëèçèòåëüíî ó 4% äåòåé èç êàæäîé ãðóïïû ðàçâèëñÿ ñèíäðîì àñïèðàöèè ìåêîíèÿ (ÑÀÌ), 1 - 2 % ïîíàäîáèëàñü èñêóññòâåííàÿ âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ (ÈÂË). Òàêèå ïîêàçàòåëè êàê ïðîäîëæèòåëüíîñòü ÈÂË, ââåäåíèå êèñëîðîäà, äëèòåëüíîñòü ãîñïèòàëèçàöèè â îáåèõ ãðóïïàõ ïðàêòè÷åñêè íè÷åì íå îòëè÷àëèñü. Ñìåðòíîñòü â ãðóïïå áåç ïðîöåäóðû áûëà íèæå (0,3% ïðîòèâ 0,7%). Êðîìå âñåãî ïðî÷åãî, íà êàæäóþ ïðîâåäåííóþ ïðîöåäóðó íóæíî ñîãëàñèå ïàöèåíòà, ðåáåíîê âðÿä ëè ñìîæåò åãî äàòü, à ìàòåðè òîæå íå äî ýòîãî, ìåæ òåì ñèòóàöèÿ ýêñòðåííàÿ è èñêàòü ðîäñòâåííèêîâ íåêîãäà. Âûõîäîì ìîæåò ñòàòü èññëåäîâàíèå, êîòîðîå äîêàæåò íåñîñòîÿòåëüíîñòü ìåòîäà è ðàç è íàâñåãäà ïåðåóáåäèò âðà÷åé â åãî íåíàäîáíîñòè. Çà ïîñëåäíèå 10 ëåò ÷àñòîòà ÑÀÌ íåñêîëüêî ñíèçèëàñü. Ñêîðåå âñåãî, ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî ÑÀÌ â îñíîâíîì ðàçâèâàåòñÿ ó ñîçðåâøèõ ïëîäîâ èëè â ñëó÷àå ïåðåíîøåííîé áåðåìåííîñòè, ÷òî áûâàåò ñåé÷àñ êðàéíå ðåäêî. Ðîäû ïðîâîäÿò â ñðîê ëèáî ÷óòü ðàíüøå, à ýòî è åñòü ïðîôèëàêòèêà ÑÀÌ. Êðîìå òîãî, âîçðîñøàÿ äîëÿ êåñàðåâûõ ñå÷åíèé âíåñëà ñâîé âêëàä â óìåíüøåíèå ÷àñòîòû. Health Day News, 14, August, 2004. Èñòî÷íèê: [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] ß ñ÷èòàþ, ÷òî ïðèêàç 372 áûë íàïèñàí íå ñîâñåì âíÿòíî. Âèäèìî, ñàìèì ðàçðàáîò÷èêàì áûëè ÿñíû êàêèå-òî î÷åâèäíûå ïîëîæåíèÿ, êîòîðûå íå îáÿçàòåëüíî áûëî àêöåíòèðîâàòü. À â ìîíîãðàôèè Øàáàëîâà äàþòñÿ åùå ðåêîìåíäàöèè äåëàòü ëàâàæ â ðîäîâîé ñðàçó. Âîò è äåëàåì âñåì, ó êîãî çåëåíîâàòîå ñîäåðæèìîå, äî ÷èñòûõ âîä, çàëèâàÿ áðîíõè ôèçðàñòâîðîì êîìíàòíîé òåìïåðàòóðû. Äëÿ ìîèõ êîëëåã, è çàâåäóþùåé â ÷àñòíîñòè, àâòîðèòåò Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîé øêîëû íåîíàòîëîãîâ î÷åíü âûñîê. Åñëè Âû èñïîëíèòå ìîþ ïðîñüáó, ÿ áóäó Âàì î÷åíü ïðèçíàòåëüíà. Ñ óâæåíèåì. Êëî÷êî Ëþáîâü ßêîâëåâíà. Ã.Îçåðñê, ×åëÿáèíñêàÿ Îáëàñòü |
#2
|
||||
|
||||
Çäðàâñòâóéòå, Íàòàëüÿ Ðàøèäîâíà!
Ñîâðåìåííûå ìåæäóíàðîäíûå ñîãëàøåíèÿ ïî [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] â ñëó÷àÿõ, åñëè íà êîæå èëè â îêîëîïëîäíûõ âîäàõ îáíàðóæåí ìåêîíèé, ÍÅ ðåêîìåíäóþò ïðîâîäèòü ðóòèííóþ èíòóáàöèîííóþ ñàíàöèþ òðàõåè ó òîëüêî-÷òî ðîäèâøåãîñÿ ðåáåíêà, êîòîðûé àêòèâåí è êðè÷èò. Ýòà ïðîöåäóðà äîëæíà áûòü ïðîâåäåíà, åñëè òàêîé ðåáåíîê ïîòðåáóåò ïðîâåäåíèÿ ÈÂË (äàæå åñëè îí áûë àêòèâåí ïðè ðîæäåíèè). Ýòè ðåêîìåíäàöèè îñíîâàíû íà äîêàçàòåëüíûõ èññëåäîâàíèÿõ. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Ðîññèéñêèé ïðèêàç ïî ðåàíèìàöèè óñòàðåë, íî... ÷òî ñ íèì ïîäåëàòü? |
#3
|
||||
|
||||
Ê ñîæàëåíèþ, ïîä ðóêîé íåò ðåêîìåíäàöèé Êîíñ. ïî ðåàí., íî åñòü 2005 AHA guidelines. È òàê, ðóòèííîå îðîôàðèíãåàëüíîå è íàçîôàðèíãåàëüíîå îòñàñûâàíèå áîëåå íå ðåêîìåíäóåòñÿ ó àêòèâíûõ äåòåé, ðîæäåííûõ îò ìàòåðåé ñ íàëè÷èåì ìåêîíèÿ â îêîëîïëîäíûõ âîäàõ (Êëàññ I). Ñàíàöèÿ òðàõåè ïîêàçàíà íåàêòèâíûì äåòÿì (Êëàññ íå îïðåäåëåí-èññëåäîâàíèÿ ïðîäîëæàþòñÿ).
ÇÛ- ñ ÊÏÊ ïðîáëåìàòè÷íî ñî ññûëêàìè-ñì â ðàçäåëå-âñå ãàéäû åñòü. |
#4
|
||||
|
||||
Ñïàñèáî! Íàøåë.
[Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Ïðèíöèïèàëüíî íîâîãî, ïðàâäà, çà ïÿòü ëåò â îòíîøåíèè ìåêîíèÿ, ïî-ìîåìó, íå ïîÿâèëîñü. Íî çà 15 ëåò... Âñå æå, êàê îòíîñèòüñÿ ê ðàçíûì àñïåêòàì ñèëüíî óñòàðåâøåãî ïðèêàçà, â ÷àñòíîñòè, ê þðèäè÷åñêîìó? |
#5
|
||||
|
||||
Âîò â òîì-òî âñå è äåëî - êàê îòíîñèòüñÿ ê þðèäè÷åñêèì àñïåêòàì òîãî, ÷òî ïðèêàç ìîðàëüíî óñòàðåë? Äîêòîðà íàõîäÿòñÿ â äóðàöêîì ïîëîæåíèè - óìîì ïîíèìàþò, ÷òî çàíèìàþòñÿ íå òåì, ÷åì íàäî, à îáîñíîâàòü ñâîé îòêàç íå ìîãóò.
|
#6
|
|||
|
|||
Äåíèñ Àëåêñàíäðîâè÷, à ìîæíî ïîèíòåðåñîâàòüñÿ èñòî÷íèêàìè, èñïîëüçîâàííûìè ïðè ðàçðàáîòêå ïðèëîæåííûõ Âàìè ðåêîìåíäàöèé ñ ëóöåòàìîì è àêòîâåãèíîì?
|
#7
|
|||
|
|||
Íåò, Valeriy, ýòî íå ðóêîâîäñòâî ê äåéñòâèþ! Ïðåïàðàòû ñ íåäîêàçàííîé ýôôåêòèâíîñòüþ óéäóò â èñòîðèþ ñàìè ñîáîé. Ýòî òîëüêî âîïðîñ âðåìåíè è ïîäãîòîâêè ñïåöèàëèñòîâ. Íî ìíå áû õîòåëîñü óçíàòü ìíåíèå ñî ñòîðîíû, è ïîäõîäû â äðóãèõ àêóøåðñêèõ êëèíèêàõ.
Âàæíî äðóãîå: â ñèíäðîìå íåîíàòàëüíîé àñïèðàöèè îêîëîïëîäíûõ âîä åñòü àêóøåðñêèå àñïåêòû, è íóæíî àíàëèçèðîâàòü ïðîáëåìó ãîðàçäî ãëóáæå. Ñóùåñòâóåò ÷åòêàÿ âçàèìîñâÿçü êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ áåðåìåííîñòè è ðîäîâ è ñîñòîÿíèÿ ïëîäà è íîâîðîæäåííîãî, ðîäèâøåãîñÿ ñ ìåêîíèàëüíîé àñïèðàöèåé. Ïðîôèëàêòèêà ÑÌÀ çàòðàãèâàåò âîïðîñû àêóøåðñêîé òàêòèêè âåäåíèÿ áåðåìåííûõ è ðîæåíèö âûñîêîãî ðèñêà, à íå òîëüêî ìîìåíò ñàíàöèè äûõàòåëüíûõ ïóòåé îò ìåêîíèÿ. Ïîýòîìó òàê âàæíî îáãîâàðèâàòü îñíîâíûå ìîìåíòû è ñîãëàñîâûâàòü äåéñòâèÿ è äåëàòü âûâîäû. Äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà àñïèðàöèè ìåêîíèÿ äîñòàòî÷íî ïîäòâåðäèòü åãî íàëè÷èå â äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ ãëóáæå ãîëîñîâûõ ñâÿçîê. À âîò, òî, ÷òî ýòî íå èìååò íèêàêîãî êëèíè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ è ïðîöåäóðà ñàíàöèè áåñïîëåçíà, çäåñü ïîçâîëüòå íå ñîãëàñèòüñÿ. Êîãäà ðåáåíîê ïîñëå ðîæäåíèÿ êðè÷èò, àêòèâåí, ðîçîâûé - ýòî ïðèçíàêè íîðìàëüíîãî ñòàíîâëåíèÿ âíåøíåãî äûõàíèÿ è ëåãî÷íîãî êðîâîòîêà, íåîáõîäèìîñòè ÷òî-òî ñ ðåáåíêîì äåëàòü íåò. À ïðè ÑÌÀ ñòðàäàåò íå òîëüêî âíåøíåå äûõàíèå, íî è ëåãî÷íàÿ è ñèñòåìíàÿ ãåìîäèíàìèêà. Ðåáåíîê è âûãëÿäèò ñîâåðøåííî èíà÷å. Ïðèðîäà ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé ïðè ÑÌÀ äî êîíöà íå ÿñíà: ÷òî èìååò áîëüøåå çíà÷åíèå - ïðîäîëæèòåëüíàÿ ãèïîêñèÿ èëè âîçäåéñòâèå ìåêîíèÿ, íî òî, ÷òî ñàíàöèÿ òðàõåè è àäåêâàòíàÿ è ñâîåâðåìåííàÿ ðåñïèðàòîðíàÿ ïîääåðæêà óìåíüøàåò òÿæåñòü êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÑÌÀ ýòî äîêàçàííûé ôàêò. Ïîýòîìó äåéñòâèÿ íåîíàòîëîãà êàæóòñÿ àãðåññèâíûìè, íî ãðóáîé îøèáêîé èõ ïðèçíàòü íåëüçÿ. Ýòî îïÿòü æå âîïðîñ íàâûêà è îïûòà. Èç àðõèâà. Ãèñòîëîãè÷åñêèé ïðåïàðàò ëåãêèõ íîâîðîæäåííîãî. Òÿæåëàÿ èíòðàíàòàëüíàÿ àñôèêñèÿ îñëîæíåííàÿ ÑÌÀ [Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì] Ïðîñâåò àëüâåîë çàïîëíåí ìàññàìè, ñðåäè êîòîðûõ êëåòêè îðîãîâåâàþùåãî êîæíîãî ýïèòåëèÿ - êîìïîíåíòà îêîëîïëîäíûõ âîä [Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì] Ñðåç áðîíõà - âèäíû àñïèðèðîâàííûå ìàññû, äåñêâàìàöèÿ ýïèòåëèÿ áðîíõîâ, ëåéêîöèòàðíàÿ ðåàêöèÿ (ïðèìåðíî 6 ÷àñîâ ïîñëå ðîäîâ) [Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì] Ãèàëèíîâûå ìåìáðàíû ëåãêèõ |