|
#16
12.10.2005, 14:59
|
||||
|
||||
|
Цитата:
 А мы что ,наше дело телячье  Рекомендации светоча медицинской науки в case histori есть, делаем блокаду.Нет, не делаем.Благо состояние медицинского сознания в городе таково,что запись "академика" из нашей мед.академии - лучшая зашита от прокурора( и кариеса  ).
|
|
#18
12.10.2005, 23:10
|
|||
|
|||
|
"Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии" М. Шайн
ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Помните: неосложнённый приступ ОП — это «болезнь одной недели». Отсутствие тенденции к выздоровлению и сохраняющиеся более 7 дней симптомы воспаления поджелудочной железы могут скрывать зреющие осложнения. Лучше понять это чреватое осложнениями заболевание и возможные подходы к его лечению можно, рассмотрев динамику его развития — неделя за неделей ПЕРВАЯ НЕДЕЛЯ: ВОСПАЛЕНИЕ В этой фазе острое воспаление проявляется воспалительным инфильтратом, который состоит из поджелудочной железы и окружающих структур, — это так называемая панкреатическая флегмона. Воспалительные медиаторы (цитокины), которые обильно присутствуют в грязно-коричневом геморрагическом экссудате при тяжёлом ОП, обусловливают как локальную, так и системную клиническую картину воспаления. Системные проявления ОП (дыхательная и почечная недостаточность) зависят от интенсивности процесса и количества медиаторов воспаления, проникающих в забрюшинное пространство, брюшную полость и систему кровообращения. ВТОРАЯ НЕДЕЛЯ: НЕКРОЗ Эта фаза начинается в конце 1-й недели. В некротический процесс могут вовлекаться поджелудочная железа и окружающие структуры. Забрюшинное распространение некроза ускоряют активированные панкреатические протеолитические ферменты. Тяжесть болезни и прогноз зависят от распространённости и глубины тканевого некротического процесса (иногда охватывающего всё забрюшинное пространство), а также от присоединившейся вторичной инфекции. Заполнение экссудатом сальниковой сумки приводит к формированию так называемых острых перипанкреатических жидкостных скоплений, которые могут рассосаться самостоятельно либо трансформироваться в панкреатическую псевдокисту. ТРЕТЬЯ НЕДЕЛЯ: ИНФИЦИРОВАНИЕ Это — фаза инфицирования. При соответствующих диагностических возможностях можно зафиксировать инфицирование некротизированных тканей уже в середине 2-й недели, но пик отмечается именно сейчас. Микрофлора, видимо, проникает из близлежащей толстой кишки. В результате возникает нагноение панкреатического и(или) перипанкреатического некроза, в то время как вторичное инфицирование псевдокисты приводит к её нагноению (более редкий и более доброкачественный процесс). Сочетание некроза и инфекции в этой стадии значительно утяжеляет клиническую картину, проявляясь в виде локального и системного воспалительного синдрома. Инфицированный панкреонекроз может протекать относительно легко, тогда как распространённый стерильный некроз способен привести к летальному исходу, что зависит, видимо, от индивидуального ответа организма. ЧЕТВЁРТАЯ НЕДЕЛЯ И ДАЛЕЕ Пациент с неинфицированным панкреатическим и(или) перипанкреатическим некрозом, у которого относительно благополучное течение заболевания ранее не требовало оперативной коррекции, вступает в эту позднюю фазу. Мы не знаем, какая часть некротизированной паренхимы может рассосаться самостоятельно, но знаем, что даже большие некротизированные участки могут как реабсорбироваться, так и вторично инфицироваться с формированием панкреатического абсцесса. Это — локальный нагноительный процесс, развившийся уже после купирования общего панкреатического воспаления. Следовательно, клиническая картина, ведение больного и прогноз при таком абсцессе отличаются от таковых при инфицированном панкреонекрозе. В этой стадии могут также возникать и подвергаться инфицированию псевдокисты. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ Как правило, для ОП характерны неспособность к самостоятельному разрешению или драматические системные эффекты. Чтобы оптимизировать лечение больного, предотвратить гнойные осложнения и оценить прогноз заболевания, важно как можно раньше распознать, что приступ серьёзен. Сообщалось, что уровни специфических панкреатических ферментов или медиаторов в острой фазе коррелируют с тяжестью ОП и его исходом, но маловероятно, чтобы было достаточно 1–2 биохимических тестов. Тёмно-коричневый или грязный перитонеальный выпот свидетельствует о геморрагическом панкреонекрозе (т.е. тяжёлом ОП). Это требует перитонеальной аспирации, которая представляет собой инвазивную процедуру и не является рутинной в ранней фазе ОП. Для оценки тяжести ОП разработано много систем подсчёта данных. Большинство из них основано на учёте клинических и лабораторных показателей, которые отражают интенсивность воспалительного процесса. Например, в Великобритании очень популярен метод Имре, в то же время любой студент-медик в мире знает критерии шкалы Рэнсона*. Система АРАСНЕ II полезна для оценки любого воспалительного заболевания, но лучше, чем любая другая система, она зарекомендовала себя для прогнозирования исхода ОП. Советуем вам пользоваться этой информативной и легко доступной системой подсчёта. Пациент со значением АРАСНЕ II >8 страдает тяжёлым ОП. Динамическая КТ с контрастным усилением полезна для диагностики ОП и оценки его степени тяжести. Однако диагностика ОП и оценка тяжести его течения на основании только клинических данных оказываются не хуже. Кроме того КТ с контрастным усилением может увеличить микроваскулярные нарушения в паренхиме железы. К тому же КТ-находки в 1-ю неделю ОП очень редко влияют на ведение больного. Надеемся, вы избегаете применять КТ в ранней фазе заболевания и оставляете это исследование для случаев, когда диагноз ОП вызывает сомнения. Однако УЗИ следует выполнить хотя бы для подтверждения или исключения холелитиаза. Шкала Имре–Рэнсона (Рэнсона): 11 признаков оценки тяжести острого панкреатита, пять из которых (возраст, лейкоцитоз, гипергликемия, сывороточные лактатдегидрогеназа и аспартатаминотрансфераза) оценивают при поступлении, а 6 (уменьшение гематокрита, гиповолемия, гипокальциемия, гипоксемия, азот мочевины крови, гипоальбуминемия) в течение 48 ч после поступления. Наличие трёх и более симптомов указывает на вероятность системных осложнений, четырёх и более — высокую смертность. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ АСПЕКТЫ Вопрос об оптимальных диагностических и лечебных подходах до сих пор остаётся спорным. Мы обсудим это по ходу изложения возникающих клинических ситуаций. И снова — неделя за неделей. ВОСПАЛЕНИЕ — 1-Я НЕДЕЛЯ В принципе выбором при тяжёлом ОП в ранней фазе является консервативный подход, причём терапия должна быть поддерживающей. Поскольку именно воспалительные медиаторы вызывают тяжёлые клинические проявления, раньше предпринимались попытки предотвратить или хотя бы снизить этот воспалительный ответ путём ранней панкреатэктомии или перитонеального лаважа. Однако резекция поджелудочной железы в ранней фазе тяжёлого ОП сопровождается огромной летальностью и не предотвращает развития интраабдоминальной инфекции. Выяснилось также, что перитонеальный лаваж (если он начат в первые 1–2 сут) может снизить интенсивность SIRS, но не предотвращает поздних серьёзных осложнений (и летального исхода). Известны попытки «фильтрации» крови с целью отмывания от вредных медиаторов, выделяющихся при ОП, но пока они в стадии экспериментальной разработки. Следовательно, таким больным вы не можете предложить ничего, кроме поддерживающей терапии, преимущественно в БИН. Нужно помнить, что тяжёлый ОП представляет собой обширный внутрибрюшинный «химический ожог» с большим объёмом жидкости, секвестрированной в брюшную полость и забрюшинное пространство. Установление оптимального баланса жидкости и его возмещение направлены на защиту функции почек и обеспечение адекватного венозного возврата к сердцу, который может быть угнетён панкреатогенным депрессивно-миокардиальным фактором. С другой стороны, гипергидратации не должно быть в условиях недостаточности кровообращения. Отёчная поджелудочная железа, наряду с другими отёчными органами, вследствие SIRS могут способствовать выраженной интраабдоминальной гипертензии. Вы, однако, не узнаете об этом без измерения внутрибрюшного давления. Но если течение тяжёлого ОП осложняется АКС, то внутрибрюшное давление должно быть однозначно понижено (глава 28). Мы неоднократно подчёркивали предпочтительность достижения «покоя» поджелудочной железы путём декомпрессии желудка и исключения перорального питания, хотя это и остаётся недоказанным. Желудочная декомпрессия через назогастральный зонд показана только при завороте желудка или стенозе привратника, вызванном отёчной поджелудочной железой. Парентеральное питание ранее считалось классическим путём поддержки алиментарного баланса, но недавно показано, что энтеральное питание через трансдуоденальный зонд вполне эффективно при меньшей частоте локальных и системных осложнений (глава 31). Внутривенное введение антибиотиков следует начинать при любом случае ОП, расцененном как тяжёлый. Целью является профилактика вторичной инфекции некротизированной ткани, т.е. инфицированного панкреонекроза. Имипенем — антибиотик широкого спектра действия, избирательно накапливающийся в паренхиме поджелудочной железы, представляется средством выбора. Некоторые авторы рекомендуют дополнительно вводить противогрибковые средства (флюконазол) для профилактики вторичной грибковой инфекции некротизированной ткани железы. Как уже отмечалось, в этой стадии нет никаких показаний к КТ, если вы уверены в диагнозе. Лапаротомия в ранней стадии ОП должна выполняться только в случаях, когда не может быть исключена ситуация, угрожающая жизни. Другим редким показанием к лапаротомии в этой стадии является, как указывалось выше, декомпрессия при АКС. Эксплоративная лапаротомия при ОП далеко не безвредна, она фактически изменяет естественное течение болезни, увеличивая риск инфекционных осложнений. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в 1-ю неделю может рассматриваться как ранний инвазивный метод лечения, но только при тяжёлом билиарном ОП, особенно при признаках восходящего холангита. Направленная поддерживающая терапия поможет восстановиться большинству пациентов перед тем, как на 2-й неделе они перейдут в следующую стадию патологического процесса.
|
|
#19
12.10.2005, 23:13
|
|||
|
|||
|
М. Шайн Продолжение
НЕКРОЗ — 2-Я НЕДЕЛЯ
Панкреонекроз развивается у 1/5 больных ОП, если сумма баллов по шкале Рэнсона превышает 3, а по шкале АРАСНЕ II — больше 8. Динамическая КТ с контрастным усилением — лучший путь в диагностике панкреонекроза; её выполняют у пациентов, состояние которых не улучшается к концу 1-й недели заболевания. КТ в этой стадии используется для сравнения с последующими изображениями поджелудочной железы, паренхима которой в случае некроза не накапливает контрастный препарат; объём некроза может быть определён при сравнении с хорошо перфузируемой неповреждённой частью железы. Как только панкреонекроз распознан, вам предстоит решить два вопроса: • Является ли панкреонекроз инфицированным? • Показана ли операция, и если да — какая? В начале 2-й недели вероятность инфицирования крайне мала, но постепенно нарастает, достигая пика на 3-й неделе. Поскольку на основании только клинических данных трудно понять, является некроз стерильным или инфицированным, необходимы дополнительные исследования. Пузырьки газа, которые видны на обзорной рентгеноскопии(графии) брюшной полости или КТ у 1/3 пациентов, являются патогномоничным признаком инфицирования. Если пузырьки газа не видны, необходима тонкоигольная аспирация некротической ткани под контролем КТ с целью бактериального посева и окраски по Граму. Бактериальное инфицирование панкреатического или перипанкреатического некроза представляет смертельную опасность, если остаётся нелеченным, и, следовательно, служит абсолютным показанием к операции. Как лечить неинфицированный панкреонекроз? Вопрос неоднозначный. С одной стороны, массивный стерильный панкреонекроз протекает тяжело и даже может привести к смерти или обусловить вторичное инфицирование. С другой стороны, мы знаем, что стерильный некроз может разрешиться самостоятельно. Неясно, однако, могут ли довольно большие некротизированные участки паренхимы (более половины железы) поддаться консервативной терапии? Эта неопределённость обусловливает различные подходы к лечению. Попытки радикальных резекций поджелудочной железы закончились резким увеличением частоты осложнений и летальности. Часто иссекалась и неизменённая паренхима органа (при переоценке хирургами и рентгенологами зоны распространения панкреонекроза). Сторонники другой тактики настаивали на продолжении консервативного лечения до отграничения некротизированной ткани, чтобы облегчить возможную операцию. Мы занимаем промежуточную позицию, оставляя хирургическое вмешательство для случаев несомненного инфицирования или ухудшения состояния пациента на фоне «максимальной поддерживающей терапии» даже при отсутствии документированной лобарной инфекции. «Стабильному» пациенту со стерильным панкреонекрозом периодически проводят КТ и тонкоигольную аспирацию. Операция становится необходимой на 3–4-й неделе, если инфекция не поддаётся антибактериальной терапии, а состояние пациента не улучшается. ИНФЕКЦИЯ ИЛИ РАЗРЕШЕНИЕ, ПСЕВДОКИСТА — 3-Я НЕДЕЛЯ В этой фазе большинство пациентов с инфицированным панкреонекрозом подвергаются операции, а со стерильным некрозом начинают выздоравливать. Разрешение некроза может трансформироваться в псевдокисту, диагностируемую при КТ или УЗИ. При появлении симптомов инфицирования выполняют диагностическую тонкоигольную пункцию. Методом выбора при лечении инфицированной псевдокисты является чрескожное дренирование. ПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ АБСЦЕСС — 4-Я НЕДЕЛЯ И ПОЗЖЕ При панкреонекрозе, леченном консервативно, в некоторых случаях процесс не разрешается, а напротив, в забрюшинном пространстве формируется панкреатический абсцесс. В целом состояние таких больных не столь тяжёлое, как при инфицированном панкреонекрозе. Тем не менее показано дренирование тем или иным путём.
|
|
#20
16.11.2005, 19:51
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#21
02.12.2005, 07:25
|
||||
|
||||
|
Общий подход - оперировать надо только инфицированный панкреонекроз, и делать это должен врач, который имеет опыт операций на поджелудочной железе.
|
|
#22
02.12.2005, 07:56
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
|
|
#23
02.12.2005, 16:29
|
||||
|
||||
|
Варианты:
1. Резекция 2. Открытое дренирование 3. Закрытое дренирование Почитайте любой серьёзный учебник - Гринфилд, Шварц, Сабистон, Камерон.
|
|
#25
02.12.2005, 23:09
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Цитата:
|
|
#26
02.12.2005, 23:27
|
||||
|
||||
|
Случай из жизни: выхожу из отпуска года эдак 3 назад, на первом же дежурстве сразу 3 панкреатита поступают. Будучи еще не в курсе обстановки в отделении, спрашиваю медсестер: "октреотид есть? - нет, гордокс есть? - нет". Молча назначаю всем глюкозу с новокаином и иду спать. Проходит дня три, панкреатиты на поправку идут, все нормально. Заходит какой-то знакомый, просит "шишку" отрезать (атерома или типа того
 . Веду в перевязочную, прошу новокаин. Мне говорят: а новокаина уже неделю нету. Я в ужасе, говорю: а что вы капаете? Глюкозу, говорят...
|
|
#27
02.12.2005, 23:44
|
||||
|
||||
|
Если кого заинтересует, то в последнем ccforum небольшой обзор в тему [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Полный текст доступен после регистрации в free trial.
|
|
#28
03.12.2005, 10:30
|
|||
|
|||
|
Да что там говорить! Та же ситуация. Понедельник прошедшей недели, парный случай (даже разница во времени поступления в 10 минут). Парнишка 18 лет и бабанька 70-ти. Тяжеленные оба. Амилаза зашкаливает, ОПН, парез кишечника и вся прочая радость. На УЗИ (злорадно, КТ не имеем-с...) чёрт те что. У бабули по Рэнсону точно за троечку, да и по APACHE можно вызывать священника. Парень субъективно чуть полегче, но год тому как уже имел аналогичные неприятности. Кстати говоря, у молодого человека процесс стартовал после употребления большого к-ва сала натощак (и сам и родня клянутся, что не имеет вредных привычек. Если не считать сала конечно!
Но здесь и сам грешен...), А вот бабанька приняла 0,5 палёной водовки, приобретённой по случаю. Так вот. К старушке никто не хаживал, пришлось лить "воду". Парня родня обеспечила и контрикалом, и 5-ФТУР-ом, и сандостатином и т.д. и т.п. Так вот результат в обоих случаях одинаков- в понедельник отпущу живыми и почти здоровыми. Я обыкновенный практикующий хирург и никогда не проводил естессно научного анализа. Но начинал в клинике, занимающейся проблемами панкреатита вплотную. И по опыту жизненному скажу лишь следующее: не раз и не два погибали 25-летние с октреатидами и иже с ними, и столь ко же выживали 80-летние с панкреонекрозами и лапаротомиями по этому поводу. Острый панкреатит есть острый панкреатит, И пути Господни в этом контексте ну о-очень неисповедимы!
|
|
#29
03.12.2005, 10:48
|
||||
|
||||
|
Мы тут раньше уже извлекали международные стандарты ведения острого панкреонекроза- октреотидом там и не пахнет....Посмотрю дискуссию с начала- вернулись ли к стандартам.Просто на заре появления октреотида я очень даже с ним бегала, радуясь его возможностям вне эндоккринологии ( это вообще было мое хобби- гормоны и аналоги в неэндокринологической практике, эндокринные проявлегния системных заболеваний). Т.е я октреотиду не чужая...
|
|
#30
05.12.2005, 03:44
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
Линейный вид
