Дорогие доктора, дорогая Галина Афанасьевна!
Разрешите мне выразить вам мое глубокое восхищение и признательность за вашу удивительную, ни на что не похожую, просветительскую работу и помощь!
Заболевания ЩЖ дают такую разнообразную симптоматику, что необычайно трудно даже правильно формулировать жалобы без соответствующих знаний.

Мне очень нужен ваш совет-консультация.
Мне 55 лет. С детских лет – увеличенная ЩЖ, но заключения эндокринолога при осмотре всегда было - «нормально».
В апреле 2004, после тяжелого, с сильным стрессом, времени, у меня начались проблемы со здоровьем: различного рода боли в голове, нарушение сна, раздражительность, потение, температурная нетерпимость, позднее – боли где-то внутри шеи, с отдачей в ухо, болевая (слабая) чувствительностъ щитовидки, депрессия. Мое состояние из плохого стало просто мучительным, и, в частности, привело к потере работы.
Начиная с мая прикладываю неимоверные усилия, чтобы получить окончательный диагноз и помощь. Сейчас чувствую себя неплохо, но – боюсь. Боюсь, что то состояние вернется, что за недоопределенным диагнозом стоит плохой, а время идет.

Вот – факты:

5/29/2004 TTГ - 0.73 [норма 0.49-4.67], РОЭ - 44 [норма 0-30]
6/25/2004 УЗИ: "Многократные двусторонние узлы щитовидной железы, включая очень неточно выраженное образование, до 2.9 см в левой доле, с подозрением злокачесвенности. Более четкие узлы справа до 3.7cm"
Левая доля: 6.2 x 2.3 х 2.7 см; образование #1 - 2.9 x 1.8 x 1.7 см, плохо определенное, гипоэхогенное;
Правая доля: 6.3 x 3.4 x 2.3 см; образование #2 - 0.9 x 1.0 x 1.1 см, кальцинированное, образование #3 - 3.7 x 1.8 x 3.0 cm, гипоэхогенное, неоднородное
7/7/2004 Сканирование ЩЖ с радиоактивным йодом (123): 'Изображения не могли быть получены из-за очень низкого поглощения: 1.1 % за 24 часа (при норме от 10 до 35 %)"
7/10/2004 Т4 Св. - 1.43 [0.71-1.85], TTГ < 0.06 [0.49-4.67], РОЭ - 78 [0-30]
7/13/2004 Назначен Ibuprofen 800 х 3 - 3 недели
8/4/2004 Т4 Св. - 1.43 [0.71-1.85], TTГ < 0.06 [0.49-4.67], РОЭ - 87 [0-30]
8/17/2004 Прицельная аспирационная биопсия.
Описание доктора: "#1: Плохо определенная гипоэхоник область на левой половине, #2: Кальцифицированный узел (края и внутри), 9х7 мм в середине справа, #3: Неоднородный узел 25х17 мм сверху справа"
Результаты: "#1, #2, #3 – Не-диагностический материал. Все образцы недостаточны для оценки из-за отмеченного растворения с кровью и чрезмерной толщиной образцов"
8/26/2004 Повторная биопсия ТОЛьКО #3 УЗЛА.
Результат: "Замечены редкие группы фолликулярного эпителия, большинство которого запутано в кровяные сгустки. Материал предыдущей биопсии из этой области, #3, показывает подобные результаты. Хотя фолликулярный эпителий выглядит не злокачественным, оценка ограничена скудным клеточным материалом и затемнением кровью"
9/18/2004 Т4 Св. - 0.84 [0.71-1.85], TTГ - 1.83 [0.49-4.67], РОЭ - 27 [0-30]
В настоящий момент мой диагноз - незлокачественные узлы ЩЖ, тиреодит с гипертириозом. После курса Ibuprofen'а мне назначен Аспирин 82 х 1 и осмотр через полгода.
Мои вопросы:

1. Можно ли считать установленной доброкачественность всех узлов по имеющимся результатам неудачных и неполных биопсий?
2. Следует ли повторять биопсию? Когда?
3. Если да, то не следует ли: а. Делать биопсию у другого врача, б. Обатиться в другую цитопаталогическую лабораторию, в. Сменить лечащего врача
4. Нужно ли мне какое-то другое лечение кроме малых доз аспирина?
Я чрезвычайно благодарна вам за вашу помощь и время, которое вы нам посвящаете.
Спасибо! - Евгения

Уважаемая Евгения !
Судя по описанию, у ВАс на фоне многоузлового зоба( доминирующий узел 3, 7 см) развился подострый тироидит де Кервена ( поскольку он развился на фоне предсуществующего заболевания железы, его предпочтительнее назвать струмитом).
Проводимое в настоящий момент лечение -это лечение собственно подострого тироидита ( в отличие от России, в США чаще удается получить положительный результат на нестероидных противовоспалительных препаратах). Сам по себе подострый тироидит - помеха для операции на щитовидной железе, и он же создает отсуствие накопления на скене.
Дважды неинформативная пункционная биопсия делает весьма вероятным в будущем предложение об операции на железе.
Как ни странно с точки зрения пациента( вроде и анализы не в порядке, и подозрения всякие на УЗИ и пр.. а предлагают ждать), тем не менее Вам даны разумные реокмендации с учетом сочетания двух проблем в железе.Их решение бесспорно будет найдено через полгода ( кстати , это время естественного излечения от подострого тироидита ).

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Сердечное Вам спасибо за мгновенный ответ. Я-то по привычке приготовилась ждать. Как только Вы находите время для такого "быстрого реагирования" - фантастика!
Когда сможете, пожалуйста, ответьте еще на пару моих вопросов:

1. Можно ли мне принимать Remifemin (Black Cohosh)? Ведь хоть и растительный, а гормон.
2. Какая правильная процедура для диагностики моих узлов:
аспирационная биопсия, скэн, УЗИ?
Если биопсия, то - ВСЕХ ТРЕХ УЗЛОВ?

Еще раз спасибо Вам, доктор, и всяческих благ!

Спасибо за добрые слова.
Пункция д.б. ВСЕХ узлов, а не только доминирующего.

Пункция НЕ заменяет сцинтиграфию. Сцинтиграфия будет проведена еще раз, т.к. явления деструктивного тироидита, захватившие окружающую ткань , а, возможно, и ткань узла, исказили ситуацию , и сделала ее нестандартной.

Black Cohosh ( это один из подвариантов цимицифуги) приближается по своему действию к т.н SEMR-ам, у ВАс наиболее известен ралоксифен( эвиста), но изучен меньше, чем последняя.
В принципе, если у Вас узловой зоб, который доказано является узловым коллоидным,то известных противопоказаний нет.
Если бы Вы были прооперированы по поводу опухоли железы, то противопоказаний не было бы.

В настоящий момент у нас два неизвестных - нет точной информации о структуре узлов и нет всеобъемлющих данных о безопасности именно этого варианта селективного модулятора эстрогеновых рецепторов.
Т.е это та ситуация - нередкая в медицине, когда врач исходит из общих принципов. Раз этот препарат назначили, он, вероятно, нужен. Доказанных отрицательных влияний нет. Аналогичные препараты в сходных случаях применяются. Решение вопроса об узле произойдет скоро, и за столь короткий срок не будет никаких существенных негативных моментов- человечество столь быстрое негативное влияиние при всем либерализме к травам, заметило бы.
У меня нет никаких дистанционных оснований не разрешать Вам такое лечение.

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Как Вы и предсказывали, мой тироидит за полгода угомонился.
Последний анализ от 10/22/2004:
Т4 Своб. 0.88 [0.71-1.85]
TSH 1.71 [0.49-4.67]
РОЭ 14 [0-30]
Чувствую себя не плохо, правда, и не напрягалась сильно пока. Вот толъко пульс - в районе 50. Как на это смотреть?
Относительно же узлов - нет ясности, в наличии лишь августовские неудачные биопсии. Мой доктор-терапевт (не эндокринолог, т.к. страховка не позволяет мне непосредственно обращаться к специалистам, только по направлению "primery care physician" ), не понимает, 1) зачем нужно пунктировать ВСЕ 3 узла, и 2) зачем нужна сцинтиграфия, если был подострый тироидит.
Не могли ли бы Вы ответить на эти вопросы?
Большое Вам спасибо!

Приходим к выводу, что у Вас был т.н. струмит- т.е подострый тироидит НА фоне многоузлового зоба. Сейчас железа работает нормально, и за редкий пульс ответственности НЕ несет.
Самое время вернуться к картинке УЗИ - сделать новую, ведь подострый тироидит ушел, а он мог искажать картинку, и узнать, остались идли нет узловые образования ( а ну как мы ошибочно принимали за узлы очаги максимального поражения железы).
Верояность многоузлового зоба у женщин 45+ вообще велика, а у Европейских ( им, американцам, Европу не понять ) еще больше( у американцев обеспечен нормальный уровнеь протребления иода, а в нашей Европеймской России, увы, нет ).
Т.о, если информация не искажается при передаче, то сейчас надо убедиться , что узлы все-таки были, пропункитровать все диаметором более 1 см ( у нас нет данных о том, что все они имеют одинаковое строение).Давайте оставим пока вопрос о сканировании....

Галина Афанасьевна, скажите, пожалуйста:
Эндокринолог, кот. делал первые 2 биопсии, назначил повторную пункцию одного из узлов.
Правильно ли я понимаю, что т.к. пункция проходит под контролем УЗИ, то отдельного предварительного УЗИ можно не делать, врач всю картину и так увидит?
Или правильнее все же сначала повторить УЗИ в лаборатории? Другие аппараты, другой интерпретатор...

Мне трудно советовать издалека, но ситуация следующая ( во всяком случае, для нашей страны) - иногда локальные изменения при тироидите трактиуются как узлы, по стихании заболевания эти изменения, естественно, уже не лоцируются. Словом, вопрос к Вашим врачам- почему они считали нужным пунктировать только наибольший узел ( возможно также, что американцы пунктируют только узлы более 1, 5 см- а в Европе - более 1 см...)

Огромное Вам спасибо за консультации!
Трудно даже описать, как они поддерживают.
Спасибо!

Здравствуйте!
Уважаемая Галина Афанасьевна!
И в самом деле, один узел вроде бы исчез! Жаль - без компании...
Прошло полгода от начала обострения и я себя в целом неплохо чувствую. Сделала новые тесты - кровь,УЗИ, биопсию.
Очень Вас прошу, пожалуйста, прокомментируйте результаты обследований.

Повторное УЗИ (11/23/04, сравнение с 6/25/04)
Правая доля: 3.7 x 2.8 x 5.5 см ( было 3.4 x 2.3 х 6.3)
(#3) Сложный - твердый и кистозный - узел сзади: 3.6 x 2.7 x 2.2 см (было 3.7 x 1.8 x 3.0)
(#2) Грубая кальцификация в более низком полюсе: .8 x .6 x .8 см (0.9 x 1.0 x 1.1)
Левая: 1.7 x 1.6 x 4.8 см (было 2.3 х 2.7 х 6.2)
(#1) Плохо обозначенная hypoechoic область в левой доле, наблюдаемая на предыдущем УЗИ, не имеет места. Не исключено, что оставшийся на этом месте линейный шрам/след очерчивает возможный узел ( приблизительно 10 x 7 x 7 мм).
Видны нормальные шейные лимфатические узлы.
Перешеек немного утолщен - 9 мм, но тоньше, чем на предыдущем исследовании.

3-я (повторная) биопсия наибольшего узла #3 в правой доле (12/17/04)
Пунктат содержит несколько групп и пластин цитологически доброкачественных фолликулярных ячеек. Несколько макрофагов замечено. Виден скудный толстый коллоид. Хотя предполагается доброкачественность узлов щитовидной железы, скудные cellularity и коллоид делают трудным постановку точного диагноза. Если узлы сохраняются или есть иные подозрения для неоплазмы, рекомендуется повторить биопсию, или рассмотреть возможность операции.

У меня была консультация с эндокринологом, он сказал, что есть 2 варианта:
1) подождать 3 месяцa - последить за узлами, или
2) оперировать правую долю сейчас.

Пожалуйста, выскажите Ваше мнение об этих варантах.
Спасибо!
P.S.
Т.к. я, прямо скажем, не очень уверена в своем переводе , для справки прикладываю оригиналы заключений:
II Thyroid Ultrasonography 11/23/04
Multiple transverse and longitudinal sonograms of the thyroid were obtained. The right lobe remains enlarged measuring approximately 3.7 x 2.8 x 5.5 cm. The complex solid and cystic nodule posteriorly measures 3.6 x 2.7 x 2.2 .A coarse calcification in the lower pole measures 8 x 6 x 8 mm. The isthmus appears slightly thickened as well measuring 9 mm. This is thinner than on the prior study.
The left lobe measures 1.7 x 1.6 x 4.8 cm.
The ill-defined hypoechoic area in the left lobe seen possibly has resolved. This may have left a linear scar that seems to outline a possible nodule in the inferomedial aspect of the left lobe. This measure approximately 10 x 7 x 7 mm. Normally appearing cervical lymph nodes are seen.
Impression: No significant change in the complex right thyroid lobe solid and cystic nodule and coarse calcination in the interior aspect. Apparent interval resolution of the abnormal appearance in the left lobe. Possible separate 1 sm left lobe thyroid nodule although this may be artifactual related to linear scar along one edge.

III Fine-needle aspiration biopsy of #3 nodule 12/17/04
FNA biopsy was performed by Dr.Marcus, under ultrasound radiolgraphic guidance. The aspirate contains a few groups and sheets of cytologically binign follicular cells. A few macrophages ae also seen. Scant thick colloid is seen. Although suggestive of a benigh thyroid nodule, the scant cellularity and colloid makes definite diagnosis difficult. If the nodule persists or is otherwise suspicious for a neoplasm, repeat aspiration biopsy or excision should be considered.
Immidiate exam: The specimen is inadequate (AG/KLD)

10/22/2004
Т4 Своб. 0.84 [0.71-1.85]
TТГ 1.83 [0.49-4.67]
РОЭ 27 [0-30]

В общем, из-за скудности коллоида невозможно отличить аденому( эту голубушку надо убирать) от узлового коллоидного зоба с высокой степенью пролиферации.В целом скорее это повод к операции, чем к наблюдению - хотя вариант повторной биопсии вполне приемлем.

Спасибо Вам сердечное за незамедлительный ответ и низкий поклон (хоть тут на форуме и попадаются протесты против низкопоклонства )
Будем соображать...