#1
|
|||
|
|||
почему не наступает беременность
Уважаемые доктора, помогите, пожалуйста, разобраться, почему не наступает беременность уже 4 года. Не предохранялись с мужем никогда, кроме прерванного полового акта первые пол-года (в браке с 2007 года).
Спермограмму муж сдавал 3 раза. Вроде бы все в порядке, сперма фертильна. В последней спермограмме (воздержание 6 дней) сперматозоидов 139 млн/мл, объем 4,1 мл; разжижжение 20 мин, вязкость норм, pH, 7,2, слизи нет, категория А - 57,6%, категория В - 14,4%, категория D- 28,1%, жизнеспособность 80%, агглютинация ++, агрегации нет, лейкоциты единичные, эритроцитов нет, липоидные тельца немного; нормальные по Крюгеру 29%, с норм морф. головки 35%, MAR-тест 22%. В предыдущей спермограмме MAR тест был отрицательный. Про меня. Мне 30 лет. Вес 55 кг, рост – 169 см. Цикл регулярный, 28-30 дней. В 2001 г. был мини-аборт на сроке 5 недель. После него лечилась от воспаления придатков, эрозии шейки матки (с помощью криодеструкции). В 2003 г. обнаружены в мазке и вылечены хламидии, клинических симптомов не было, лечилась «заодно» с партнером. В 2010 г. Пролечены кондиломы с помощью радиоволн. Эхогистеросальпингоскопия от 15.02.11 показала свободный ток жидкости по обеим маточным трубам. Посткоитальный тест пока не делали, потому что у меня постоянно плохой мазок с большим числом лейкоцитов из-за хронического уретрита. Гормоны от 12.01.2011, 5 день цикла.: ФСГ 5,27, ЛГ 3,92, тестостерон 1,87, Эстрадиол 29,92, кортизол 524,13. От 30.03.2010. ТТГ 2,27 мкЕд/мл, Т3 своб 1,65 пмоль/л (3,2-7,2), Т4 своб 0,937 нг/дл (0,7-1,71). После мини- аборта у меня была галакторея, продолжалась около 1,5 лет и прошла. Измеряли тогда пролактин (2001 год), он был слегка повышен. Летом 2009 года случайно на первичном осмотре в санатории гинеколог снова обнаружила галакторею. С тех пор выделяется при надавливании несколько мелких, прозрачных капель из левой груди и одно время были голубоватые и прозрачные капли из правой, с аденозом. Осенью 2009 начался поход к другому гинекологу в специализированном частном центре, она назначила пить бромкриптин. Результаты на фоне приема бромкриптина были вот такие. 7.09.2009 60-600 мМЕ/л 490 Есть выделения из обеих грудей нет 30.03.2010 95-784 мМЕ/л 413 Есть выделения из обеих грудей нет 27.05.2010 60-600 мМЕ/л 139,18 Есть выделения из обеих грудей ¼ таб. через день. 1.06.2010 60-600 мМЕ/л 378,21 Есть выделения из обеих грудей ¼ таб. через день. 25.06.2010 60-600 мМЕ/л 715,8 Есть выделения из обеих грудей ¼ таб. через день. 9.07.2010 120-900 мМЕ/л 764,81 Есть выделения из обеих грудей ¼ таб. через день. 23.07.2010 60-600 мМЕ/л 562,24 Есть выделения из обеих грудей 1/2 таб. через день 25.08.2010 60-600 мМЕ/л 525,14 Есть выделения из обеих грудей 1/2 таб. через день 23.09.2010 60-600 мМЕ/л 254,14 Есть выделения из обеих грудей ½ таб. сут., ¼ таб сут. 22.10.2010 60-600 мМЕ/л 308,68 Есть выделения из обеих грудей ½ таб. сут., ¼ таб сут. 19.11.2010 60-600 мМЕ/л 251,1 Есть выделения из обеих грудей ½ таб. сут., ¼ таб сут. 12.01.2011 60-600 мМЕ/л 558,26 Есть выделения из обеих грудей ½ таб. сут., ¼ таб сут. 14.02.2011 3,34-23,59 нг/мл 11,79 Есть выделения из обеих грудей ½ таб. сут., ¼ таб сут. 14.03.2011 60-600 мМЕ/л 682,58 Есть выделения из одной груди ½ таб. сут., ¼ таб сут. Недавно делала МРТ гипофиза, без изменений. Кроме того в 2009 г. делали рентгенограмму черепа. Проблемы есть с сосудами, патологий гипофизарной ямки не видно было. Макропролактин не сдавала. Предложено врачом перейти на Достинекс. С начала мая по1/4 таблетки 2 раза в неделю. Контроль не сдавала еще. 1. Нужно ли и дальше принимать бромкриптин или достинекс, связана ли галакторея с бесплодием? 2. Какие обследования еще необходимы чтобы понять, что мешает мне забеременеть? 3. Нормально ли, что свободные Т3 и Т4 такие низкие и не мешает ли это забеременеть? 4. Может ли хронический уретрит? (+цисталгия) неясной этиологии быть причиной бесплодия и каковы могут быть причины самого хр. уретрита? |
#2
|
|||
|
|||
Галакторея не может быть причиной бесплодия. Думаю, что и клинически значимой гиперпролактинемии у вас нет. Проверить надо состояние труб и наличие других анатомических препятствий для наступления беременности, то есть сделать лапароскопию. А также сделать тест на совместимость - пробу Курцрока-Миллера.
__________________
Аншина Маргарита Бениаминовна, директор клиники ФертиМед, г. Москва. Вице-президент Российской Ассоциации Репродукции Человека, Член совета ESHRE. Запись на консультацию: (495) 504-15-26, (499) 165-70-77 Диагностика и лечение всех видов бесплодия методами ЭКО, ИКСИ и др. Генетическая диагностика и профилактика наследственных заболеваний. Донорские программы. Суррогатное материнство. Банк половых клеток. Ведение пациентов от начала лечения бесплодия до родов. |
#3
|
||||
|
||||
"Эхогистеросальпингоскопия от 15.02.11 показала свободный ток жидкости по обеим маточным трубам."
Исхoдя из сказанного Вами, показаний к проведению лапараскопии не имеется. |
#4
|
|||
|
|||
...Посткоитальный тест пока не делали, потому что у меня постоянно плохой мазок с большим числом лейкоцитов из-за хронического уретрита...
Нет прямой связи между повышенным лейкоцитозом в содержимом канала шейки матки и хроническим уретритом. Судя по анамнезу, у вас достаточно других проявлений хронического воспалительного процесса гениталий. Если, кроме повышения числа лейкоцитов, остальные показатели оценки цервикальной слизи имеют высокие характеристики, проведение ПКТ возможно. У вас нет оснований для беспокойств по поводу "сниженных" показателей в панели щитовидной железы. Вами не приведена информация об ультразвуковом циклическом мониторинге яичников и матки, поэтому нельзя получить представление о степени влияния гиперпролактинемии-галактореи на уровень эстрогенизации в тканях. Хотя вероятность такого негативного влияния в вашем случае мне также представляется очень низкой. Если ультразвуковой мониторинг не выявит анатомических и/или функциональных отклонений в работе яичников, возникнет вопрос о вынесении диагноза бесплодия необъяснимого генеза. В этом случае, врач не имеет права ставить такой диагноз без проведения на завершающем этапе лапароскопии. Если лапароскопия обнаружит очаги эндометриоза, лечение будет рекомендовано сообразно степени его распространенности и поражения тканей. При отсутствии патологии, дальнейшее ведение пациента осуществляют согласно алгоритму лечения бесплодия неясного генеза. Даже наличие проходимых внешне не измененных фаллопиевых труб не является основанием для полной уверенности врача в их функциональной полноценности, которую может подтвердить только маточная беременность. |
#5
|
||||
|
||||
"ОливерС одобрил(а): Я бы добавил "в настоящее время". Надо вначале сделать ПКТ (ин виво)или тест контакта (ин витро)"
Спасибо. Почти согласен. |
#6
|
|||
|
|||
благодарю
Благодарю OliverS за внимание к моей проблеме. и хочу уточнить:
"Нет прямой связи между повышенным лейкоцитозом в содержимом канала шейки матки и хроническим уретритом. Судя по анамнезу, у вас достаточно других проявлений хронического воспалительного процесса гениталий." Каким образом по вашему мнению можно выяснить причину этого воспаления? Попытки лечения антибактериальными препаратами и физиотерапевтическими методами не дали результата. Возбудителей ЗППП типа микоплазм методами ПЦР в цервикальном канале и уретре не находят. "Вами не приведена информация об ультразвуковом циклическом мониторинге яичников и матки". Мониторинги проводились неоднократно. Желтое тело образовывалось всегда. Но до приема бромокриптина овуляция могла произойти на 18-19 день при 29-31 дневном цикле. после начала приема бромокриптина овуляция сдвинулась на 16-17 день, но и весь цикл стал короче 27-30 (чаще 28)дней. Эндометрий вырос с 11 мм (до приема бромокриптина) до 13 мм. Кист не было видно ни разу. признаков эндометриоза нет. Это можно считать косвенными признаками отрицательного влияния "высокого пролактина" на функцию яичников и эндометрия или это просто физиологический эффект препарата? заранее спасибо. |
#7
|
|||
|
|||
Спасибо, Маргарита Бениаминовна
Благодарю от всего сердца за внимание к моему вопросу, Маргарита Бениаминовна!!!
Хочу Вас спросить: "Галакторея не может быть причиной бесплодия. Думаю, что и клинически значимой гиперпролактинемии у вас нет". Стоит ли мне в таком случае отменить прием пролактинснижающих препаратов? Отмечу, что с началом приема бромокриптина стала гораздо меньше и менее продолжительно болеть грудь во второй половине цикла. Есть ли по вашему у меня признаки недостаточности лютеиновой фазы? Я принимала Дюфастон около 5 месяцев. Длина цикла никак не изменилась, других изменений я не заметила также. "Проверить надо состояние труб и наличие других анатомических препятствий для наступления беременности, то есть сделать лапароскопию. А также сделать тест на совместимость - пробу Курцрока-Миллера." По вашему мнению недостаточно эхогистеросальпингоскопии? Можно ли делать пробу Куцрока-Миллера при наличии в среднем 30 лейкоцитов в мазке из ЦК без других патологических признаков? Заранее спасибо. |
|
#8
|
|||
|
|||
об эндокринологии
Уважаемые доктора, подскажите еще, может быть мне нужна отдельная консультация эндокринолога? И если да нельзя ли кого-либо из них пригласить в нашу тему? Это точно нормально иметь такие Т3 и Т4, как у меня, при желании забеременеть?
|
#9
|
|||
|
|||
Цитата:
Цитата:
Что делать сначала? диагностику состояния труб (лапароскопию) или пробу на совместимость? Отрицательная проба на совместимость позволит предположить, что это и есть причина бесплодия и соответственно этому предложить вам ВМИ. А здесь безусловно важно знать состояние труб. Если же сначала оценить состояние труб и они окажутся непроходимы, проба на совместимость не нужна, в любом случае надо делать ЭКО. Кстати, эта последовательность (сначала оценка состояния труб, затем тест на совместимость) не зависит от того, идет речь о лапароскопии или ГСГ, ЭХО-ГСГ и пр. Тест на совместимость имеет значение только при проходимых трубах и прочих благоприятных условиях для наступления беременности (отсутствии спаек, в том числе вызванных эндометриозом). Цитата:
__________________
Аншина Маргарита Бениаминовна, директор клиники ФертиМед, г. Москва. Вице-президент Российской Ассоциации Репродукции Человека, Член совета ESHRE. Запись на консультацию: (495) 504-15-26, (499) 165-70-77 Диагностика и лечение всех видов бесплодия методами ЭКО, ИКСИ и др. Генетическая диагностика и профилактика наследственных заболеваний. Донорские программы. Суррогатное материнство. Банк половых клеток. Ведение пациентов от начала лечения бесплодия до родов. |
#10
|
||||
|
||||
Дошел уставший эндокринолог... При нормальном ТТГ - а он у Вас совершенно нормален - свТ3 и свТ4 вообще не нуждаются в оценке. Вот ситуация с пролактином более интересна. ИМХО, Вам нужно полностью отменять достинекс (бромокриптин) - не вижу показаний для их назначения. Через месяц после отмены проверить пролактин. Если будет повышен - ОБЯЗАТЕЛЬНО сдать на макропролактин. Если у Вас и есть повышение пролактина, но за счет неактивной фракции (макропролактин), то достинекс/бромокриптин на нее практически не действуют, они действуют на пролактин активный. И чрезмерное снижение АКТИВНОГО пролактина на этих препаратах может ПРЕПЯТСТВОВАТЬ зачатию.
|
#11
|
|||
|
|||
причина воспаления?
Огромное спасибо за Вашу консультацию, Маргарита Бениаминовна.
Насколько я поняла, вы считаете, что лапароскопия необходима в любом случае, а мой врач в процессе общения со мной отказалась от этой мысли. Отчасти потому, что нам никак не удается выяснить причину такого мазка. На местное лечение и системное антибиотиком широкого спектра действия мазок или не меняется никак или начинает проявляться молочница, которая у меня потом ни на что не реагирует, лечить бесполезно, перепробовала многое. Затихает сама собой, если не пить новых антибиотиков. И так по кругу. Все это на фоне периодически повторяющегося уретрита. Изредка правда, мазок бывает вполне нормальным, но пока мы планируем какую-то процедуру, в нем снова появляются кокки или только лейкоциты в большом количестве. Лактобацилл много всегда, гарднерелл не находили. Как вы думаете, что можно сделать в такой ситуации? Как выяснить причину или хронического, или так часто рецидивирующего воспалительного процесса? А главное, можно ли это вылечить? |
#12
|
|||
|
|||
грандиозное мерси эндокринологу!!!
FilippovaYulia, большое Вам спасибо, за то, что пришли!!!!! Желаю Вам отдохнуть полноценно!!
Всем, кто пригласил Вас , тоже спасибо!!!! Про ТТГ я читала раньше, спасибо за подтверждение, просто уже не знаю, что и думать. Про необходимость снижать пролактин: тоже не была согласна с своим врачом. Может быть мой пролактин так мало реагирует на лекарства именно потому, что он высокий за счет фракции макропролактина? Наколько я знаю, о механизмах действия пролактина и значимость каждой из его фракций много противоречивых данных. Мне была предложена версия о том, что для других людей такой уровень, как у меня является нормой, а для меня - это уже много. вот потому и снижаю. Это неправильно, по-вашему? |
#13
|
||||
|
||||
Интересно, почему не была предложена версия "для других стран доказательная медицина может являться нормой, а для российских врачей - это уже слишком много"? В современной эндокринологии есть четкие и непротиворечивые алгоритмы практически на любой случай. Есть лакторея - проверь ТТГ и пролактин. Пролактин повышен - проверь макропролактин. Никаких "индивидуальных" норм пролактина не существует. Если пролактин нормальный или повышен за счет макропролактина. то лакторея не имеет гормональных причин, и лечить ее достинексом/бромокриптином - нонсенс. В принципе, алгоритм начинается гораздо раньше. Проверь, есть ли у женщины овуляция - и если есть, то из гормонов незачем определять что-либо, кроме ТТГ.
Кстати, по хроническому воспалительному процессу. Когда Вы в последний раз определяли сахар крови , как (глюкометр или поликлиника) и какая была получена циферка? |
#14
|
|||
|
|||
про сахар хрови
FilippovaYulia, спасибо большое за ваш ответ.
"Когда Вы в последний раз определяли сахар крови, как (глюкометр или поликлиника) и какая была получена циферка?" Циферка в крови из вены была 5,26 ммоль/л 14.02.11. Это может о чем-то говорить? |
#15
|
||||
|
||||
О том, что сахар у Вас нормальный - и увидел эндокринолог, что это хорошо. Так, с эндокринологией, кажется, закончили. Дальше - с гинекологами.
|