Психотропные препараты в практике интерниста

[Aminazinka]

Коллега, прокурор может понимать приказы не так, как мы с Вами. В конечном итоге правомерность этих действий установит суд. Бьюсь об заклад, что услышать правильную трактовку из этой инстанции, будучи обвиняемым, никому не хочется.
Если пациент с бронхитом отказался от рентгенографии, он не лишил Вас ушей и рук - то есть установить диагноз ему Вы все равно можете. А вот установить диагноз депрессии без психиатра? И кстати, подписанный отказ от рентгенографии Вы в карту пациента не забыли вложить? А отказ посетить психиатра?

[Baul]

Сообщение от Dr.

Простите, но такое впечатление, что у Вас в отделении на дежурстве ни разу не было острого психоза, а в вашей больнице - никогда пациенты из окон не падали КАК ТОЛЬКО пациент начал подавать признаки психоза в соматическом отделении - ТУТ же индивидуальный пост, ТУТ же в ответственность дежурного администратора и псих. бригаду. По показаниям - лечебное привязывание. Если этого не сделать - последствия могут быть плохими, проверено на людях Те, кто этим делом пренебрегли, уже получали выговора, были уволены и т.д.

Давайте оставим вопрос "нашего отделения". Мой личный опыт складывается из опыта работы в разных отделениях, поэтому образ собирательный и усредненный, но более ориентирован на неотложную неврологию.
В той ситуации, которую Вы описываете (склонность к суициду и т.п.), конечно же надо трубить во все трубы и вызывать психиатра. Но это ситуации редки.
Несоизмеримо чаще возникают другие спорные:
1. С расстройствами личности непсихотического характера. Например у эпилептиков. Зачастую они создают сложные ситуации, во время которых вызов психиатра может впоследствии порицаться. То же самое и у истероидов и т.д. Короче говоря в массе случаев, когда вопрос "а острый психоз ли это?" стоит перед врачом.
2. Острый инсульт с всевозможными когнитивными расстройствами, которые несколько не укладываются в зону очага (!).
Это пока то, что вспомнил навскидку. Такие пациенты есть в неотложной неврологии в большом проценте постоянно.

Обратите внимание, что речь не идет об необходимости консультации психиатра вообще. Как правило хотя бы на полставки психиатр в таких отделениях консультирует. Речь идет о НЕОТЛОЖНОЙ консультации.

Сообщение от Psychiatr

Уважаемый Baul!
Мне видится благо пациента в получении оным квалифицированной помощи от специалиста, который прошёл специальную подготовку и имеет право оказывать психиатрическую помощь. Как в российских , так и в украинских законах, это чётко прописано. Всё остальное от лукавого...

Извините, но это общие слова, которые в этой теме прозвучали неоднократно. Суть их никто не оспаривает. Речь идет о том, как этого достичь хотя бы в локальных масштабах, чтобы образовалась устойчивая систему преемственности. Какие Ваши предложения?

Сообщение от Gilarov

Уважаемая Ирина Генндаьевна!
При всем своем желании психиатр не может приехать мгновенно. Поэтому, мы его зовем, конечно. Но до прибытия вынуждены справляться своими силами. Что касается СИОЗС, то и при сердечной недостаточности я их назначаю. Конечно, чаще всего, мы их консультируем у психиатра. Можем даже Смулевичу показать (каждую среду). Но... Препараты типа паксила и коаксила созданы вроде бы для врачей общей практики. Они достаточно безопасны, не требуют титрования дозы. В США их назначает именнов рач общей практики. А закон... Завтра издадут закон, что ингибиторы протонной помпы могут назначать только гастроэнтерологи и что? Вы мне советуете при жалобах человека на бессонницу психиатра звать по дежурству из другой клиники? По закону. Дескать, приезжайте и назначьте.

Ну если это действительно необходимо, то психиатр может и должнен скоренько прикатить на всех четырех колесах. В обоснованных (для администрации) ситуациях это не проблема. А ко всему остальному Вами сказанному: "+1".

Сообщение от Aminazinka

Вот когда начинается такой разговор, могу дать рецепт (сама пользовалась - работает):
1. Сказать пациенту, что Вы не можете ему помочь, потому что не имеете на это права. И отказаться это делать за любые посулы.
2. Рекомендовать пациенту поискать специалиста самому.
3. Рекомендовать обратиться с вопросом к Вашему руководству о том, почему нужного специалиста нет в наличии.
Про дефицит психиатров говорят много - ничего не делают. Потому что "толкача" в виде толпы недовольных пациентов нет (а другого у нас не признают). Пока интернисты, нарушая закон, будут тащить пациентов с психопатологией на себе - куча ставок, на которых полагается принять психиатров и психотерапевтов (между прочим, 1 ставка психотерапевта на 200 коек многопрофильного стационара - не знали?), будут оставаться свободными и расходиться в чьи-то карманы.

Я думаю, что советы действительно стоящие. Но вот непременные условия, которые должны быть соблюдены:
1. Это должны делать все, иначе врачи-одиночки окажутся в весьма незавидном положении.
2. Психиатрическая служба должны быть действительно готова к массе нахлынувших пациентов, в том числе с совсем непсихиатрической патологией и меньше выражать недовольство. В этом нет уверенности. Должно быть значительно увеличение числа подготовленных специалистов и производственных мощностей. Пока этого нет, а это значит, что огромная толпа пациентов, направленных от интернистов будет долгие ГОДЫ оставаться без пресловутой квалифицированной помощи.
3. Должна быть массовая пропаганда на разных уровнях из уст именитых психиатров о соблюдении букв закона. Пока это проходит несколько вяловато. Создается впечатление, что психиатры сами боятся потенциальной увеличившейся нагрузки.

[Aminazinka]

Найти повод не делать того, что я описала, можно. Вопрос в том, что мы ищем - повод не делать или способ сделать?
Даже один возмущенный пациент, дошедший до конца в своих претензиях, может многое изменить. Кроме того, не будем забывать о шкурном бонусе доктора - не быть нарушителем закона.

[Dr.]

Сообщение от Baul

Давайте оставим вопрос "нашего отделения". Мой личный опыт складывается из опыта работы в разных отделениях, поэтому образ собирательный и усредненный, но более ориентирован на неотложную неврологию.
В той ситуации, которую Вы описываете (склонность к суициду и т.п.), конечно же надо трубить во все трубы и вызывать психиатра. Но это ситуации редки. Несоизмеримо чаще возникают другие спорные:
1. С расстройствами личности непсихотического характера. Например у эпилептиков. Зачастую они создают сложные ситуации, во время которых вызов психиатра может впоследствии порицаться. То же самое и у истероидов и т.д. Короче говоря в массе случаев, когда вопрос "а острый психоз ли это?" стоит перед врачом.
.

Редки? В нашей больнице - совсем даже не редки, а мы не представляем собой ничего необычного, обычная ГКБ, куда возят по "Скорой". Мне кажется, что различные алкоголики, которые любят оседать и в неврологии, по идее тоже должны периодически выдавать делирии, нет? На спокойных больных (старики с деменцией, тяжелые циррозы) мы тоже не дергаем псих. бригады по ночам.

[Mikhail]

Плюс ко всему нужно повышать квалификацию психиатров. А то отправишь больного к психиатру, объяснишь все, получишь согласие на консультацию. А потом вернется он с назначением доктора - сделать ЭЭГ и УЗДГ и устным объяснением - "у вас сосуды в шее зажаты"...

[Baul]

Сообщение от Aminazinka

Найти повод не делать того, что я описала, можно. Вопрос в том, что мы ищем - повод не делать или способ сделать?
Даже один возмущенный пациент, дошедший до конца в своих претензиях, может многое изменить. Кроме того, не будем забывать о шкурном бонусе доктора - не быть нарушителем закона.

Найти повод не делать или способ сделать - это не вопрос. В том, что Вы описали, нет ничего технически сложного и трудоемкого. Тем более, что большинство интернистов и неврологов в частности совсем не горят желанием заниматься психиатрической патологией и не любят есть чужой хлеб.
Вопрос в другом - как достичь условий, которые позволили бы досконально соблюсти закон? И кто что для этого делает.
Ситуация несколько напоминают другой краеугольный камень неврологии - лечение пациентов с нарушениями опорнодвигательного аппарата без неврологического дефицита (плечелопаточный периартроз и т.д.). По приказу МЗ пациенты должны наблюдаться у ортопеда. А где они эти ортопеды? По сложившейся практики пациентов, не подходящих для операций они ведут спустя рукава из-за перенагрузки. В итоге многие возвращаются к неврологу впоследствии уже с невр. симптоматикой.
Система пока не работает, также и в нашем случае.

Сообщение от Dr.

Редки? В нашей больнице - совсем даже не редки, а мы не представляем собой ничего необычного, обычная ГКБ, куда возят по "Скорой". Мне кажется, что различные алкоголики, которые любят оседать и в неврологии, по идее тоже должны периодически выдавать делирии, нет? На спокойных больных (старики с деменцией, тяжелые циррозы) мы тоже не дергаем псих. бригады по ночам.

Редки - часты - все познается в сравнении. Давайте не будем придираться к словам. К примеру обычное городское отделение неотложной неврологии на 60 коек. Ургетно вызывается психиатр 1 - 4 раза в месяц в среднем. Иногда пару месяцев без вызовов. Это часто или редко? А у Вас как? Я сравнивал частоту встречаемости пресловутых "острых психозов" и другой психиатрической или околопсихиатрической патологии, для которых экстренная консультация сомнительна - что чаще, что реже.

[

[Aminazinka]

Какие такие особенные условия лично Вам нужны, чтобы соблюсти те положения, о которых тут написано? Вы меня извините, конечно, но тут Вы какие-то странные вещи говорите, ей-богу. Как это трудно однако - сделать так, чтобы меня, любимого и у себя единственного, нельзя было обвинить в превышении полномочий! Конечно, высокосидящие дяди и тети - психиатры (кстати, получившие свой гонорар за пару книжек про то, как соматологам назначать антидепрессанты и плевать хотящие на проблемы провинциального невролога) только и ждут, как бы это выступить про улучшение качества и доступности психиатрической помощи. Конечно, если один единственный врач откажется подставляться под статью, его тут же закидают тухлыми помидорами остальные врачи. И конечно, кто-то должен прийти и что-то сделать, чтобы конкретный врач начал читать и соблюдать свою должностную инструкцию (в которой, кстати, всегда и первым пунктом написано "знание законодательства РФ в области здравоохранения").
Наверное, все это происходит потому, что потом в суде кто-то придет и нашего наивного доктора спасет от тюрьмы. Да?

[Baul]

Сообщение от Aminazinka

Какие такие особенные условия лично Вам нужны, чтобы соблюсти те положения, о которых тут написано?

Лично мне несколько проще в настоящий момент, чем основной массе других неврологов. Надо несколько абстрагироваться от возможных страданий пациента и торпедировать его в психиатрические службы и департамент для разбирательст. В глобальных же масштабах те, которые указал в посте № 37.

Сообщение от Aminazinka

Вы меня извините, конечно, но тут Вы какие-то странные вещи говорите, ей-богу. Как это трудно однако - сделать так, чтобы меня, любимого и у себя единственного, нельзя было обвинить в превышении полномочий!

Да что Вы все про эти превышения полномочий. Кроме обвинения в превышении полномочий есть у врача еще другие проблемы. Давайте не будем зацикливаться на одном и том же и говорить более конкретно.

Сообщение от Aminazinka

Конечно, высокосидящие дяди и тети - психиатры (кстати, получившие свой гонорар за пару книжек про то, как соматологам назначать антидепрессанты и плевать хотящие на проблемы провинциального невролога) только и ждут, как бы это выступить про улучшение качества и доступности психиатрической помощи.

Извините, но я не понял Вашего ироничного тона. В печатном виде это выглядит многозначно. Непонятно Ваше отношение к этим дядям и тетям. Считаете адекватная у них в этом направлении работа или нет?

Сообщение от Aminazinka

Конечно, если один единственный врач откажется подставляться под статью, его тут же закидают тухлыми помидорами остальные врачи. И конечно, кто-то должен прийти и что-то сделать, чтобы конкретный врач начал читать и соблюдать свою должностную инструкцию (в которой, кстати, всегда и первым пунктом написано "знание законодательства РФ в области здравоохранения").
Наверное, все это происходит потому, что потом в суде кто-то придет и нашего наивного доктора спасет от тюрьмы. Да?

Давайте тогда так. Буду очень признателен, если предоставите ссылки на всевозможные случаи, когда врача как-то наказали, за что конкретно и т.д.. И сколько таких прецендентов было в РФ вообще. Важность этой просветительской информации трудно переоценить.

[Aminazinka]

Не хотела построчно комментировать, но придется...

Сообщение от Baul

Лично мне несколько проще в настоящий момент, чем основной массе других неврологов. Надо несколько абстрагироваться от возможных страданий пациента и торпедировать его в психиатрические службы и департамент для разбирательст. В глобальных же масштабах те, которые указал в посте № 37.

То есть Вы об этом?

Вопрос в другом - как достичь условий, которые позволили бы досконально соблюсти закон? И кто что для этого делает.

А кто должен для этого что-то делать?

Сообщение от Baul

Ситуация несколько напоминают другой краеугольный камень неврологии - лечение пациентов с нарушениями опорнодвигательного аппарата без неврологического дефицита (плечелопаточный периартроз и т.д.). По приказу МЗ пациенты должны наблюдаться у ортопеда. А где они эти ортопеды? По сложившейся практики пациентов, не подходящих для операций они ведут спустя рукава из-за перенагрузки. В итоге многие возвращаются к неврологу впоследствии уже с невр. симптоматикой. Система пока не работает, также и в нашем случае.

Система не будет работать, пока Вы не станете действовать по правилам. Пока Ваш сосед не станет действовать по правилам. Пока пациенты не поймут, что единственный способ получить медицинскую помощь (в неэкстренной ситуации) - это действовать по правилам. Кто может это сделать, кроме Вас?

Сообщение от Baul

Да что Вы все про эти превышения полномочий. Кроме обвинения в превышении полномочий есть у врача еще другие проблемы. Давайте не будем зацикливаться на одном и том же и говорить более конкретно.

Не поняла. А взяться лечить "не свое", тем самым превысив полномочия - это мало по-Вашему? Чтоб Вы знали (если уж реплики коллег Вас не убедили) психиатрические пациенты периодически кончают с собой. И амбулаторные тоже. Если это случается во время лечения у психиатра - психиатр получит выговор, по голове и прочее. Но останется на работе. А Вы пойдете в тюрьму. Потому что Вы не имели права браться лечить этого пациента и ДОЛЖНЫ были направить его к психиатру. Разницу чувствуете?

Сообщение от Baul

Извините, но я не понял Вашего ироничного тона. В печатном виде это выглядит многозначно. Непонятно Ваше отношение к этим дядям и тетям. Считаете адекватная у них в этом направлении работа или нет?

ОК, не поняли ироничного тона, скажу грубо. Всем этим дядям и тетям психиатрам глубоко плевать на страдания провинциальных терапевтов, неврологов и их пациентов вместе взятых. И совершенно правильно. Потому что у них есть свои заботы, согласно их должностной инструкции.
И проявлять благотворительность в виде заботы об интересах рядовых коллег, которые законов не знают, они не просто не должны, но даже и не обязаны.

Сообщение от Baul

Давайте тогда так. Буду очень признателен, если предоставите ссылки на всевозможные случаи, когда врача как-то наказали, за что конкретно и т.д.. И сколько таких прецендентов было в РФ вообще. Важность этой просветительской информации трудно переоценить.

В России не прецедентное право. Тут рядышком есть тема про то, как пациент требует вернуть деньги за лекарства, купленные во время лечения в стационаре. Думаю, доктору тоже не могло прийти в голову, что это возможно. Правда, доктор и не догадывалась, что это неправильно. Но кого теперь это волнует? Незнание закона не освобождает от ответственности. А в России и его соблюдение не всегда освобождает.

[Dr.]

Сообщение от Baul

Редки - часты - все познается в сравнении. Давайте не будем придираться к словам. К примеру обычное городское отделение неотложной неврологии на 60 коек. Ургетно вызывается психиатр 1 - 4 раза в месяц в среднем. Иногда пару месяцев без вызовов. Это часто или редко? А у Вас как? Я сравнивал частоту встречаемости пресловутых "острых психозов" и другой психиатрической или околопсихиатрической патологии, для которых экстренная консультация сомнительна - что чаще, что реже.

А к чему Вы предлагаете придираться? Только к ним тут и получится придираться. 1-4 раза в месяц - нормально, у нас иногда - через дежурство , иногда - просвет, но в журнале наблюдений запись: "такой-то такой-то, угроза делирия" фигурирует постоянно. А за год - несколько случаев, в том числе и с летальным исходом (самоубийства).

[Baul]

Сообщение от Aminazinka

А кто должен для этого что-то делать?
Система не будет работать, пока Вы не станете действовать по правилам. Пока Ваш сосед не станет действовать по правилам. Пока пациенты не поймут, что единственный способ получить медицинскую помощь (в неэкстренной ситуации) - это действовать по правилам. Кто может это сделать, кроме Вас?

Вот я давно хочу услышать развернуту позицию многих. Вашу в том числе. Пока я слышу от Вас то, что интернисты главные виновники сложившейся ситуации. Они а) нарушают закон, что само по себе плохо, б) возможно лечат пациента не так, как следовало, в) подставляют себя под возможные санкции, г) своей деятельностью не позволяют сдвинуть общее дело с мертвой точки. О роли психиатрической службы, организаторов здравоохранения вы умалчиваете.
Я правильно понял? Так вот предлагаю посмотреть на дело с другой стороны. Ситуаций, когда психиатры где-то сидят без работы, их за это массово сокращаю за это я не знаю, в основном все стонут от перенагрузки и нехватки кадров. Может где-то есть недогруз психиатров - было бы интересно. А вот заторпедированных пациентов видел достаточное количество, и взрывов этих торпед оказывалось недостаточно, чтобы сдвинуть эту ситуацию. Плюс к этому это потенциальные жалобщики. К примеру ситуаций, описанных Михаилом достаточно. Ежели такого отправить на осмотр к другому психиатру, то как минимум неудовольствие обеспечено. Это амбулаторно. Про стационары уже говорили.
На чем основанна уверенность, что одно лишь резкое увеличение назначение консультаций психиатра врачами интернистами и отказ ими от психотропной терапии приведет к искоренению порочной практики?

Сообщение от Aminazinka

Не поняла. А взяться лечить "не свое", тем самым превысив полномочия - это мало по-Вашему? Чтоб Вы знали (если уж реплики коллег Вас не убедили) психиатрические пациенты периодически кончают с собой. И амбулаторные тоже. Если это случается во время лечения у психиатра - психиатр получит выговор, по голове и прочее. Но останется на работе. А Вы пойдете в тюрьму. Потому что Вы не имели права браться лечить этого пациента и ДОЛЖНЫ были направить его к психиатру. Разницу чувствуете?

Здесь не хотелось бы сваливать все в одну кучу. В стационарном случае мы говорили об отсроченности консультации психиатра, а значит он бы определил "свое" или нет.
А в амбулаторном. Понимаете какая штука... есть 99% уверенность, что если пациент не получит лечения по определенной нозологии у специалиста, к которому обратился (кстати не такое уж не "свое"), то он не получит должное лечение ни у кого другого. Или же пациент автоматически перестает считаться "не своим" для интерниста, с того момента, когда ему назначается психотропный препарат? Это принципиальный вопрос.

Сообщение от Aminazinka

ОК, не поняли ироничного тона, скажу грубо. Всем этим дядям и тетям психиатрам глубоко плевать на страдания провинциальных терапевтов, неврологов и их пациентов вместе взятых. И совершенно правильно. Потому что у них есть свои заботы, согласно их должностной инструкции.
И проявлять благотворительность в виде заботы об интересах рядовых коллег, которые законов не знают, они не просто не должны, но даже и не обязаны.

Не знаю. Должностные инструкции врача-психиатра, заведующего психиатрическим отделением, главного психиатра города, республики, зав кафедрой психиатрии не читал. Однако если сравнить с неврологами, то почему-то все высокие умы наперебой рекомендую наблюдение пациентов с ОНМК, экстрапирамидной и др. патологией у невролога. Ежели готовятся материалы для терапевтов и т.д., то не от хорошей жизни. Судьба пациентов все же волнует. Хотя приказов никаких и в помине не было. Так почему же психиатров-организаторов соблюдение приказа интернистами не должно волновать?

Сообщение от Aminazinka

В России не прецедентное право. Тут рядышком есть тема про то, как пациент требует вернуть деньги за лекарства, купленные во время лечения в стационаре. Думаю, доктору тоже не могло прийти в голову, что это возможно. Правда, доктор и не догадывалась, что это неправильно. Но кого теперь это волнует? Незнание закона не освобождает от ответственности. А в России и его соблюдение не всегда освобождает.

Я задавал вопрос с другой целью - для вынесение его на обсуждение неврологической общественностью (пока локальным больничным кругом, хотя возможно потом более широким, на обществе). Допустим что Вы меня убедили. Но только те вопросы, которые задал Вам я, уверен, что зададут мне другие неврологи. Простое пугание уголовным преследование будет неубедительно. Мало знать, что закон есть, надо знать работает ли он. Ведь достаточное количество у нас законов на бумаге. Поэтому примеры, как подкрепление, были бы очень желательны.

[Baul]

Сообщение от Dr.

А к чему Вы предлагаете придираться? Только к ним тут и получится придираться. 1-4 раза в месяц - нормально, у нас иногда - через дежурство , иногда - просвет, но в журнале наблюдений запись: "такой-то такой-то, угроза делирия" фигурирует постоянно. А за год - несколько случаев, в том числе и с летальным исходом (самоубийства).

Предлагаю не придираться вообще. Через дежурство - это сильно. Я знаю что в Москве особая ситуация с вытрезвителями, поэтому вы чересчур переполнены алкоголиками, которые махом становятся вновь выявленными эпилептиками. В регионах с этим проще. Видимо поэтому вызовов меньше.
А, если не секрет, кого Вы вызываете на ургентность при такой частоте - дежурную пс. бригаду СМП, или есть дежурный (хоть на дому) психиатр?

[Aminazinka]

Честно говоря, я несколько устала от словопрений, поэтому уступаю пальму участия в этом диалоге "про то, как нам обустроить психиатрию" тому, кто готов в это ввязаться. Снова построчно комментировать все, что Вы написали, коллега, у меня сейчас сил нет. Обобщенное впечатление - слишком много обобщений, в том числе и по цели. Вот это вот "обсуждение неврологическим сообществом". Поскольку я не неврологическое сообщество, свою роль в этой песне считаю исполненной. Информация дана. Конкретные предложения от меня "что с этим делать" тоже. Sapienti sat.

[Gilarov]

2 Baul:У нас психиатр приезжает из нашей же псих. клиники (на соседней улице). Время прибытия - около часа (пока дозвонился, пока дежурная машина за ним съездила).
Уважаемая Ирина Геннадьевна!
Спорить с Вами я не буду и менять ситуацию - тоже. В моей богадельне, в общем, и менять-то нечего. Просто это я себя умным считаю и препараты эти назначаю. Если полагаю случай сложным - зову психиатра (хоть, как я говорил, Смулевича, хоть кого поменьше). Я не вижу опасности в назначении СИОЗС и снотворных. Конечно, dura lex - sed lex, но в России традиционно суровость законов компенсируется необязательностью их исполнения. Вот Вы, например, деньги за частные консультации или от благодарных пациентов в карман кладете ? А налоги с них платите?

[Aminazinka]

Михаил Юрьевич, я больше не консультирую, если Вы помните. А с частных консультаций я налоги заплатила, между прочим. НДФЛ 13%.