Вторичный гиперпаратиреоз, нарастание ПТГ

[white_dove]

Здравствуйте. помогите, пожалуйста, определиться с тактикой лечения.
Женщина, 50 лет, вес 90 кг, рост 1,6 м, ИМТ 35,1 кг/м2. У пациентки ХБП 4, мочекаменная болезнь (литотрипсия в 2012, 2013, 2014 гг). Показатели креатинина в пределах 300-450 мкмоль/л в течение последних двух лет.

На приеме впервые в декабре 2014 г. по анализам - креатинин 410 мкмоль/л, калий, фосфор - норма, кальций ионизированный 1,08 ммоль/л, паратгормон 305 пг/мл (реф значения для лаборатории 12-88). Июль 2014 г. - паратгормон 180 пг/мл. Уровень витамина D3 не определялся. По жалобам - боли в суставах, слабость.
По УЗИ и сцинтиграфии паращитовидные железы не визуализируются. Рентгеновская остеоденситометрия - Т критерий -1,5.
Начато лечение: АльфаД3 Тева 0,25 мкг/сут,.кальцемин 1 т/сут.

Повторно на приеме в январе 2015 г. Состояние и самочувствие без динамики. По анализам: креатинин 305 ммоль/л, кальций ионизированный 1,18 ммоль/л, паратгормон 491,8 пг/мл.
Прошу помочь определиться с дальнейшей тактикой лечения.
1) Увеличить дозу альфакальцидола?
2) Продолжить прием препаратов кальция?
Смущает нарастание уровня паратгормона на фоне приема альфакальцидола.

[SergeyPlyasunov]

Сцинтиграммы не покажете?

[white_dove]

Уважаемые коллеги, вновь обращаюсь с просьбой о помощи.
Анализы пациентки в динамике на фоне приема АльфаД3 Тева 0,25 мкг/сут.:
Кальций ионизированный 1,17 ммоль/л (1,15-1,32)
Фосфор 1,15 ммоль/л (0,87-1,45)
Паратгормон 885 пг/мл (10.0-60.)
25 OH витамин Д 22,3 нмоль/л (30-100).
Смущает нарастание уровня паратгормона на фоне неизмененных уровней кальция и фосфора крови. Вопрос по лечению - увеличивать дозу альфакальцидола далее (на фоне ХПН)? препараты кальция?
Сцинтиграфия паращитовидных желез проведена повторно в феврале 2015 г.
Привожу сцинтиграмму, за качество извините заранее. Протокол исследования: после введения технетрила, через 20 мин планарная сцинтиграфия, ОЭКТ и отсроченного снимка через 2 часа, определяются единичные участки гиперфиксации РФП по медиальному краю правой доли щитовидной железы, что вероятно, свидетельствует о гиперплазии паращитовидных желез.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[SergeyPlyasunov]

Да... изображения очень некачественные. Сказать ничего нельзя. Может быть на экране и было видно, но распечатка...